مورنینگ داخلی-ریه

🔺️ID:
بیمارخانم ۳۱ ساله، متاهل، دارای فرزند، منبع شرحال خود بیمار و قابل اعتماد
🔺️CC:
تنگی نفس

 

🔺️PI:
بیمار خانم ۳۱ ساله مورد تالاسمی، G6PD deficiency و new case لنفوم از یک ماه قبل ، که باشکایت تشدید تنگی نفس مراجعه کرده است. علائم اولیه بیمار از ۶ ماه قبل به صورت سرفه های خشک، تنگی نفس و chest pain بوده است. بعد w/u های انجام شده جهت بیمار تشخیص لنفوم گذاشته شد. بیمار از حدود یک هفته قبل چار تشدید تنگی نفس و لرز میشود. ابتدا تنگی نفس فقط در هنگام فعالیت بوده اما شب قبل از مراجعه در هنگام استراحت نیز تنگی نفس داشتند در حال حاضر تنگی نفس بیمار در حد FC III میباشد. بیمار همچنین تهوع، خلط و سرفه دارد و از شب قبل دچار تب نیز شده است.
کاهش وزن_
🔺️PMH:
بیمار سابقه لنفوم داشتند که سیرش به این صورت بود که از ۶ ماه قبل دچار تنگی نفس، سرفه و chest pain میشود با مراجعه به پزشک ابتدا تشخیص فقر اهن گذاشته میشود که ۴ ویال فرینجکت تزریق میشود( به فاصله یک ماه) که اخرین نوبت تزریق تیرماه بوده است. به دلیل عدم بهبودی جهت بیمار w/u های بیشتری انجام میشود که در ذیل این ورک اپ ct قفسه سینه انجام میشود که متوجه توده ای در مدیاستن میشوند ریپورت CT: مس های متعدد دایره ای شکل دارای انهنسمنت هتروژن به سایز ۱۳. در ۶۰ میلی متر در مدیاستن فوقانی و قدامی با گسترش به میانی در مجاورت پارا ائورت رویت شد ساختارهای مشابه در پاراتراکئال راست و ساب کارینا با سایز ۲۶ در ۶ میلی متر داشتند پلورال افیوژن خلفی در همیتوراکس چپ رویت شد
برای بیمار core needle bx انجام میدهند که تشخیص لنفوم میگذارند.
✔️تالاسمی مینور
✔️G6PD deficiency

🔺️DH:
1.Tab ferrofort bd
2.Folic acid 5 daily
3.Vit D (یک عدد در هفته)
4. Cap ferrodin daily

🔺️FH:
_

🔺️AH:
حساسیت به باقلا
🔺️SH:
_
🔺️ROS:
عمومی: کاهش وزن _ / ضعف و بی‌حالی + / تب و لرز+ / تعریق شبانه +
پوست ، سر و گردن، چشم و گوش نرمال بودند.
دهانو گلو : خشکی+/ گلو درد_
بینی: آبریزش_ / اپیستاکی_
دستگاه تنفس: سرفه + علائم URI / تنگی نفس+ /خلط+سبزرنگ/خس خس_
قفسه سینه: درد قفسه سینه +(به خصوص در محل بایوپسی در سمت چپ) / ارتوپنه_ / PND
تپش قلب_
دستگاه گوارش و دستگاه ادراری نرمال بودند.
خون: سابقه تزریق pack cell _/سابقه کم خونی+
اندوکراین: تعریق شبانه+
🔺️GA:
بیمار خانم جوانی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. و صحبت بریده بریده دارند
Ill+/ toxic +

🔺️VS:
BP ۱۳۰/۷۰
PR ۸۸
RR ۲۷
T ۳۷.۹ digital
O2 sat 99%with o2 / without o2 80%
BMI 26.3

🔺️PH/E:
چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale + / اسکلرا ایکتریک –
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _/سیانوز لب ها_/اگزودا در گردن_/
گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته -/
Pamberton sign _/
قفسه سینه: دفورمیتی – / سیمتریک + / اسکار / سمع ریه clear+/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد/Chest expansion نرمال
در دق قسمت تحتانی ریه ماتیته
LAP left Supraclavicular +

