مورنینگ داخلی _روماتولوژی

#morning_report
#داخلی
#روماتو
📌ID:
آقای ۵۷ساله/ متاهل/ کارمند
منبع شرح حال: بیمار و همسرش
📌CC:
درد و تورم مچ دست چپ
📌PI:
بیمار آقای ۵۷ساله مورد شناخته شده بیماری روماتیسمی، دیابت و HTN که با درد و تورم مچ به پایین دست چپ که از ۲،۳ روز پیش شروع شده به این مرکز مراجعه کرده که تورم ابتدا در مچ دست بوده و به تدریج پیشرفت کرده و تورم بیمار به گونه ای بوده که قادر به مشت کردن دست نبوده است.
سابقه تورم دست چپ را در حدود ۱۵ روز پیش می دهد که در آن زمان به دلیل زخم پای دیابتی در سرویس عفونی بستری بوده است.قبل از تورم دست چپ تورم شدیدتری در ناحیه شانه چپ داشته که تحت درمان قرار می گیرد و با بهبود نسبی مرخص می شود.
بیمار شرح حالی از تب و لرز نمی دهد. تعریق شبانه را ذکر نمی کند. کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها را بیان می کند.
📌PMH:
-دیابت از ۱۰ سال پیش -HTN
-سابقه آنژیوگرافی
-سابقه بیماری روماتیسمی از ۲ سال پیش
-سابقه جراحی چشم راست به دلیل رتینوپاتی دیابتی( چشم راست در حال حاضر بینایی ندارد)
-سابقه بستری در سیستم نفرولوژی به دلیل پروتئینوری و کراتینین بالا
-سابقه بستری در سرویس عفونی به دلیل زخم پای دیابتی
-سابقه تصادف و Fx ساق پای چپ
📌DH:
-Tab MTX 2/5 جمعه ها ۳ عدد
-Tab Alendronate 70 چهارشنبه ها یک عدد
(زمانی که در سرویس عفونی بستری بودن این دو دارو به دلیل احتمال آسیب کلیوی قطع شدند.
داروها ۳ هفته قطع شده و بیمار مصرف نکرده تا این که جمعه گذشته بیمار خودش MTX را شروع به مصرف کرده است)
-Cap ciprofluxacin 500 BD
که با Rifampin 500 جایگزین شده
-Tab levofluxacin 500 1/2 daily
-Tab valsartan 80 BD
-Ins Lantus
(۱۴واحد صبح و ۱۸ واحد شب)
-Tab clopidogrel 15mg daily
-Tab sulfasalazine 500 BD
📌AH:
حساسیت به کلیندامایسین که بعد مصرف دچار تهوع و راش پوستی می شود.
📌FH:
سابقه ی بیماری روماتیسمی(-)
سابقه دیابت(+) خواهر بیمار
📌SH:
سیگار(-) ، اپیوم(-)
📌ROS:
کاهش وزن اخیر(+)
چشم سمت راست بینایی ندارد.
خشکی دهان+
📌GA:
بیمار آقای ۵۷ساله ای که روی تخت دراز کشیده است، هوشیار است و به سوالات پاسخ می دهد.
ill(+) , toxic(-)
📌V/S:
BP: 140/80 RR:20
PR: 91 T: 38/9
📌PE:
📍پوست: رنگ پریدگی(-)، سیانوز(-) ، قرمزی (+) در ناحیه مچ سمت چپ ، گرمی (+) ، تورم(+)

