ID: آقای ۵۴ ساله، متاهل ، شغل آزاد، اهل و ساکن بابل منبع شرح حال: خود بیمار قابل اعتماد C.C:
مراجعه جهت همی کلکتومی راست
PI: آقای ۵۴ ساله باعلایم درد شکم در RLQ, تهوع، استفراغ و تب و لرز از ۳ ماه گذشته مراجعه کردند .ماهیت درد constant بوده و به جایی انتشار نداشته، با تشخیص فلگمون و آبسه تحت درمان انتی بیوتیک قرار گرفتند و سپس اپاندکتومی شدند و نتیجه بیوپسی ایشون low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شد. بیمار نهایتا با نامه اتند محترم در تاریخ جهت همی کلکتومی راست به این مرکز مراجعه کردند
PMH: جراحی شکستگی دست راست اپاندکتومی DH:_ FH:کنسر برست در مادر SH:_ AH:_ ROS: نکته مثبت خاصی نداشتند general appearance: بیمار اقای میانسال که روی تخت دراز کشیده بودند ،هوشیار، اگاه و اورینته به مکان و زمان و اشخاص میباشد ill و toxic نبودندو به خوبی به سوالات پاسخ میدادند VS: BP:120/80 RR:18 PR:81 T: 36.7
PH/E H&N مردمک ها reactive به نور ، midsize بودند, ملتحمه pale نبود، اسکلرا ایکتریک نبود، jvp برجسته نداشت
Chest در نگاه سیمتریک بود، دفورمیتی و دیسترس و ریترکشن نداشتند، سمع ریه Clear, سمع قلب نرمال بود و s1,s2 سمع شد ، سوفل نداشتند. Abdomen اسکار جراحی در ناحیهRLQ مثبت, Fatty _ Distention _ Rebound/Tenderness/guarding _ Organomegaly _ Limbs نبض دیستال دوطرفه و پر و قرینه (ادم،سیانوز، کلابینگ) _
PL بیمار اقای میانسالی بودند که از ۳ ماه گذشته با تشخیص فلگمون درمان انتی بیوتیک گرفتند(ابتدا انتی بیوتیک تزریقی دریافت میکند، و فرم خوراکی ادامه پیدا میکند) و حدود شش هفته بعد، تحت اپاندکتومی قرار میگیرد و در پاتولوژی low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شده و با نامه اتند محترم، به این مرکز جهت همی کلکتومی راست مراجعه کردند.
اقدامات قبل عمل جراحی
جهت بیمارok قلب و عفونی گرفته شد NPO ECG, Other laboratory test Chest X ray AB therapy
♦️اتند محترم جراحی: بعد از تشخیص فلگمون و قبل از اپاندکتومی چه اقدامی برای بیمار انجام شد؟ رزیدنت محترم : متاستازwork up و کولونوسکوپی انجام شد.
چرا chest وECG گرفته شد؟ چون باتوجه به سن بیمار(۵۴ ساله) برای بیهوشی نیاز به بررسی بود
⚜️خلاصه شرح عمل
تحت اینداکشن GA, پوزیشن Supine و برش میدلاین شکم باز شد، بعد از ورود به فضای شکم، در حدود کولون صعودی و سکوم چسبندگی هایی وجود داشت که با احتیاط آزاد شد. بعد از آزاد شدن چسبندگی ها و مشخص شدن آناتومی ها،white line کولون صعودی ازاد شد ، از حدود ۷_۸ سانتی متری دریچه ایلئوسکال ، ایلئوم کلامپ شد، مزو لایگیت شد . رزکشن انجام شد. تا خم کبدی، کولون رزکت شد ، انتهای کولون عرضی بسته شد و آناستوموز end to side انتهای ایلئوم به ابتدای کولون عرضی داده شد.
♦️نکات آموزشی
?️این نئوپلاسم، یک malignancy نادری است که علائم بالینی متغیری دارد. مکان آن در اپاندیس و یا موکوس جدار اطراف اپاندیس است . بیشتر در اقایان به خصوص در دهه ی شش ام زندگیشان تشخیص داده شده است. این بیماران میتوانند با علائم درد شکم، انسداد و انواژیناسیون مراجعه کنند. و معمولا در یافته های رادیولوژی و اندوسکوپیک حین ارزیابی abdominal pain یافت میشوند.
خیلی اوقات این بدخیمی با اپاندیسیت حاد یا تومور رتروپریتونئال در right iliac fossa اشتباه گرفته میشود.
یک نگرانی مهم از بابت این نئوپلاسم seeding موسین به پریتوئن مجاور میباشد که باعث PMP یا سودو میکسوما پریتونئی میشود.
در بیشتر موارد radical removal اپاندیس اثر بخش است. اما right hemicolectomy باید دربیمارانی که با ضایعات malignant بودند و یا تومور خوش خیم قاعده اپاندیس را درگیر کرده باشد اندیکاسیون دارد.
بیمار اقای ۱۸ ساله که از دوروز قبل با درد شکم به این مرکز مراجعه کردند. درد بیمار ابتدا در ناحیه اپیگاستر بوده که از روز قبل به RLQ شیفت پیدا کرده ماهیت درد Constant بوده، و به جایی انتشار نداشته، شروع درد تدریجی بوده و درد با defecation و غذا خوردن ارتباطی نداشته است. بیمار از ابتدا بی اشتها بوده است و تهوع را نیز از روز گذشته ذکر میکند که یک نوبت استفراغ حاوی موادغذایی،غیر خونی و غیر صفراوی نیز داشته است.بیمار شکایتی از اسهال و یبوست ندارد و اخرین نوبت defecation بیمار دیروز بوده است. بیمار ذکر میکند که تبدار بوده اما در زمان مراجعه تب detect نشد.
♦️PMH:_ DH: _ FH: _ AH: _ SH:_
♦️GA: بیمار پسر جوانی است که روی تخت دراز کشیده است به سوالات پاسخ میدهد ، ill هست ولی توکسیک نمیباشد.
♦️معاینات
vital sign
BP: 110/70 PR:91 RR: 17 T: 36.7
معاینات head & neck ملتحمه pale _ ، اسکلرا icteric – ، در دهان زخمی وجود نداشته است، مردمک ها midsize و reactive به نور ، LAP- و JVP برجسته – معاینات chest در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ،retraction & distress_، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود. معاینات abdomen در نگاه fatty_,دیستنشن _ ، اسکار جراحی -، در لمس نرم ، تندرنس right lower quadrant+ ، ریباند تندرنس +، psoas sign+,obturator sign+, rovsing sign+
معاینه اندام ها ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ – نبض ها پر و قرینه بودند.
