مورنینگ ریپورت-داخلی-هماتولوژی-ضایعات پوستی قرمز رنگ

#مورنینگ_داخلی
#هماتولوژی
#داخلی

💠‏ID: خانم ۷۲ ساله، اهل و ساکن امل، متاهل، منبع شرح حال دختر بیمار نسبتا reliable.
🔷️‏CC:
ضایعات پوستی قرمز رنگ
‏🔷️PI:
بیمار خانم ۷۲ ساله مورد DM,CVA,HTN,HF که به علت ضایعات پوستی و آزمایشات مختل به این مرکز ارجاع داده شدند. بیمار از حدود ۱/۵ ماه قبل به دنبال CVA دچار نوسانات در سطح هوشیاری شدند بطوریکه گاها هوشیار بودند و ارتباط کلامی برقرار میکردند و بعضی روزها اصلا ارتباط کلامی برقرار نمیکردند. بیمار از ۳-۴ روز قبل مراجعه دچار احتباس ادرارشدند و با مراجعه به بیمارستان مرکز آمل سوند فولی براشون فیکس شد و همچنین ذکر میکردند که قندهای بالایی داشتند که تحت درمان قرار میگیرند اما مدارکی همراه نداشتند و طی این مدت دچار یک سری ضایعات پوستی قرمز رنگ شدند و با آزمایشات مختل به این مرکز آمدند که آزمایشات بیمار به شرح زیر است:
PLT: 18000 / WBC:2000 / Hb: 11.8
به گفته همراه بیمار شرح حالی از تعریق شبانه و گاهی روزانه ،تب low grade و تشدید کاهش سطح هوشیاری طی این مدت داشتند و همچنین بی اشتهایی بدلیل کاهش هوشیاری نیز ذکر میکردند.
شرح حالی از شروع مصرف دارویی جدید نمیدادند.
‏PMH:
‏DM(+)
‏HTN(+)
‏CVA(+) چندین نوبت که آخرین نوبت ۱/۵ ماه قبل بوده
سابقه انژیوگرافی ۷ سال پیش
جراحی انسداد روده ۱۰ سال پیش
سابقه بستری متعدد حدودا هر ۶-۷ ماه بدلیل عدم کنترل بیماری های مختلف زمینه ای از دیابت، HTNو CVA های متعدد, اما سابقه آزمایش مختل نمیدادند.
🔷️‏DH:
Tab ASA 80 mg Daily
Tab pantoprazole 40 mg Daily
Tab glibenclamide 5 mg Daily
Tab citalopram 40 mg 1/2 Daliy
Tab atorvastatin 40 mg Daily
Tab amilodipine 5 mg 1/2 BD
🔷️‏SH:
اوپیوم -/سیگار -/الکل –
‏AH: –
‏FH: –
✅‏ROS:( نکات مثبت)
کاهش وزن اخیر، تعریق شبانه و روزانه ، تب
پوست: ضایعات قرمز رنگ
گوارش: کاهش بی اشتهایی
خون: انمی، پتشی
نورولوژی: کاهش سطح هوشیاری
🔷️‏GA:
بیمار خانم مسنی که روی تخت دراز کشیده و هوشیار نمیباشد ، تعریق شدید دارد و ill ، toxic می‌باشد .
BP: 105/70 RR: 26 PR: 102 T: 37.8 Spo2 :94%
🔷️‏Ph/E:
پوست: پتشی متعدد در اندام فوقانی +
اکیموز و ایکتر و زخم ندارد
چشم: ملتحمه pale – / اسکلرا ایکتریک –
مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور +
بینی: رینوره – / اپیتاکسی –
دهان : زخم – / افت –
گردن: LAP – / برجستهJVP –
قفسه سینه : سیمتریک + / رترکشن –
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد و سوفلی شنیده نشد
سمع ریه : کاهش مختصر صدا ریوی (با توجه به اینکه بیمارتاکی پنیک بود و دراز کشیده بود معاینه دقیق بیمار امکان پذیر نبود )
شکم : در نگاه distend نبود
در لمس تندرنس و ریباند و گاردینگ قابل ارزیابی نبود
ارگانومگالی به دست نخورد .
اعصاب: هوشیار نبود و در پاسخ به تحریک دردناک چشم ها را باز نمیکرد
فورس اندام ها قابل ارزیابی نبود
پلنتار رفکلس فلکسور بود

