• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

درد و تورم مچ دست چپ

ID:
آقای ۵۷ساله/ متاهل/ کارمند
منبع شرح حال: بیمار و همسرش
CC:
درد و تورم مچ دست چپ
PI:
بیمار آقای ۵۷ساله مورد شناخته شده بیماری روماتیسمی، دیابت و HTN که با درد و تورم مچ به پایین دست چپ که از ۲،۳ روز پیش شروع شده به این مرکز مراجعه کرده که تورم ابتدا در مچ دست بوده و به تدریج پیشرفت کرده و تورم بیمار به گونه ای بوده که قادر به مشت کردن دست نبوده است.
سابقه تورم دست چپ را در حدود ۱۵ روز پیش می دهد که در آن زمان به دلیل زخم پای دیابتی در سرویس عفونی بستری بوده است.قبل از تورم دست چپ تورم شدیدتری در ناحیه شانه چپ داشته که تحت درمان قرار می گیرد و با بهبود نسبی مرخص می شود.
بیمار شرح حالی از تب و لرز نمی دهد. تعریق شبانه را ذکر نمی کند. کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها را بیان می کند.
PMH:
-دیابت از ۱۰ سال پیش -HTN
-سابقه آنژیوگرافی
-سابقه بیماری روماتیسمی از ۲ سال پیش
-سابقه جراحی چشم راست به دلیل رتینوپاتی دیابتی( چشم راست در حال حاضر بینایی ندارد)
-سابقه بستری در سیستم نفرولوژی به دلیل پروتئینوری و کراتینین بالا
-سابقه بستری در سرویس عفونی به دلیل زخم پای دیابتی
-سابقه تصادف و Fx ساق پای چپ
DH:
-Tab MTX 2/5 جمعه ها ۳ عدد
-Tab Alendronate 70 چهارشنبه ها یک عدد
(زمانی که در سرویس عفونی بستری بودن این دو دارو به دلیل احتمال آسیب کلیوی قطع شدند.
داروها ۳ هفته قطع شده و بیمار مصرف نکرده تا این که جمعه گذشته بیمار خودش MTX را شروع به مصرف کرده است)
-Cap ciprofluxacin 500 BD
که با Rifampin 500 جایگزین شده
-Tab levofluxacin 500 1/2 daily
-Tab valsartan 80 BD
-Ins Lantus
(۱۴واحد صبح و ۱۸ واحد شب)
-Tab clopidogrel 15mg daily
-Tab sulfasalazine 500 BD
?AH:
حساسیت به کلیندامایسین که بعد مصرف دچار تهوع و راش پوستی می شود.
?FH:
سابقه ی بیماری روماتیسمی(-)
سابقه دیابت(+) خواهر بیمار
?SH:
سیگار(-) ، اپیوم(-)
?ROS:
کاهش وزن اخیر(+)
چشم سمت راست بینایی ندارد.
خشکی دهان+
?GA:
بیمار آقای ۵۷ساله ای که روی تخت دراز کشیده است، هوشیار است و به سوالات پاسخ می دهد.
ill(+) , toxic(-)
?V/S:
BP: 140/80 RR:20
PR: 91 T: 38/9
?PE:
?پوست: رنگ پریدگی(-)، سیانوز(-) ، قرمزی (+) در ناحیه مچ سمت چپ ، گرمی (+) ، تورم(+)