♦️PL
پسر ۱۸ ساله ای که با شکایت درد شکم که از دوروز قبل در ناحیه اپیگاستر شروع شده و به right lower quadrant شیفت پیدا کرده است مراجعه کردند درد constant بوده، انتشار_، ارتباط با (غذا و دفیکیشن) – ، تهوع+، استفراغ + (یک نوبت حاوی مواد خورده شده،غیر خونی و غیر صفراوی)، بی اشتهایی +
✅باتوجه به شرح حال و معاینات اپاندیسیت در صدر تشخیص ها قرار گرفت و بیمار با این تشخیص کاندید OR شد.
✅اقدامات 1.NPO 2. IV Line fix 3.serum 1/3, 2/3 (2500cc) 4.Amp cefazolin 1 g in 100cc serum 5. Metronidazole 500 cc IV stat 1h befor surgery 6. بیمار shave شد و با کسب رضایت از بیمار اماده OR شد.
خلاصه شرح عمل
در اتاق عمل شکم با برش مک برنی باز شد بعد از باز کردن عضلات و فاشیای زیرجلد وارد فضای شکم شدیم که ترشح واضحی نداشتیم. اپاندیس کاملا ملتهبی بوده که مزوی اپاندیس را لایگیت کردیم بعد از اپاندکتومی شکم به ترتیب اناتومیک بسته شد الان روز اول بعد عمل است علائم حیاتی اش پایدار است.
⚜️سوالات و نکات اتندمحترم جراحی⚜️
1️⃣پاتوفیزیولوژی سیر درد و علائم اپاندیسیت را بیان کنید؟
پاتوفیزیولوژی ✔️هایپرپلازی پلاک های پیر ،گیر کردن فکال و ..باعث انسداد لومن اپاندیس میشود و به این ترتیب یک closed loop obstruction را ایجاد میکند که باعث: ✴️ استاز ترشحات موکوسی _》 افزایش تکثیر باکتری ها و التهاب موضعی _》انتشار عفونت به صورتtransmural 》 بروز علائم بالینی اپاندیسیت
✴️ افزایش فشار داخل لومن اپاندیس و انسداد وریدی و ادم دیواره اپاندیس _》انسداد مویرگ ها ____》ایسکمی و در نتیجه ایجاد یک gangrenous appendicitis میکند که میتواند همراه با پرفوریشن باشد یا نباشد.
✴️همچنین التهاب میتواند به سروز منتشر شود و در نتیجه باعث پریتونئیت گردد.
✅اما در خصوص shifting درد : ⭕️ابتدا یک درد مبهم و منتشر در ناحیه پرامبلیکال را بیمارحس میکند که ناشی از تحریک پریتوئن احشایی میباشد( این درد در درماتوم های T8_T10 حس میشود) ✔️نکته: پریتوئن احشایی توسط اعصاب اسپلانکنیک عصب دهی میشود بنابراین به درد sensitive نمیباشد. از طرفی midgut viscera ( که از نظر جنینی اپاندیس را هم شامل میگردد) درد به ناحیه پره امبلیکال (درماتوم T10_T8) ارجاع شود. ⭕️در طول ۱۲تا ۲۴ ساعت بعد، متعاقب تحریک پریتوئن جداری، درد در ناحیه RLQ لوکالیزه میگردد ✔️نکته:پریتوئن جداری از اعصاب سوماتیک عصب میگیرد در نتیجه به درد حساس میباشد.
2️⃣چرا گاهی بیمار شیفت درد را حس نمیکند یا بیان نمیکنند؟ دلایل مختلفی دارد اما شایع ترین علت ان این است که ممکن است در مقطع زمانی که بیمار درد ویسرال داشته است در خواب بوده باشد. چندساعت بعد که بیدار شد از ابتدا درد پریتال را حس میکند. سایر دلایل شامل: مصرف مسکن ، استانه پایین تحمل درد، مشغول فعالیت بودن بیمار 3️⃣اگر شما فقط یک اتاق عمل داشته باشید و یک بیمار خانمی هم سن و با همه علائم این بیماری که معرفی کردید هم باشد کدام بیمار را ابتدا عمل میکنید؟ ابتدا خانم را عمل میکنیم چون هرچند شیوع اپاندیسیت در آقایان بیشتر است اما احتمال پرفوراسیون و سایر عوارض اپاندیسیت در خانم ها بیشتر است. در اقایان فوقش یک پریتونییت بهم بزند اما در خانم هاعوارض اپاندیسیت روی باروری شان هم اثر گذار است طبق مطالعات انجام شده پرفوریشن در زمینه اپاندیست باعث افزایش ریسک infertility در زنان شده است.
P.I آقای 23 ساله سرنشین خودرو بوده و به اظهار نظر همراهان آمبولانس 115، به دنبال واژگونی خودرو دچار آسیب متعدد شده و به این مرکز منتقل شد. همزمان با این اقا یک جوان 17 ساله هم سرنشین خودرو بود که در صحنه فوت شد. ✅واژگونی خودرو high energy trauma هست. درکل هر تصادفی، اگر فوتی داشته باشد جزو موارد high energy trauma محسوب میشود. بیمار میتوانست حرف بزند ولی بی قرار و مضطرب بود، هوشیار بود ولی حادثه را به خاطر نمیاورد (ممکن است نشان از اسیب سیستم عصبی باشد). بیمار رنگ پریده بود، عرق سرد داشت، از درد شدید قفسه سینه خصوصا در سمت چپ، شکایت داشت. اتوره، رینوره، اتوراژی و رینوراژی نداشت. GCS:15
Vital sign (بدو مراجعه) PR:140 BP:80/50 RR:25_30
ارزیابی اولیه
ABC
✅ Airway راه هوایی بیمار باز بود. ✅ Breathing مریض دیسترس تنفسی داشت در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ داشت. در معاینه قفسه سینه اکیموز، crepitation و آمفیزم زیرجلدی در همی توراکس چپ داشته که نشانه اسیب شدید ریه و قفسه سینه چپ است (که مطرح کننده نوموتوراکس یا هموتوراکس میباشد). پس احتمالا دنده شکسته و داخل فضای قفسه سینه خونریزی و همینطور نوموتوراکس داریم. ✅Circulation تاکی کارد، افت فشار، نبض اندام ها ضعیف
P.E (نکات مثبت و منفی مهم)
ﾠhead & neck ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، JVP برجسته – chest در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، دیسترس تنفسی +، آمفیزم زیرجلدی همی توراکس چپ + در سمع قلب S1 & S2 سمع شد، تاکی کارد بود و سوفل نداشت. در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ + abdomen در نگاه دیستنشن مختصر + ، در لمس تندرنس مختصر در LUQ + ، ریباند – ، گاردینگ +
در این شرایط که بیمار هم تاکی کارد هست و هم BPاش پایین هست دیگر نیاز به ارزیابی دیگری نیست و باید فورا chest tube برای بیمار بگذاریم، بعد از Chest tube گذاری حدود1 لیتر خون به همراه هوا خارج شد، معاينه ریه سمت راست تقریبا نرمال بود. Vital sign (بعد ازChest tube گذاری): BP از 8 به 9 PR از 140 به 130 O2 saturation از 93٪ به 99-100% رسید برای بیمار OG tube و سوند foley گذاشتیم تا output urine و GI output را (از نظر دهیدریشن و…) بررسی کنیم. ✔️یک عاملی باعث کاهش فشارخون و تاکی کاردی بیمار شده است بنابراین باید ابتدا در تشخیص های افتراقی خونریزی ها را رد کنیم. از خونریزی های مهم یکی خونریزی مغز است و دیگری خونریزی قفسه سینه است. ✔️چون GCS:15 است از نظر احتمال خونریزی مغز هنوز برای ارزیابی بیشتر و تصویر برداری فرصت داریم چون بیمار هوشیار است. ✔️ درباره قفسه سینه با توجه به شرایط اورژانسی که Chest tube گذاشتیم خونریزی سمت چپ تایید شد سمت راست هم در حد معاینه موردی یافت نشد. در ادامه بعد از تعبیه chest tube، گرافی پرتابل قفسه سینه انجام شد تا هم جای chest tube بررسی شود و هم تخلیه خون و هوا و اکسپنشن ریه تائید شود. سمت راست هم همزمان ارزیابی میشود.