✅‏Problem list:
✔️خانم ۷۲ ساله مورد DM, HTN , HF و CVA متعدد
✔️ضایعات پتشی متعدد روی اندام
✔️کاهش سطح هوشیاری
✔️تب و تعریق
✔️تاکی کاردی
✔️تاکی پنه
✔️‏BP: ۱۰۵/۷۰
✔️پان سایتوپنی

🟠تشخیص های افتراقی🟠

 

نکات اتند محترم در خصوص ذکر تشخیص های افتراقی :(تشخیص افتراقی بایستی یا به یک یافته مهم مثل کاهش هوشیاری باشد . ایرادی که به لیست کردن تشخیص افتراقی بر اساس یک یافته وارد است اینست که معمولا در این روش لیست بلند بالایی را میتوان ارائه کرد که پروسه تفکر بالینی را طولانی و خسته کننده می کند پس بهتر است بر اساس الگوی استدلال بالینی یافته های کلیدی شرح حال لیست شود و چند تشخیص افتراقی یا به عبارت دیگر چند سناریوی بالینی محتمل نوشته شود.)
✅ در این بیمار یافته های کلیدی عبارتند از سابقه دیابت ،تب ، سابقه عوارض عروقی دیابت یعنی cva ، کاهش هوشیاری ، علایم حیاتی ناپایدار یعنی تاکی کاردی و تاکی پنه و پتشی
1️⃣تشخیص اول سپسیس در یک بیمار دیابتی است که منجر به DIC شده
2️⃣سناریوی دوم TTP است
که چند نکته به ضرر آن گفته شد :
✔️منفی بودن افت همو گلوبین ، ✔️ در سن بالا TTP شیوع کمی دارد . سیر بالینی بیمار مطابق با ttp نیست
✔️منفی بودن شیستوسیت
✔️تاکی پنه مگر در بیماری کهHb در حد بسیار شدید کاهش پیدا کند در TTP نداریم
🟠در بیمار مسن شوک سپتیک ممکن است تا مراحل پیشرفته منجر به افت شدید فشار خون نشود مثل بیمار مورد نظر که حدود ۲۴ ساعت بعد expire شد.

 

 

 

📑آزمایشات بیمار:
BS :344
UA کتون: –

ABG :
PH : 7/44
PCo2 :27
HCO3: 19/6

WBC: 4200
Hb : 11/9
PLT: 10000
Na:143

PBS:
WBC:4000
Hb: 11/9
PLT: 10000
شیستوسیت و بلاست دیده نشد

UA: –
ECG : نرمال
EF: 35-40٪

‏Brain CT : وجود شواهد CVA قبلی

💠سایر نکات مطرح شده توسط اساتید محترم:
📝 باتوجه به قند بالا بیمار ،سدیم از آنچه اندازه گیری شده بالاتر است و این نشان دهنده این است که بیمار از نظر مایع بسیار عقب بوده که هیدریشن بیمار و چک I/O ضرورت داشته .
باتوجه به EF پایین بیمار قلب نمیتواند فشار خون پایین را جبران کند پس مایع تراپی اهمیت زیادی دارد و از طرفی چک BP برای بررسی هیدریشن گزینه مناسبی نیست به دلیل مسائل اترواسکلروز در این بیماران ،پس چک out put در این موارد کمک بیشتری خواهد کرد.
📝باتوجه به اینکه یکی از شایعترین عامل سپسیس ، یوروسپسیس می‌باشد بررسی UA نیز در این بیمار الزامی است.
📝در بیماران با EF پایین مایع تراپی باید با سمع ریه باشد و همچنین گذاشتن CV line نیز کمک کننده است.

https://t.me/bums_case_report/192

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

Next Post

مورنینگ ریپورت داخلی-انکولوژی

جمعه 6 خرداد 1401
🔸ID: بیمار خانم ۶۴ ساله متاهل خانه دار ساکن بابل و اهل شیراز منبع شرح حال خود بیمار reliable 🔸CC: کاهش وزن 🔸PI: بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD , HTN که با کاهش وزن به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار ذکر می‌کند که طی یک ماه گذشته […]