?سر و گردن : سفتی گردن(-) ، jvp برجسته(-) ، لنفادنوپاتی(-)
?چشم: ملتحمه pale(-) ، اسکلرا ایکتریک(-)
?دهان: خون ریزی لثه(-) ، ضایعات مخاطی(-)، سیانوز لب ها(-)
?قفسه سینه: سیمتریک(+)، دفورمیتی(-)، اسکار(-)، رترکشن(-)
?قلب: s1و s2 بدون سوفل سمع شد.
?شکم: دیستنشن(-) ، اسکار(-)، نرم(+)، تندرنس(-)، ریباند(-)، گاردینگ(-)، ارگانومگالی(-)
?اندام: زخم نکروتیک ۱×۳ سانتی متر در پاشنه پای راست که همراه با ترشح اندک بوده
کلابینگ انگشتان(-)
عروق انتهایی پر و قرینه لمس شدند.
?معاینه سیستم عضلانی:
فورس عضلات اندام فوقانی راست و چپ ۴/۵
فورس عضلات اندام تحتانی راست و چپ ۵/۵
?مفاصل:
-مفاصل TMJ هر ۲طرف نرمال -درمفاصل گردن تندرنس مهره وجود نداشت، حرکاتش نرمال بود
-در لومبار هم تندرنس و ROM نرمال بود.
-تست SLR نرمال بود.
?️معاینه مفاصل اندام ها ?️
◽?️راست
✔اندام فوقانی راست
(شانه، آرنج، مچ و مفاصل دست) : تندرنس، گرمی ، اریتم نداشت ،حرکاتش نرمال بود.
✔مفاصل اندام تحتانی راست نیز نرمال بود
◽?️چپ
✔اندام فوقانی چپ
شانه و آرنج نرمال بود، مچ دست دچار تورم،گرمی، اریتم و تندرنس بود.
-Sqeeze test (+)
-MCP:
دچار گرمی ، اریتم و تورم و تندرنس
مفاصل DIPوPIP گرمی و تورم و اریتم داشتند ولی تندرنس نداشتند.
✔اندام تحتانی چپ هم نرمال بود.

?Lab data:
WBC:7500 neut:77%
hem: 12/1 plt:189000
BUN:30 cr: 1/5
Na:125 k:3/8
ESR: 105 CRP: 48
PT:12 , PTT: 26 , INR: 1
Rapid test(-)
Uric acid:6/6
Bilirubin total:1
Bilirubin direct: 0/4
AST: 32 ALT:69
ALP: 285 LDH: 356

✅Ddx:
1️⃣عفونت ها( سلولیت، آرتریت سپتیک)
2️⃣-flare RA
3️⃣کریستالوپاتی ها مثل نقرس و سودو نقرس
4️⃣تروما، گزش ها، گازگرفتگی ها
( بیمار سابقه ای از این موارد را ذکر نمی کرد)
5️⃣-IV drug abuser( injection های متناوب)
✅نکات ✅
1️⃣احتمال همراهی RA و نقرس بسیار کم و در حد Case report است.
2️⃣ تشخیص اصلی چیست؟
عفونت
3️⃣چرا کیس به flare RA نمی خورد؟
تورم دست بیمار شدیدتر و گسترش یابنده تر از RA است.
4️⃣آیا این که MTx را به دلیل عفونت قطع کردند در کم یا زیاد شدن عفونت اثری دارد؟
خیر تاثیر خاصی ندارد.

⭕داروی MTX به ندرت می تواند ریسک عفونت های فرصت طلب و تهدید کننده حیات را افزایش دهد که ممکن است به علت مهار ایمنی باشد.

⭕بروز عفونت در هر زمانی از مصرف دارو ممکن است اما اغلب در ۲ سال ابتدای مصرف بروز می یابد.

⭕عواملی مانند مدت مصرف و مصرف همزمان برخی داروها(DMARD ها، دوز بالای کورتیکوستروئید، NSAID, سیپروفلوکساسین، پنی سیلین ها، کوتریموکسازول، فنی توئین و PPIها) ریسک عفونت را افزایش می دهند.

⚡ در صورت عفونت های شدید مانند پنومونی نیازمند بستری، MTX تا زمان ریکاوری hold می شود. اما در عفونت های خفیف مانند UTI یا فارنژیت و عفونت هایی که دوره درمان کوتاهی دارند نیاز به توقف مصرف دارو نیست.
?️در کیس های IBD اگر قرار است که MTx جدیدا شروع شود بهتر است که شروع نشود ولی اگر از قبل مصرف می کرده می تواند با همان دوز
ادامه دهد.
⭕میلوساپرشن از عوارض دیگر دارو به ویژه در دوزهای بالا است و با دوزهای پایین که در RA تجویز می شود در صورت نارسایی کلیه بیشتر محتمل است.
https://t.me/bums_case_report