✔️یک جای دیگر هم که خیلی مستعد خونریزی است و ممکن است missed شود و از عوامل منجر به فوت است خونریزی از طحال و کبد است و کلا خونریزی از ارگان های solid. که در این مرض مثبت بودن معاینه شکم شک بالینی ایجاد میکند. و آنچه تایید کننده آسیب جدی است سونوگرافی FAST است که در این بیمار در سونوگرافی FAST شکم واضحا مایع آزاد داشت که مایع آزاد در تروما در بیماری که فشار خونش پایین است به معنای خون هست مگر اینکه خلافش ثابت شود. همزمان با ارزیابی های اولیه برای بیمار دو access رگ محیطی مناسب دریافت شد و سرم free رینگر 2 لیتر تجویز شد. ✅باتوجه به مجموع ارزیابی های به عمل امده (فشار پایین، تاکی کاردی، تندرنس در معاینه شکم، وجود مایع آزاد در سونو گرافی FAST و عدم پاسخ مطلوب به دهیدریشن) بیمار کاندید لاپاراتومی شد. بیمار به اتاق عمل منتقل شد و تحت بی هوشی عمومی وfull monitoring قرار گرفت. بعد از باز کردن فضای شکم، حدود 2 لیتر خون و 1 لیتر لخته داخل فضای شکم بود که پس از تخلیه خون و لخته، آسیب شدید طحال دیده شد و نسبت به اسپلنکتومی اقدام شد.
تصویر طحال آسیب دیده
کانتیوژن و هماتوم دم پانکراس هم مشهود بود که نسبت به ترمیم دم پانکراس اقدام شد. در برسی سایر نواحی شکم نکته پاتولوژیکی نبود پس از شستشوی شکم و اطمینان از برقراری هوموستاز و تعبیه Drain شکم بسته شد و بیمار به ICU منتقل شد. حین عمل و پس از جراحی، برای بیمار فراورده های خونی مثل packed cell، FFP و پلاکت تجویز شد. پس از یک هفته مراقبت در بیمارستان (3 روز ICU و 4 روز بخش) ترخیص شد. لوله قفسه سینه DC شد، بیمار با حال عمومی خوب و علایم حیاتی پایدار ترخیص شد. در ارزیابی post opمراجعات هفتگی تا یک ماه داشت که عارضه خاصی نداشت فیلم HRCT بیمار
تفسیر HRCT
در HRCT اسپیرال ,ریه ها بدون کنتراست است. ✔️ تراشه و برونش های اصلی نرمال اند. ✔️ توده، ندول، ضایعات اینترستیشیال، برونشکتازی، اتلکتازی مشهود نیست.
✔️ ریه ها طرح عروقی، برونکیال نرمال دارند. ✔️ پنوموتوراکس چپ رویت شد. ✔️وchest tube در همی توراکس چپ همراه با امفیزم نسج نرم در محل ورود ان به نظر میرسد. tip کاتتر در مدیال قفسه سینه و نزدیک قلب میباشد پلورال افیوژن چپ همراه با ground glass opacity و consolidation و در نواحی dependent این سمت احتمالا به نشانه contusion مطرح است
✔️شکستگی(fx)در دیستال کلاویکل چپ رویت شد ✔️شکستگی دنده اول دوطرف و شکستگی لترال دنده های ۵_۶_۷_۹ چپ مشهود است ✔️شکستگی fx خلف دنده ۳ چپ رویت شد
♦️CC درد شکم ♦️PI بیمار آقای ۴۳ ساله که با شکایت درد شکم مراجعه کردند. درد شکم با ماهیت کولیکی از ۵ روز قبل مراجعه با ارجحیت upper abdomen شروع شده است. درد بیمار پوزیشنال نبود، به جایی انتشار نداشت و همچنین ارتباطی با غذا خوردن نداشت. بیمار شرح حالی از ۳ نوبت مدفوع سیاه رنگ و شل می دهد (آخرین نوبت ۳ روز قبل مراجعه که آخرین نوبت دفیکیشن هم بوده). gas passing و استفراغ حاوی مواد خورده شده را از ۳ روز قبل ذکر میکند.کاهش وزن اخیر که حدودا ۱۵ کیلوگرم طی ۲ تا ۳ ماه اخیر بوده است. و همچنین بی اشتهایی رو طی دو هفته اخیر داشتند. سابقه علائم مشابه رو یک ماه قبل داشتند که در بیمارستان بستری شدند و CT انجام شد ولی به علت برقراری دفیکیشن ترخیص شدند. بیمار ابتدا با شکایت ملنا و درد شکم در سرویس داخلی بستری شد و برایشان اندوسکوپی انجام شد که تنها نکته مثبت آن کاندیدیاز مری و همچنین مختصری اروژن در آنتروم معده بود. در سیر بستری دیستنشن شکم بیمار بیشتر شد و برای بیمار گرافی خوابیده شکم درخواست شد که براساس نتیجه آن مشاوره جراحی انجام شد.