شکم: نرم + /fatty+/ دیستنشن‌ – / تندرس_ / گاردینگ – / ریباند – / ارگانومگالی -/حرکلت شکمی متناوب_
اندام: ادم‌ اندام_ / سیانوز – / کلابینگ –
معاینات نورولوژیک نرمال بود

🔺️PL:
بیمارخانم ۳۱ ساله مورد تازه شناخته شده لنفوم از ۱۰ روز قبل که با شکایت تشدید تنگی نفس از یک هفته قبل که سیر پیشرونده داشته و شب قبل از مراجعه در حد فانکشن کلاس ۴ بوده است. تب و لرز و حالت تهوع و سرفه و خلط را ذکر میکردند
ضعف و خستگی، خشکی دهان، سابقه انمی و .G6PD def و صحبت بریده بریده داشتند. در معاینات ملتحمه pale, و لنفادنوپاتی سوپراکلویکولار چپ داشتند و دق قسمت تحتانی ریه چپ ماتیته بود

 

✅DDX

 

باتوجه به اینکه بیمار با تنگی نفس امده برای بیمار اپروچی بر اساس تنگی نفس در نظر گرفته شد.
به طور کلی علت دیس پنه به ۴ دسته ریوی، قلبی، قلبی_ریوی و سایر موارد تقسیم میشود.
1️⃣علل ریوی:
✔️ بیماری راه هوایی مثل اسم و COPD, برونشکتازی ، ولی بیمار شرح حال این بیماری را نمیداد.
✔️بیماری های پارانشیمال ریه مثل نومونی(تب+ و سرفه+)
✔️بیماری های درگیر کنندهchest wall مثل کایفوز و اسکولیوز که شرح حالی نمیداده
2️⃣علل قلبی: باتوجه به لنفوم ، پریکاردیال افیوژن در زمینه لنفوم میتواند مطرح باشد و همچنین اثر فشاری توده مدیاستینال
3️⃣علل قلبی_ریوی: چیزی که به صورت اورژانسی تر مطرح میشود امبولی در زمینه کنسر بیمار است که طبق ولز اسکور نمره کمی میگرفت و به بالین بیمار هم نمیخورد(دیس پنه ناگهانی نداشته است)
4️⃣سایر: انمی و علل سایکولوژی

 

✅اقدامات:

ABC
O2 Therapy
Full cardiac monitoring
Laboratory
Troponin to R/O ischemic cardiac disease
ECG
due to patient fever >>, sepsis w/u
(ESR, CRP, U/A, U/C, Blood culture)
HRCT
جواب:
WBC:3500 PT:12 ESR:20
RBC:5.03 PTT:25 CRP:
Hb:9.6 INR:1 Na:135
Hc: K:3.8
MCV:69.8 BUN:8 Ca:7.7
MCH: Cr:0.8 P:3.5
MCHC:
PLT:301000 ALT:51 AST:61 ALP:254
Trop:_

 

اتندینگ محترم:

در ازمایشات بیمار لزومی ندارد از اول CT Scan بگیرید ، چون یکی از تشخیص ها پریکاردیال افیوژن بوده است ابتدا ECG و ABG را بررسی کنید‌. در ECG دنبال چه چیزی باید بگردید؟
✔️کاهش ولتاژ : مطرح کننده پریکاردیال افیوژن ، و یا به سمت تامپوناد میرود که دیگر کارتان به سمت CT Scan نمیکشد . پس ورک اپ باید هم در دسترس و هم نجات دهنده و اولویت بندی شده باشد

✅در ECG چه دیدید؟ کاهش ولتاژ نداشت و نرمال بود.
✔️بعد از اکسیژن تراپی VBG گرفتیم که ریزالت ان به شرح زیر است:
PH: 7.36
PCO2: 45
HCO3: 25.4
Lactate:0.8

