اسهال خونی

🔺️CC:

اسهال خونی

 

PI:
بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD که با شکایت اسهال که از یک ماه قبل شروع شده مراجعه کرده است. بیمار طی هفته گذشته روزانه ۶_۷نوبت اسهال با کاهش حجم داشته که خونی بوده و همچنین در این مدت درد ناحیه هایپوگاستر داشته که پوزیشنال نبوده به جایی انتشار نداشته و کولیکی بوده و هر نوبت حدود ۳۰ دقیقه تا یکساعت طول میکشیده که با دفیکیشن بهتر و با غذا خوردن ارتباطی نداشته است. همچنین بیمار ذکر میکند از یک ماه قبل متوجه ترشح خونی و چرکی از فیستولی در بالای مقعد میشود .
بیمار طی هفته قبل مراجعه تهوع داشته است اما استفراغ نداشته ، کاهش اشتها داشته، کاهش وزن اخیر نداشته، تنگی نفس و ابریزش بینی نداشته اما سرفه خشک گهگاهی را ذکر میکند

🔺️PMH
IBD( با تشخیص کرون) از ۵ سال قبل
HTN_
IHD_
Thyroid:hyper thyroidism 2 y ago
HLP_
Previous surgery:+: دیسکوپاتی گردن سال ۹۸
DM_
DH:
تزریق سینوفارم
Tab azaram 50 daily
Tab mesalasin 500 daily
Tab sulfasalasin 50 TDS
Tab metronidazole 250 tds
Tab tavanex 500 daily
Tab Ca_D daily
Tab folic acid daily
Tab levothyroxin 100 daily
Tab venlafaxin 37.5 daily

🔺️FH:
_

🔺️AH:
_
🔺️SH:
_
🔺️ROS: نکات مثبت
🔸️عمومی: کاهش وزن _ / ضعف و بی‌حالی +/ بی اشتهایی + / تب و لرز+/ تعریق شبانه +

🔸️دستگاه تنفس: سرفه خشک گهگاهی+
🔸️دستگاه گوارش: بی‌اشتهایی +/ دیسفاژی _ / _N/V +/ هماتمز _/ اسهال خونی+ / ملنا _/ درد شکم +
🔸️دستگاه ادراری_تناسلی :
ترشح چرکی و خونی از فیستول بالای مقعد+

🔸️اعصاب و روان: سابقه مشکلات+

🔺️GA:
بیمار اقای میانسالی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.
Ill_/ toxic _

🔺️VS:
BP :۱۳۰/۸۰
PR:۷۸
RR:۱۸
T:۳۶.۸
O2 sat :۹۷٪
Tilt_

🔺️PH/E:
🔸️پوست: بثورات پوستی از قبیل پایودرماگانگرونوزوم _/اریتم ندوزوم_
🔸️چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale + / اسکلرا ایکتریک –
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _/سیانوز لب ها_/اگزودا در گردن_/خونریزی لثه_/پتشی دهان_/
🔸️گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته -/لنفادنوپاتی سرویکال_
🔸️قفسه سینه: دفورمیتی – / سیمتریک + / اسکار_ / سمع ریه clear+/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد/Chest expansion نرمال
🔸️شکم: نرم + /fatty_/ دیستنشن‌ – / تندرس_ / گاردینگ – / ریباند – / ارگانومگالی -/حرکات شکمی متناوب_
معاینه فیستول: در ساعت ۱۲ انال
TR:خالی
🔸️اندام: ادم‌ اندام_ / سیانوز – / کلابینگ –
معاینات نورولوژیک در حد معاینه نرمال بود .DTR قرینه دو طرفه
معاینه مفاصل محوری و محیطی نرمال بدون تورم، قرمزی و تندرنس و کاهش رنج حرکتی
فورس عضلانی فوقانی و تحتانی ۵/۵

🔺️PL:
بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD از ۵ سال قبل که با شکایت اسهال خونی ، ترشح خونی و چرکی از فیستول بالای مقعد، تهوع و کاهش اشتها، چند نوبت تب و لرز و درد ناحیه هیپرگاستریک از یک هفته قبل مراجعه کرده است. در معاینه فیستول در محل ساعت ۱۲ بوده است. یک cbc از روز قبل مراجعه به همراه داشتند
WBC:10400
LYM:25
Neu:24%
Band: 45%
Hb:12.5
Hct: 38.3
Mcv: 84.2
Plt: 237000
IgG&IgM upper than normal (about COVID19)