سابقه ابتلا به Tb + سال ۷۷ (تحت درمان کامل قرار گرفتند) سابقه آنمی + سال ۹۶ که ۷ نوبت پک سل دریافت کردند. سابقه brain surgery به علت تروما + سابقه چندین نوبت اندوسکوپی به علت درد معده + سابقه بستری به علت مشکلات مشابه یک ماه قبل + DH: Tab Alprazolam 0.5 mg BD Tab Famotidine 40 mg BD Tab Pantoprazole 40 mg BD FH: سابقه کنسر معده در مادر بزرگ بیمار AH: – SH: smoker +
♦️GA آقای میان سالی که روی تخت دراز کشیده، هشیار بوده و به سوالات پاسخ میدهد. ill + toxic – ♦️Vital sign (بدو مراجعه) BP: 100/80 , PR: 100 , RR: 20 , Temp: 36.4
♦️P.E (نکات مثبت و منفی مهم) معاینات head & neck پوست واضحا pale + ، ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، LAP- و JVP برجسته – معاینات chest در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود. معاینات abdomen در نگاه دیستنشن + ، سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، در دق تیمپان ، در لمس نرم ، تندرنس مختصر در upper abdomen + ، ریباند – ، گاردینگ – معاینات اندام ها ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ – ✔️ در TR رکتوم خالی بود. ♦️PL آقای ۴۳ ساله شکایت درد شکم با ارجحیت upper abd از ۵ روز قبل کولیکی+ ، پوزیشنال – ، انتشار – ، ارتباط با غذا – ، دفیکیشن – (از ۳ روز قبل) ، مدفوع سیاه و شل (۳ نوبت، آخرین نویت ۳ روز قبل) ، gas passing + ، استفراغ + (۳ نوبت)، بی اشتهایی + ، کاهش وزن + سابقه علام مشابه ۱ ماه قبل + (ترخیص به علت برقراری دفیکیشن) در معاینه پوست و ملتحمه pale + ، دیستنشن شکم + ، تندرنس upper abd + ، ریباند و گارینگ – ♦️DDx: در پیام بعدی لیست شده
♦️اقدامات
NPO IV Line fix CBC diff, BUN, Cr, Na, k NG tube fix (50cc ترشحات صفراوی) Foley cath fix I/O check CXR (PA) abdominal X ray (supine and upright) Amp ceftraixone 1gr BID (q12h) infusion within 20 min Amp metronidazole 500 mg IV injection TDS (q8h) توضیحات مربوط به سرم تراپی بیمار : در دستورات اولیه ، CT اردر نمی شود ابتدا بیمار با ۱ تا ۲ لیتر سرم ایزوتونیک، طی نیم تا یک ساعت هیدراته می شود. سپس گرافی ها انجام می شود. پس از تایید فرضیه انسداد روده، در صورت عدم وجود علائم انسداد کامل، یا عدم وجود نشانه های بروز عارضه( تندرنس و ریباند و گاردینگ)، و یا برای مطالعه دقیق تر و کسب اطلاعات دقیق تر از پاتولوژی احتمالی درون شکم، درخواست سی تی اسکن با کنتراست خوراکی و وریدی می شود. طی مدت دریافت ماده حاجب خوراکی توسط بیمار، آزمایشات پیگیری می شود. بیمار طی ۶ ساعت حدود ۴ لیتر سرم کریستالویید رینگر و نرمال سالین دریافت می کند که متعاقب آن ، دهیدراتاسیون رفع می شود، تاکی کاردی رفع می شود، ادرار نسبتا شفاف با حجم نسبتا خوب برقرار می شود. پس از تایید انسداد در سی تی اسکن و حدس پاتولوژی عامل انسداد، هیدراتاسیون مطلوب، وانجام اقدامات preoperative، و اخذ رضایت، بیمار به اتاق عمل منتقل شد.
تشخیص_های_افتراقی
⭕️ انسداد روده باریک
نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، عدم دفع مدفوع، obstipation, دردهای کولیکی، tr خالی در معاینه نکات منفی: عدم سابقه جراحی شکم، تندرنس اپیگاستر نکات غیرقابل توجیه: ملتحمه pale, ملنا، کاهش وزن
⭕️ انسداد روده بزرگ
✔️ ولولوس نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، obpstipation, سابقه علایم در گذشته، tr خالی در معاینه نکات منفی: درد کولیکی، تندرنس اپیگاستر نکات غیرقابل توجیه: ملتحمه pale, ملنا، کاهش وزن
✔️ توده نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، عدم دفع مدفوع، obstipation, کاهش وزن، tr خالی در معاینه، درد کولیکی نکات منفی: تندرس اپیگاستر، سن بیمار
⭕️ انسداد خروجی معده (GOO)
نکات مثبت: عدم دفع مدفوع، obstipation, تندرنس اپیگاستر، TR خالی ، سابقه زخم معده، ملنا، ملتحمه pale نکات منفی: استفراغ صفراوی، اتساع شکم، عدم استفراغ خونی نکات غیرقابل توجیه: کاهش وزن
⭕️ ایلئوس
⭕️ سندرم ogilive
♦️#شرح_عمل
بعد از انتقال به اتاق عمل و تحت اینداکشن GA شکم بیمار در پوزیشن supine با برش midline باز شد. بعد از ورود به فضای شکم حدود 150-200cc ترشحات reactive سروزی شفاف مشاهده شد که ساکشن شد. در روده باریک لوپ های دیلاته وجود داشت، در روده بزرگ یک سکوم بسیار بسیار دیلاته و اوایل کولون ascending یک circumferential mass مشاهده شد با چسبندگی امنتوم به آن ناحیه و تغییرات التهابی، که بعد از آن محل کولون کاملا کلابه بود. با توجه به مشاهدات سر عمل پلن بیمار right hemicolectomy شد، مزو به آرامی آزاد شد، از تقریبا 10-15 سانتی متری انتهای ایلئوم تا یک سوم کولون عرضی resect شد. شریان های ایلئوکولیک شاخه راست میدکولیک و شریان رایت کولیک گرفته شد. بعد از اینکه resection انجام شد اقدام به آناستوموز انتهای ایلئوم به سایدِ کولون ترنسورس شد. بعد از آناستوموز یک corrugated drain در محل آناستوموز قرار داده شد. بعد از شستشوی فضای شکم و اطمینان از هموستاز و شمارش صحیح گاز و لانگ گاز و وسایل، به ترتیب اناتومی فضای شکم بسته شد.
امروز روز دوم بعد از عمل بیمار است. بیمار اکستیوب است و حال عمومی خوبی دارد، معاینه شکمی هم خوب است، ترشحات درن در حد ۵-۶ گاز ترشحات سروزی شفاف دارد. آزمایشات بیمار خوب است، پلن بر این است که بیمار چهار روز NPO نگهداری شود و بعد از اینکه شرایطش بهتر شد، برگشت NG چیز خاصی نداشت و بیمار اشتها پیدا کرد کم کم برای بیمار PO را شروع کنیم.
نکات_مهم
♦️سوال اتندینگ ❓در شرح حال و معاینه بیمار مشکوک به انسداد باید به چه نکاتی توجه کرد؟ وجود ریباند و گاردینگ سابقه عمل جراحی هرنی رکتوم خالی در TR
در توجیه برخی علائم و مسائل بیمار توجه به نکات زیر ضروری است: ۱.علت دفع مدفوع تیره رنگ(احتمالا ملنا)، احتمالا خونریزی از محل تومور کولون بوده است.