📍سر و گردن : سفتی گردن(-) ، jvp برجسته(-) ، لنفادنوپاتی(-)
📍چشم: ملتحمه pale(-) ، اسکلرا ایکتریک(-)
📍دهان: خون ریزی لثه(-) ، ضایعات مخاطی(-)، سیانوز لب ها(-)
📍قفسه سینه: سیمتریک(+)، دفورمیتی(-)، اسکار(-)، رترکشن(-)
📍قلب: s1و s2 بدون سوفل سمع شد.
📍شکم: دیستنشن(-) ، اسکار(-)، نرم(+)، تندرنس(-)، ریباند(-)، گاردینگ(-)، ارگانومگالی(-)
📍اندام: زخم نکروتیک ۱×۳ سانتی متر در پاشنه پای راست که همراه با ترشح اندک بوده
کلابینگ انگشتان(-)
عروق انتهایی پر و قرینه لمس شدند.
📍معاینه سیستم عضلانی:
فورس عضلات اندام فوقانی راست و چپ ۴/۵
فورس عضلات اندام تحتانی راست و چپ ۵/۵
📍مفاصل:
-مفاصل TMJ هر ۲طرف نرمال -درمفاصل گردن تندرنس مهره وجود نداشت، حرکاتش نرمال بود
-در لومبار هم تندرنس و ROM نرمال بود.
-تست SLR نرمال بود.
🔺️معاینه مفاصل اندام ها 🔺️
◽🔹️راست
✔اندام فوقانی راست
(شانه، آرنج، مچ و مفاصل دست) : تندرنس، گرمی ، اریتم نداشت ،حرکاتش نرمال بود.
✔مفاصل اندام تحتانی راست نیز نرمال بود
◽🔹️چپ
✔اندام فوقانی چپ
شانه و آرنج نرمال بود، مچ دست دچار تورم،گرمی، اریتم و تندرنس بود.
-Sqeeze test (+)
-MCP:
دچار گرمی ، اریتم و تورم و تندرنس
مفاصل DIPوPIP گرمی و تورم و اریتم داشتند ولی تندرنس نداشتند.
✔اندام تحتانی چپ هم نرمال بود.

📌Lab data:
WBC:7500 neut:77%
hem: 12/1 plt:189000
BUN:30 cr: 1/5
Na:125 k:3/8
ESR: 105 CRP: 48
PT:12 , PTT: 26 , INR: 1
Rapid test(-)
Uric acid:6/6
Bilirubin total:1
Bilirubin direct: 0/4
AST: 32 ALT:69
ALP: 285 LDH: 356

✅Ddx:
1️⃣عفونت ها( سلولیت، آرتریت سپتیک)
2️⃣-flare RA
3️⃣کریستالوپاتی ها مثل نقرس و سودو نقرس
4️⃣تروما، گزش ها، گازگرفتگی ها
( بیمار سابقه ای از این موارد را ذکر نمی کرد)
5️⃣-IV drug abuser( injection های متناوب)
✅نکات ✅
1️⃣احتمال همراهی RA و نقرس بسیار کم و در حد Case report است.
2️⃣ تشخیص اصلی چیست؟
عفونت
3️⃣چرا کیس به flare RA نمی خورد؟
تورم دست بیمار شدیدتر و گسترش یابنده تر از RA است.
4️⃣آیا این که MTx را به دلیل عفونت قطع کردند در کم یا زیاد شدن عفونت اثری دارد؟
خیر تاثیر خاصی ندارد.

⭕داروی MTX به ندرت می تواند ریسک عفونت های فرصت طلب و تهدید کننده حیات را افزایش دهد که ممکن است به علت مهار ایمنی باشد.

⭕بروز عفونت در هر زمانی از مصرف دارو ممکن است اما اغلب در ۲ سال ابتدای مصرف بروز می یابد.

⭕عواملی مانند مدت مصرف و مصرف همزمان برخی داروها(DMARD ها، دوز بالای کورتیکوستروئید، NSAID, سیپروفلوکساسین، پنی سیلین ها، کوتریموکسازول، فنی توئین و PPIها) ریسک عفونت را افزایش می دهند.

⚡ در صورت عفونت های شدید مانند پنومونی نیازمند بستری، MTX تا زمان ریکاوری hold می شود. اما در عفونت های خفیف مانند UTI یا فارنژیت و عفونت هایی که دوره درمان کوتاهی دارند نیاز به توقف مصرف دارو نیست.
🔺️در کیس های IBD اگر قرار است که MTx جدیدا شروع شود بهتر است که شروع نشود ولی اگر از قبل مصرف می کرده می تواند با همان دوز
ادامه دهد.
⭕میلوساپرشن از عوارض دیگر دارو به ویژه در دوزهای بالا است و با دوزهای پایین که در RA تجویز می شود در صورت نارسایی کلیه بیشتر محتمل است.
https://t.me/bums_case_report

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

Next Post

مورنینگ داخلی

سه‌شنبه 3 خرداد 1401
#داخلی #مورنینگ_ریپورت ID: خانم۶۰ ساله با تحصیلات ابتدایی،اهل و ساکن بابلسر،منبع شرح حال خود بیمار و نسبتاreliable 💠CC: تنگی نفس و تشدید سرفه 💠PI: بیمار خانم ۶۰ ساله مورد برونشکتازی که با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط به این مرکز مراجعه کردند.به گفته بیمار علائم از یک ماه قبل شروع […]