کولونوسکوپی اولین مربوط به سال ۹۷ و اخرین مربوط به ماه ۱۰ سال ۹۸ بوده است.
Colonoscopy
🔸️97 report
Rectum: some polypoid lesions and small ulcer with normal mucosa and vascular marking
Sigmoid: some polypoid lesion
Ascending and transverse colon were normal and terminal ileum was spare
در رکتوم و سیگوئید فقط ضایعات پولیپوئید و small ulcer ها دیده شد. البتهvascular pattern نرمال دارد که بیشتر به سمت کرون میبرد چون در UC انتظار داریم Vascular marking از بین برود.
در کولون نزولی هم همین گزارش شد.

🔸️98 report:
Rectum : multiple large polyps with abnormal shape

Sigmoid: multiple small polyps and multiple linear ulceration

 

✔️نکات و سوالات اتندینگ محترم✔️

1️⃣ درگیری رکتوم، زیاد به نفع کرون نیست. چون در کرون معمولا رکتوم دست نخورده است، مگر اینکه پان کولیت باشد.
2️⃣ترمینال ایلئوم درگیر بوده؟ خیر نرمال بود.
3️⃣از نظر درگیری ترمینال ایلئوم، بین کرون و کولیت اولسراتیو تفاوت چیست؟
در کرون بیشتر ترمینال ایلئوم درگیر میشود حتی در کرون ممکن است فقط ترمینال ایلئوم درگیر باشد. اما خب در uc هم ممکن است درگیر شود که در زمان پان کولیت و التهاب به صورت عقب گرد ترمینال ایلئوم را درگیر کند.

3️⃣تشخیص کرون کی برای بیمار مطرح شده بود؟
بیمار با انسداد و عدم defecation و عدم gas passing در اینجا بستری شدند که طی w/u های انجام شده تشخیص کرون نهاده شد.

4️⃣ایا یافته اختصاصی در پاتولوژی بوده؟
Skip lesion _
Terminal ileum involvement _
در پاتولوژی skip lesion و creeping fat نداشته است.
بیمار سال ۹۸، که با شواهد انسداد بستری شد برای بیمار رادیوگرافی رادیوگرافی ترانزیت انجام شد که string sign هم دیده شد.
✅اتند محترم :این مهم است که در کولونوسکوپی ، تا کجا درگیری وجود دارد، اگر پان کولیت باشد بین کولیت اولسراتیو و کرون به سختی میشود تمایز قائل شد در این زمان برای افتراق این دو ،باید روده باریک را بررسی کنید مثلا ترانزیت بگیرید یا MR enterography انجام بدهید. اگر روده باریک درگیر بود تشخیص کرون است اگر درگیر نبود تشخیص UC است ولی خب این، لازمه اش این است که بیمار پان کولیت داشته باشد. اما در این کیس شما از کولون صعودی و عرضی اطلاع ندارید.
3️⃣فیستول در ساعت ۱۲ است، ایا این سینوس پایلونیدال نبوده است؟ .بیمار تب داشته؟
بیمار ذکر میکند تب داشته در خانه(اندازه گیری نکرده)، اما در بدو مراجعه تب دار نبوده( ۳۶.۸) است.
اگر شک داشتید MRI لگن میشود انجام داد که افتراق بین فیستول و سینوس پایلونیدال را مشخص میکند.
✅درمورد دارو ها، بیمار مزالازین و سولفاسالازین مصرف میکند حالا جدا از اینکه معمولا این دو باهم مصرف نمیشود مگر شرایط خاصی ، و اگر بیمار کرون باشد این دو دارو جایگاهی در درمان ندارند. و این هم به نفع کولیت اولسراتیو است.

ریپورت MR enterography;
✔️Small intestine normal
✔️Focal dilation followed by stenosis and mural thickening in sigmoid
✅اتند محترم :طبق بیشتر شواهد ( درگیری رکتوم، عدم اثبات شواهد پاتولوژیک اختصاصی کرون، عدم درگیری ترمینال ایلئوم و. ..) بیماری به نفع کولیت اولسروز است.