?سابقه آنمی شدید در سال ۹۶ که نیاز به تزریق ۷ واحد فرآورده خونی داشته، هم مسئله جدی و حائز اهمیت بوده که حتما باید پیگیری دقیق و ارزیابی های تکمیلی برای یافتن علت آنمی انجام می شد.؛ چه بسا کانسر کولون در همان زمان وجود داشته و در مراحل اولیه خود بوده
در دستورات، با توجه به وجود علائم انسدادی طول کشیده، بر اساس جواب آزمایشات و وجود لکوسیتوز، یا تب در علائم بیمار، یا ماهیت ترشحات برگشتی از لوله معدی(ترشحات صفراوی غلیظ یا فکالویید)، می توان آنتی بیوتیک وسیع الطیف با پوشش گرم منفی ها و بی هوازی ها تجویز کرد: ■سفتریاکسون، ۱ گرم، انفوزیون وریدی طی ۲۰ دقیقه در ۱۰۰ سی سی نرمال سالین، هر ۱۲ ساعت ■مترونیدازول، ۵۰۰ میلی گرم، وریدی ، هر ۸ ساعت
با توجه به یافته های حین جراحی، وجود تومور انسدادی پیشرفته در کولون، حتما در سی تی اسکن ماه قبل هم ،یافته مثبت و پاتولوژیک وجود داشته، که باید به آن توجه می شد و به بیمار و خانواده اش فیدبک داده می شد. و صرفا با برقراری اجابت مزاج ، بیمار ترخیص نمی شد. (توصیه به بازیابی و بازنگری سی تی قبلی بیمار .)
باتشکر فراوان از جناب آقای دکتر اصغری اتند محترم جراحی
تصاویر گرافی :abdominal x ray and chest x ray
abdominal x ray
chest x ray
♦️تفسیر گرافی CXR هوای آزاد زیر دیافراگم – abdominal X ray مشاهده سطح مایع-هوا در گرافی ایستاده با ارجحیت روده باریک مشاهده رکتوم خالی از هوا و فکال در گرافی خوابیده ✔️با توجه به گرافی ها به نظر سطح انسداد حوالی کولون ترنسورس میباشد.
CT scan
دیلاتاسیون شدید روده باریک، سکوم بسیار دیلاته و حاوی مواد فکال، کولون بعد سکوم کلابه، عدم مشاهده شواهد پرفوریشن، مختصر مایع ساب هپاتیک، لنف آدنوپاتی پارا آئورت
بیمار خانم ۷۳ ساله با شکایت درد شکم با ماهیت کولیکی و ارجحیت LUQ
♦️CC درد شکم ♦️PI بیمار خانم ۷۳ساله که با chief complaint درد شکم مراجعه کردند، درد شکم بیمار سه روز قبل از مراجعه با یک سیر تدریجی و شدت متوسط شروع شده که در کل شکم و با ارجحیت LUQ بود. درد ماهیت کولیکی داشته که در هر نوبت حدود ۱۰ دقیقه طول می کشید، این درد به پشت بیمار هم انتشار داشت، صبح روز مراجعه بیمار سه نوبت استفراغ حاوی مختصری مواد غذایی و زردآب داشتند و در زمان مراجعه هم یک نوبت استفراغ صفراوی داشتند، دفع مدفوع و گاز را از سه روز قبل از مراجعه نداشتند، روزی سه چهار نوبت urination با حجم مناسب داشتند، شرح حالی از کاهش وزن اخیر و درد های شکمی مزمن را نمی دهند، بیمار عصر روز مراجعه قبل از مراجعه به این مرکز در بیمارستانی در شهر دیگر بستری شدند و اقدامات اولیه شامل hydration و NG Tube، برسی های رادیوگرافی و CT Scan انجام میشود و فرد با رضایت شخصی به این مرکز مراجعه میکند. ♦️PMH DM – , HTN – , HLP – , IHD – , Hypothyroidism + ✔️ سابقه مشکل مشابه ۲ سال قبل که مورد کولونوسکوپی قرار گرفتند، در کولونوسکوپی دولیکولکولون در سیگموئید و کولون دیسندینگ و عرضی مشاهده میشود و همچنین ۴ پولیپ sessile هشت میلیمتری در خم اسپلنیک کولون مشاهده میشود که مورد polypectomy قرار می گیرد که پاتولوژی آن Traditional serrated adenoma with Low grade dysplesia گزارش میشود. سابقه جراحی – FH: – AH: – SH: – DH: Tab levothyroxine ✔️1/2 روزهای زوج ✔️1 روزهای فرد Supp bisacodyl PRN ♦️GA
بیمار خانم مسنی بودند که روی تخت دراز کشیده بودند، ill + ولی toxic –
♦️Vital sign (بدو مراجعه)
BP: 150/90 , PR: 84 , RR: 18 , Temp: 36.9
♦️PE (نکات مثبت و منفی مهم)
معاینات head & neck ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – مردمک ها midsizeو reactive به نور + ، مخاطات خشک + ، لنفادنوپاتی – وJVPبرجسته – معاینات chest در نگاه سیمتریک بوده، retraction & distress – ، تورگور پوستی در ناخیه استرنوم کمی کاهش یافته، سمع ریه ها clear، سمع قلب S1&S2 سمع بدون سوفل معاینات Abdomen در مشاهده distention + ، در سمع صداهای شکمی افزایش یافته + ، دق هایپرتیمپان + ، در لمس تندرنس مختصر ژنرالیزه با ارجحیت left upper quadrant +، معاینات اندام ها ادم، سیانوز و کلابینگ – ✔️ در معاینه نواحی اینگوینال هم شواهدی به نفع هرنی نداشتند. در TR رکتوم خالی بوده.
♦️PL
یک خانم ۷۳ ساله با شکایت درد جنرالیزه شکم با ارجحیت LUQ از ۳ روز قبل مراجعه به همراه Obstipation از همان زمان، ۳-۴ نوبت vomiting غذایی با حجم مختصر از صبح روز مراجعه و یک نوبت هم vomiting صفراوی در زمان مراجعه داشتند. در معاینه ملتحمه pale، مخاطات کمی خشک و تورگور پوستی مختصر کاهش یافته و در معاینات شکم دیستنشن و تندرنس خفیف ژنرالیزه با ارجحیت LUQ داشتند. سابقه مشکلات مشابه ۲ سال پیش که در بررسی ها دولیکوکولون و پولیپوزیس کولون گزارش می شود.