در بیماری که شک به پلورال افیوژن و اختلال مدیاستن دارید دیگر HRCT درخواست نمیکنید ، یک conventional درخواست کنید . چون پارانشیمال رو نمیخواهید بررسی کنید.
رزیدنت محترم: چون بیماردیس پنه و تب و لرز داشت ، برای رد کوید ۱۹ ، HRCT درخواست کردیم‌
.
🔸️آنچه در CT دیده شد:
مدیاستن واید است. احتمال لنفادنوپاتی داریم.
دیافراگم سمت چپ بالازده است:
اتند: این eventration است که خیلی مواقع علتی پیدا نمیکنید. از بیماری های تومورال تا MS و دیابت و واسکولیت میتوانند این نما را ایجاد کند که اگرتنهاباشد و علامت دیگه ای نداشت، اهمیتی ندارد.
در نمای پارانشیم:
ضایعات Ground glass و consalidation به صورت multilobar دیده شد.

2️⃣اتند محترم: تشخیص افتراقی هایتان را مطرح کنید؟
🔸️رزیدنت محترم:
ابتدا باتوجه به اینکه علل قلبی هم با CT و هم با اکو، رد کردیم.
باتوجه به ct اسکن بیمارکه GGO داشت و همچنین افزایش لنفوسیت، ابتدا کوید مطرح شد.

✔️علل دیگر نومونیا باکتریال است که باتوجه به اینکه کموترامی هنوز شروع نشده نومونی های باکتریال فرصت طلب که همچین نمایی بدهد کمتر مطرح است.
2️⃣ایا به فکر SVC سندروم بودید؟
چون در معاینه اولیه JVP برجسته نبود خیر
✅ممکنه مراحل اولیه این سندروم باشد، باتوجه به لنفادنوپاتی که دارد، ممکن است اثر فشار روی SVC داشته باشد و اکنون مراحل اولیه این سندروم باشد.

3️⃣پلن شما چه بوده؟
فعلا با توجه به شک به کوید CT Scan با کنتراست IV گرفتیم.
برای بیمار انتی بیوتیک تراپی امپریکال شروع کردیم
برای بیمار درمان کوید شروع کردیم.
(کورتون+رمدسیویر)

Start O2 therapy : after>> o2 sat: ۹۲%

حتما برای بیمار ICU reserve هم انجام دهید.

(چون هم بیماری زمینه ای دارد و هم پارنشیمال درگیری دارد وهم ممکنه به سمت svc سندروم برود)
✅اینکه این درگیری ریوی در اثر لنفومی که بیماردارد باشد کمتر مطرح است چون ، هرچندکه لنفوم به تنهایی هم میتواند درگیری پارانشیمال دهد اما اینکه ظرف دوماه هر دو طرف را درگیر کند و انقدر سریع پیشرفت کرده به نفع آن نیست.

4️⃣پاتولوژی لنفوم چه بوده؟

بافت ناکافی داشته است اما به احتمال زیاد هوچکین لینفوما بوده است.

✅در دادن آنتی بیوتیک خیلی دقت کنید.
بنابراین به شرح حال و ازمایش ها توجه کنید تا وایرال و باکتریال بودن ان را تمییز دهید . پره کلسیتونین هم میتواند خیلی کمک کننده باشد.

✅پره کلسیتونین را به موقع بخواهید( ظرف یکی دوساعت باید جواب دهد) . در ابسه و اسپرژیلوس معمولا منفی میشود . اگر پره کلسیتونین بالا بود و بعد از۴۸ تا ۷۲ ساعت دوباره چک کردید تا ۸۰ درصد اگر پایین بیاید حتی اجازه قطع انتی بیوتیک رو دارید.

✅یک CT با کنتراست بگیرید تا ببینید S‌VC تحت فشار است یاخیر.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

Next Post

ضعف و بی حالی- DKA

چهارشنبه 4 اسفند 1400
🔺️CC:   ضعف و بی حالی   🔺️PI: بیمار پسر ۱۷ ساله ای است که با شکایت ضعف و بی حالی مراجعه کرده است. از حدود ۵ روز پیش دچار تهوع و استفراغ بعد هر نوبت غذا خوردن شده همچنین طی این مدت دچار پرنوشی و پرادراری نیز بوده است. […]