 

اپروچ:

بعد از شرح حال و معاینات
1.IV line fixed
2. Check CBC, diff, Bun, cr, Na, K, trop, AST, ALT, ALP, billirubin T/D, ESR, CRP, PT, PTT, INR, U/A, U/C, S/E, S/C
(از نظر بررسی کلستریدیوم دیفیسیلA,B در سه نوبت)
TSH, T4
3.ECG stat
4.CXR(PA)
5.گرافی ایستاده و خوابیده شکم جهت برسی مگاکولون
6. Serum N/S 500 cc IV stat
7. Serum D/S 2.5 Litr
8.Amp pantoprazol 40 mg IV stat/daily
باتوجه بخ اینکه تشخیص اول flare IBD بوده است جهت بیمار کورتیکواستروئید گذاشتیم
9. Hydrocortison 200 mg stat and 100 mg /IV/Tds
10. Mesalazine 500 mg×2/IV/TDS
11.reserve Colonoscopy for CMV evaluation
13. PCR》》R/O covid 19
14. Check Hb, Hc BD
15. مشاوره جراحی برای فیستول

✅ درواقع شما همه این کار ها را انجام میدهید تا بیماری شعله ور نشود
دو علت شعله ور شدن بیماری:
۱.بیمار دارو هایش را مرتب مصرف نکرده
۲.یک عفونت سوار شده باشد به دلیل immunocompromize بودن بیمار.
4️⃣آیا انتی بیوتیک هم میدهیم؟
اگر شک به فیستول با درناژ چرکی و علائم سیستمیک مانند تب و لرز داشته باشند انتی بیوتیک میدهیم که در این بیمار انتی بیوتیک مترونیدازول یا سیپروفلوکساسین میدهیم.
اگر فیستول داشته باشد: مترونیدازول ۵۰۰ bid به مدت ۴ هفته میدهیم و اگر پاسخ به درمان داده باشد میتوان آن را taper کرد به صورت، مترونیدازول ۲۵۰ tds طی ۴ هفته دیگر و سپس قطع کرد.
14. Metronidazole 500 mg IV TDS
15. Ciprofluxacin 500 mg IV BD

✅یکی از اندیکاسیون های انتی بیوتیک در بیماران IBD همین التهاب اطراف مقعدی و فیستول و آبسه است. موارد دیگر چیست؟
✔️موارد دیگر,pouchitis و توکسیک مگاکولون از دیگر اندیکاسیون های تجویز AB است.
5️⃣الان فکر میکنید در چه مرحله ای است؟

به نظر میرسد severe باشد ، باتوجه به اینکه :
۱. دفع مدفوع بیش از ۶ بار در روز داشته
۲.دفع مدفوع خونی به کرات داشته است
۳.بیمار تب داشت البته در زمان ورود تب دار نبود
۴. ESR: 50 داشت
(ESR>30)
5.هموگلوبین بیمار در یک نوبت به کمتر ار ۱۰ رسید
✅اگر مدفوع خونی خیلی ادامه دار شود و مجبور شوید خیلی به بیمار pack cell بزنید چه کار میکنید؟
در کرون زیاد توصیه به جراحی نمیشود به دلیل بازگشت.

اگر بیش از ۶ تا۸ واحد در ۲۴ ساعت نیاز به p/c داشته باشد .در UC توصیه به جراحی کولکتومی میشود.

تحت نظارت دکتر پدرام بیگوند

https://t.me/bums_case_report/164

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

Next Post

خانم 52 ساله با شکایت درد فک تحتانی

چهارشنبه 4 اسفند 1400
بیمار خانم ۵۰ ساله مورد دیابت تایپ دو، که با شکایت درد فک تحتانی مراجعه کرده است. بیمار دوماه پیش به دلیل کوید ۱۹ در بیمارستان بستری میشود که طی این مدت دچار درد استخوان های ماگزیلا ، اکسیپیتال، پریتال، گردن و پشت میشود. بیمار تحت w/u هایی قرار گرفتند(MRV, […]