♦️DDX
✅با توجه به تابلو بالینی شامل درد شکم، obstipation و دیستنشن شکم اولین تشخیصی که مطرح میشود انسداد لوله گوارشی هست که با توجه به اتساع قابل توجه شکم و استفراغ صفراوی، انسداد دیستال مطرح هست که می تواند مربوط به انسداد کولون یا دیستال روده باریک باشد. سایر تشخیص های افتراقی مطرح شده ✅مگاکولون توکسیک ✅انسداد کاذب روده یا سندرم ogilvie ✅کانسر کولورکتال ✅دیورتیکولیت حاد کولون ✅ ولولوس سکوم ✅کولیت ایسکمیک ✅یبوست مزمن و شدید
♦️اقدامات
NPO IV Line fix ×2 Serum ringer 1000cc in 1h (طی ساعات بعدی همین حجم با نظارت بر برون ده ادراری و حال عمومی بیمار تجویز شد) CBC diff, BUN, Cr, Na, k NG tube fix ( 50cc ترشحات صفراوی) Foley catheter fix (100cc ادرار غلیظ) Pack cell reservation گرافی ایستاده قفسه سینه و ایستاده و خوابیده شکم اخذ رضایت و آمادگی برای OR
❌نحوه ی افتراق ddx های مطرح شده در این بیمار تشخیص های افتراقی ولولوس شامل تمام عللی هستند که موجب انسداد روده بزرگ می شوند. افتراق این عوامل از طریق علائم بالینی و تصویر برداری ها نظیر عکس ساده شکم و CT Scan امکان پذیر می باشد.
✅مگاکولون توکسیک بصورت اتساع تمام یا قسمتی از روده به همراه علائم سیستمیک نظیر تب و تاکی کاردی و حال عمومی بسیار بد ( Very ill ) تعریف می شود. در گرافی شکم بدلیل ایسکمی مخاط می توان نمای Thumb printing مشاهده کرد و وجود نمای انسداد مکانیکی در گرافی ساده شکم به ضرر این تشخیص است. در معاینه این بیماران تندرنس در تمام نواحی شکم یافت می شود و همچنین شکایت از دفع مدفوع همراه با خون وجود دارد که نشانه ای از اختلالات التهابی در روده می باشد. با توجه به سیر تدریجی درد در بیمار مذکور و همچنین عدم شکایت از مدفوع خونی این تشخیص رد می شود ✅انسداد کاذب روده یا سندرم ogilvie بصورت اتساع منتشر کولون تعریف می شود که می تواند تا رکتوم تداوم یابد و علت آن انسداد فانکشنال روده در غیاب انسداد مکانیکی است. در گرافی ساده شکم شواهدی مبنی بر انسداد فیزیکی دیده نمی شود و کولون حاوی گاز است. از آنجایی که هیپوتیروئیدی یکی از ریسک فاکتور های انسداد کاذب روده است، باید در بیمار مذکور به فکر این تشخیص افتراقی باشیم. از آنجایی که در گرافی ساده شکم انسداد آناتومیک رویت شد و همچنین ناحیه پس از انسداد (رکتوم)خالی از گاز بوده است این تشخیص غیر محتمل می شود.
✅کانسر کولورکتال با توجه به سن بالای بیمار می توان به این تشخیص مشکوک شد. فقدان آنمی فقر آهن، عدم تغییرات عادات گوارشی بصورت طولانی مدت، فقدان شواهد متاستاز به نواحی دیگر بدن و فقدان شواهدی از بدخیمی در پاتولوژی منتج از بیوپسی پولیپ های روده و همچنین فقدان نمای رادیوگرافیکی به نفع کانسر، این تشخیص را نامحتمل می کنند. ✅دیورتیکولیت حاد کولون دیورتیکول روده ممکن است دچار التهاب شود و متعاقب آن دیواره ی دیورتیکول در خطر پارگی قرار دارد که می تواند منجر به پریتونیت شود. دیورتیکولیت با علائم تب مختصر، نفخ، درد شکم خفیفی که بهبود پیدا نمیکند به همراه تندرس مختصر LLQ تعریف می شود و همچنین ممکن است با علائم پریتونیت تظاهر یابد. بطور کلی علائم دیورتیکولیت مقلد علائم آپاندیسیت در سمت چپ شکم است عدم وجود علائم سیستمی نظیر تب و همچنین عدم مشاهده دیوتیکول در کولونوسکوپی این تشخیص را رد می کنند.
✅کولیت ایسکمیک ایسکمی در کولون شایع تر از روده باریک است و برخلاف روده باریک با انسداد شریانی همراه نیست بلکه علت آن انسداد عروق ریز می باشد و به همین دلیل در آنژیوگرافی کاملا نرمال است. ریسک فاکتور هایی نظیر دیابت، واسکولیت ها، فشار خون بالا و مصرف قرص های ضد بارداری در ایجاد این بیماری دخیل هستند. تابلوی بالینی کولیت ایسکمیک از اسهال خونی بدون درد تا درد شدید شکمی، تب و تندرس LLQ متغیر است تشخیص با گرافی ساده شکم و نمای اثر انگشتی ( Thumb printing) تعیین میشود در بیمار مذکور بدلیل عدم وجود ریسک فاکتور های کولیت ایسکمیک و همچنین فقدان نمای رادیوگرافیک اختصاصی آن، تشخیص کولیت ایسکمیک رد می شود. ✅ ولولوس سکوم و سیگموئید
در افتراق این دو ولولوس نمای رادیوگرافیک و یافته های معاینه کمک کننده هستند؛ بطوریکه در ولولوس سیگموئید در گرافی توده ای اومگا شکل دیده می شود و تقعر لوپ پیچ خورده به سمت چپ و پایین ( LLQ ) است و درد و تورم بیمار در سمت چپ شکم ارجحیت دارد. در ولولوس سکوم توده ای کلیوی ( لوبیایی شکل ) دیده می شود و تقعر لوپ پیچ خورده در گرافی به سمت راست و پایین(RLQ ) می باشد. افتراق ولولوس سیگموئید از ولولوس کولون از جهت نحوه درمان متفاوت آنها بسیار حائز اهمیت است. ✅یبوست مزمن و شدید : با توجه به اینکه در شرح حال بیمار سابقه یبوست ذکر نشده است این تشخیص نیز رد می شود.
نکات و سوالات اتند محترم
❓فرق ولولوس سیگمویید وسکوم در معاینه چیست؟ ✅ولوولوس سیگموئید نسبت به سکوم سیر آهسته تری دارد و در معاینه در ولولوس سکوم اتساع نسبتا بیشتری رو در right abdomen داریم. ❓میزان شیوع و ریسک فاکتور ها هر کدام؟ ✅ولوولوس سیگموئید به طور کلی 90% از موارد و سکوم کمتر از 20% موارد ولوولوس رو تشکیل میدن. ✅یبوست مزمن و دولیکوکولون(واریانتی از کولون با طول بیش از حد معمول) از عوامل خطر ولوولوس هستن. با توجه به آزمایشات بیمار که لوکوسیتوز نداشتند، توکسیک نبودند، TR نرمال بود و مخاط بیمار نکروتیک نبود، ابتدا تصمیم به Colonoscopy گرفته شد و ولولوس بیمار دِوُلوُله گردید و rectal tube فیکس شد، اما مجددا به علت عود دردهای شکمی و شواهد مجدد ولولوس بیمار آماده عمل شد.