برچسب گذاری شده : / / /

درد فک تحتانی

بیمار خانم ۵۰ ساله مورد دیابت تایپ دو، که با شکایت درد فک تحتانی مراجعه کرده است.
بیمار دوماه پیش به دلیل کوید ۱۹ در بیمارستان بستری میشود که طی این مدت دچار درد استخوان های ماگزیلا ، اکسیپیتال، پریتال، گردن و پشت میشود. بیمار تحت w/u هایی قرار گرفتند(MRV, MRI, و بایوپسی شریان تمپورال)
در خلاصه پرونده قبلی بیمار، تاری دید و سردرد ذکر شده است، هرچند بیمار اکنون تاری دید را ذکر نمیکند.
تب و لرز ندارد .
بیمار از تاریخ ۳۰ شهریور تا ۲۵ مهر دچار افت هموگلوبین از ۱۱ به ۸ میشود.
همچنین در ازمایشات یک ESR ۱۰۴ نیز وجود دارد. بیمار کاهش وزن را نیز ذکر میکند.
Vital sign
BP:95/70
PR:75
RR:21
T: 37

✅تشخیص های افتراقی

 

1️⃣GCA
باتوجه به ESR بالا و انمی و درد فک اولین تشخیص افتراقی GCA بوده است . این تشخیص را در صدر قرار دادیم چرا که تشخیص مهم تری است از جهت اینکه ، اگر ثابت شود درمان هرچه زودتر باید شروع شود. بیمار یک بیوپسی از شریان تمپورال هم برایش انجام شده بود که جوابش هنوز نیامده است. بیمار در خلاصه پرونده قبلی، تاری دید برایش ذکر شد اما اکنون بیمار اظهار میکرد که تاری دید ندارد ، تندرنس هم نداشت . سن و جنس بیمار در کنار علائم دیگر به نفع آن بوده است.
2️⃣تشخیص افتراقی بعدی سایر بیماری های عروق بزرگ مانند آرتریت تاکایاسو است این بیماری بیشتر در خانم های کمتر از ۴۰ سال است. در این بیمار اختلاف فشار دو طرفه نداشتیم.
3️⃣ باتوجه به آنمی و ESR بالا و اینکه دیابتیک بود و تحت درمان کوید بود ، عفونت ها به خصوص موکورمایکوزیس میتوانست مطرح باشد اما خب در معاینات، دهان و ته حلق نکته مثبتی به نفع آن دیده نشد. و همچنین بیمار علائم تنفسی نداشت.
4️⃣باتوجه اینکه بیشترین شکایتی که بیمار داشته که به درد استخوان ماگزیلاری بوده سایر عفونت ها مثل استئومیلیت ها ، نکروز های استخوانی هم میشود مطرح گردد.
5️⃣تشخیص های بیماری های هماتولوژیک مانند مالتیپل مایلوما ، البته در این بیماری انتظار داریم که بیشتر درگیری استخوانی لگنی و کمری دهد اما دیده شده در مواردی تظاهر اولیه آن درگیری استخوان فک هم بوده است. از طرفی بیمارکاهش وزن و ESR بالا دارد که بازهم به نفع Malignancy ها و بیماری های هماتولوژیک میتواند باشد.

6️⃣کنسر های سروگردن

 

✔️نکات و سوالات اتندینگ محترم✔️

 

۱.در GCA، عدم وجود تاری دید رد کننده آن نیست.
۲.آیا مشاوره چشم شده است؟ بله، در تهران انجام شده است.
۳.در بررسی چشمی به دنبال چه چیزی هستند؟
در اینها(anterior ischemic optic neuropathy)AION  میتواند مطرح باشد که فوریت برای شروع درمان دارد که باید درمان کورتون ( پالس متیل پردنیزولون ۱ گرم /kg روزانه برای سه روز )
۴.اگر یافته ای به نفع AION نداشت درمان را شروع میکنید یا منتظر جواب بایوپسی میمانید؟
اگر شک بالینی قوی داشته باشیم درمان را شروع میکنیم. اما در این بیمار چون شکی نداشتیم فعلا دست نگه داشتیم .
۵.اگر میخواستید شروع کنید با چه دوزی شروع میکردید ؟
پردنیزولون ۴۰ تا ۶۰ میلی گرم روزانه به همراه آسپرین ۸۱ میلی گرم جهت جلوگیری از حوادث ترومبوامبولیک
۶.چه طور پایش میکنید؟ESR و علائم بالینی بیمار
۷.فک دو طرف درد داشت؟ فک بالا با ارجحیت سمت راست درد داشت.
》》حتما یک Local imaging برای بیمار انجام شود

https://t.me/bums_case_report/161

برچسب گذاری شده : / /