تشخیص نهایی: ولولوس
♦️شرح عمل: بیمار با همین شرح حالی که گفته شد آماده اتاق عمل شد در اتاق عمل بیمار در lithotomy position تحت اینداکشن GA شکم با برش میدلاین باز شد پس از ورود به فضا ی شکم، لوپ ترنسورس کولون و سیگموئید بسیار دیلاته رویت شد که پس از برسی مختلف تصمیم به resection anastomosis گرفته شد علائمی از پریتونیت و inflammation در داخل شکم رویت نشد، قسمت کولون عرضی از انتها یعنی خم طحالی را انتخاب کردیم تا انتهای سیگموئید، مزو آن آزاد شد و این قسمت به دلیل دیلاته بودن بسیار بسیار زیاد resect شد، آناستوموز end to end با نخ ویکریل دو صفر و نهایتا reinforced با نخ سیلک ۳/۰ انجام شد. سایر نقاط شکم بررسی شد، شستوشوی ابتدایی انجام شد دوتا درن کاروگیت در محل آناستوموز و یک درن ملاتون در کف لگن گذاشته شد و شکم با نخ لوپ یک بسته شد. ♦️نکات: ☑️ در رابطه با ولولوس سیگموئید در ابتدا (گلدن تایم 6 ساعته) اقدام ارجح کولونوسکوپی میباشد و اگر موفقیت آمیز نبود نیاز به جراحی میباشد. ☑️سه روش انتخابی جهت درمان ولولوس سیگموئید: 1- دِوُلوُله کردن 2- رزکسیون و اناستوموز 3- فیکس کردن کردن سیگموئید
ID بیمار ۳۴ ساله با شکایت درد شکم ماهیت constant و انتشار به RLQ
CC:
درد شکم
PI :
بیمار خانم ۳۴ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است درد بیمار از روز قبل شروع شده و ماهیت constant داشته است ابتدا در ناحیه periumbilical بوده سپس به Right Lower Quadrant شیفت پیدا کرده است درد positional نبوده و ارتباطی به غذا خوردن و dedication ندارد بیمار تهوع و بی اشتهایی را ذکر می کند ولی استفراغ نداشته است آخرین نوبت defecation روز قبل بوده و حجم و قوام نرمال داشته است شرح حالی از علائم ادراری نمی دهد
PMH
: DM – , HTN – , HLP- , Tyroid dysfunction – , IHD – Thalassemia Minor + سابقه دو نوبت Caesarian section ( یک نوبت EP) سابقه بستری +
DH : – FH : – AH : – SH : – ( smoking ,Alcohol,opioid ) G.A : بیمار خانم جوان روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می دهد آگاه به مکان ، زمان و شخص می باشد ill – , toxic – VS : BP :110/70 ,PR : 78 ,RR : 16 ,T :36.8
P.E :
نکات مثبت و مهم : معاینات head & neck ملتحمه pale – ، اسکلرا icteric – مردمک ها midsizeو reactive به نور + مخاطات بیمار خشک – ، لنفادنوپاتی – وJVPبرجسته – معاینات chest در نگاه سیمتریک بوده ، retraction & distress – ، سمع ریه ها clear ، سمع قلب S1&S2 سمع بدون سوفل معاینات Abdomen در نگاه distention – ، اسکار جراحی cesarean section درهایپوگاستر + شکم نرم بوده ، tenderness & rebound Right Lower Quadrant + ، guarding – ، rosving sign & obturator sign + معاینات اندام ادم، سیانوز و کلابینگ –
PL :
خانم 34 ساله با شکایت درد شکم از روز قبل با ماهیت constant همراه با بی اشتهایی و شیفت درد به Right Lower Quadrant ، تهوع، tenderness & rebound در RLQ مراجعه کرده است
DDX :
آپاندیسیت حاد ، پارگی کیست یا تورشن تخمدان ، EP ، PID ، دیورتیکول مکل ، آدنیت مزانتر
Order : NPO IV Line fix CBC diff , U/A , BHCG , Serum 1/3 2/3 1000cc 8 hour سونوگرافی شکم و لگن اخذ رضایت و آمادگی برایOR
♦️DDX♦️
✅ادنیت مزانتر : در بچه ها بوده سابقه عفونت وایرال وجود دارد و برخلاف آپاندیسیت که لکوسیتوز با ارجحیت PMN دارد در ادنیت مزانتر لنفوسیت ارجح است ( شاید لنفوسیتوز هم نباشد ) درد در اینها لوکال نیست و در یک نیمه شکم هست اسهال ابکی دارند در صورت شک بیمار را ۱۲-۱۰ ساعت تحت نظر میگیریم ✅ PID : اغلب دو طرفه است ولی اگه یک طرفه و محدود به راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود . تهوع و استفراغ در ۵۰ درصد بیماران PID وجود ندارد پس نبود تهوع و استفراغ به نفع PID است . دردشدید در حرکات سرویکس مشاهده می شود در صورت شک لاپاروسکوپی در افتراق آپاندیسیت از PID بسیار ارزشمند است . (دقیق ترین روش افتراق لاپاروسکوپی می باشد ) بیشترین میزان اپاندکتومی های منفی درخانم های جوان در سنین باروری و شایع ترین علت تشخیص اشتباه در این گروه PID می باشد آپاندیسیت در نیمه اول قاعدگی کمتر و در نیمه دوم سیکل بیشتر است ✅ EP : اگر در سمت راست باشد در DDX آپاندیسیت قرار میگیرد اختلال قاعدگی در یک یا دو سیکل اخیر وجود دارد و اغلب بیمار از حامله بودن خود خبر ندارد درد لگنی +Miss period در خانم جوان تشخیص EP را مطرح میکند سونوگرافی ترانس واژینال جهت تشخیص بسیار کمک کننده است وجود توده لگن همراه BhCG بالا تشخیصی است و BhCG منفی EP را رد میکند اما gravid index منفی رد کننده نمی باشد. لکوسیتوز خفیف و افت هماتوکریت دارد حرکات سرویکس دردناک است EP پاره شده جراحی فوری لازم است ✅ میتل اشمرز ( Mittelechmerz): درد هنگام تخمک گذاری و در وسط سیکل قاعدگی است و اگر از تخمدان راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود. درد ناگهانی است تب ، لکوسیتوز ندارد تندرنس شدیدی وجود ندارد ✅ انواژیناسیون : سن اغلب زیر ۲ سال است و پیک آن ۱۸-۶ ماهی است ولی آپاندیسیت زیر ۲ سال نادر است. پس از مدتی در TR مدفوع currant jelly و توده سوسیسی می دهد درد های کولیکی دارند که وقتی از بین رفت بیمار مشکلی ندارد ولی ممکن است مجددا عود کند خالی بودن RLQ در معاینه بیمار انواژیناسیون و احساس Mass در RUQ یا اپی گاستر را Dance’s Sign گویند که پاتوگنومیک برای انواژیناسیون است اقدام مناسب انمای هواست که هم تشخیصی و هم درمانی است
✅Ovarian torsion بیمارانی که دچار تورشن تخمدان میشوند با یک درد شدید ناگهانی حاد در مکانی کمی پایین تر از نقطه مک برنی مراجعه میکنند که سونو یا CT مهم و تشخیصی است. درحالیکه در آپاندیسیت و التهاب ها درد معمولا ناگهانی نیست ✅meckel’s diverticulum دیورتیکول مِکِل معمولا بی علامت هست مگر اینکه دچار عارضه شود (خونریزی، انسداد روده، دیورتیکولیت). معمولا فرد دچار خونریزی غیر دردناک از رکتوم میشود. که در این بیمار مشاهده نگردید.
✅اپاندیسیت حاد:
طبق کرایتریای alvarado, و اسکور بندی این کرایتریا که شامل: ( مهاجرت درد به سمت RLQ, آنورکسیا، تهوع و استفراغ، تندرنس در RLQ, ریباند، افزایش دما، لکوسیتوز، شیفت به چپ WBC)میشود این تشخیص نهایتا به عنوان تشخیص اصلی مطرح گردید.
☑️ شرح عمل همانطور که بیمار معرفی شد خانمی بودند با درد ناحیه periumbilical و سپس pain shift به Right Lower Quadrant همراه با تهوع و بی اشتهایی. بیمار با تشخیص آپاندیسیت آماده OR شد. انتقال به اتاق عمل انجام شد. بیمار در supine position بعد از Spinal anesthesia قرارداده شد و برش پوست در محل مک برنی انجام شد. بازنمودن زیرجلد، همینطور فاشیا وdissect نمودن عضلات internal, oblique , transverse وباز نمودن پریتوئن صورت گرفت. آپاندیس بیمار رویت شد که در تنه ی آن فکالیت وجود داشت و التهاب ناحیه ی تنه ی آپاندیس و جهت بیمار مزوی آپاندیس در سه bite پس از ligate & resect و سپس double ligate نمودن بیس آپاندیس و نهایتا Appendectomy انجام شد. در جستجوی محل همین ناحیه و اطراف تخمدان راست بیمار رویت شد که دارای 2 کیست هموراژیک بود و با توجه به سایز (cm 3*2)و رنگ کیست که سیانوتیک و همراه خونریزی بود، این کیستها خارج گردید و لبه های تخمدان به صورت دورتادوری و همچنین کف کیست با نخ کرومیک2/0 به هم سوچور شد و درنهایت پس از اطمینان از هموستاز مناسب و عدم وجود نکته پاتولوژیک دیگر ، پس از شمارش گاز ، لانگ گاز و وسایل جراحی اقدام به بستن جدار شکم به ترتیب آناتومیک انجام شد. در نهایت نیز پانسمان صورت گرفت.
آقای ۶۸ ساله با شکایت درد ناگهانی شکم در ناحیه اپیگاستر و پری اومبلیکال
♦️C.C درد شکم
♦️PI آقای ۶۸ ساله با سابقه دیابت، CABG در سه سال گذشته است با درد شکم ناگهانی در اپیگاستر و پره اومبلکیال به مرکز مراجعه کرده است درد شکم بیمار از ساعت ۱:۳۰ بعد از ظهر روز گذشته شروع شده که به صورت ناگهانی بوده است. درد به دنبال دراز کشیدن بیشتر شده درد به دنبال مصرف غذا(ناهار) شروع شده است.بیمار از روز گذشته عدم تحمل pro داشته ولی به دنبال مصرف مختصر غذا و مایعات تغییر ماهیت نداشته است درد بیمار از قفسه سینه شروع شده و تا پره اومبلیکال انتشار یافته بیمار حالت تهوع داشته ولی استفراغ نداشته، دفع مدفوع و gas passing هم داشته. بیمار با توجه به سابقه ای که داشته، ابتدا در سرویس قلب تحت نظر قرار گرفته میشود. بیمار در نوار قلب، ریتم AF داشته ،تحت نظر سرویس قلب و با توجه به درد شکم، مشاوره جراحی درخواست میشود.
♦️PMH DM+ HTN+ HLP+ CABG+ بیمار سابقه یک حمله ایسکیمیک در اندام تحتانی سمت چپ داشته که حدوداً یک ماه پیش رخ داد، که بصورت گذرا و بدون دریافت درمان خاصی عبور کرده بود. DH: Tab metoral 50mg 1/2 daily Tab losartan 25mg Tab AsA 8mg daily Tab atrovent 20mg daily Tab glibenclamide 5mg daily Tab fomotidine 40mg daily Tab gliclazide 60mg daily AH: _ FH: پدر بیمار سابقه کنسر معده دارد و پدر و مادربزرگ بیمار DM دارند. ♦️vital sign BP:149/79 PP:100 RR: 25 T: 36.3
♦️PE نکات مثبت ومنفی ?️Head & neck ملتحمه pale ➖ اسکلرا icteric ➖ در نگاه صورت ایکتروس ➕ لنفادنوپاتی ➖ وJVPبرجسته ➖ Chest: درسمع S1&S2 سمع شد بیمار به نظر دیسترس تنفسی دارد Abdomen: در نگاه distention➕ تندرنس ژنرالیزه با ارجحیت اپیگاستریک ➕ ریباند➕ گاردنینگ➖ Limb: سیانوتیک➖ نبض اندام ها پرفشار و قرینه است
♦️DDx♦️ ✅پپتیک اولسر پرفوره:باتوجه به شرح حال، ابتدا به شکم حادی مبنی بر rule out پپتیک اولسر پرفوره شک داشتیم ❌نحوه ی افتراق: chest ایستاده از بیمار گرفته شد. بعد از معاینه، شک و احتمال کمتر شد، زیرا هوای آزاد ساب دیافراگماتیک در گرافی وجود نداشت. ✅ایسکمی مزانتر:در شک های دیگر که اگر پپتیک اولسر پرفوره نبود، باتوجه به سن، ریتم AF و سابقه قلبی بیمار بحث ایسکمی مزانتر مطرح بود. ⏹سوال اتند: توضیح ببشتر دهید درخصوص چرایی شک به ایسکمی مزانتر: ⏺اینترن: با توجه به اینکه بیمار کیس شناخته شده قلبی می باشد و اتفاقا در بستری حال حاضر ریتم AFداشته میتواند این تشخیص مطرح باشد ✔️طی معاینه بیماران با ایسکمی مزانتر عدم تناسب بین درد شکمی و تندرنس مشهود می باشد در بیماران دچار ایسکمی مزانتر بیمار از درد شدید شکم شکایت دارد، در معاینه بین شدت درد و بی قراری بیمار و یافته های معاینه تناسب وجود ندارد. درد شدید و بی قرار کننده ، در حالی که معاینه چندان مثبت نیست و نهایتا تندرنس بدون ریباند و گاردینگ است.
✅ دایسکشن ائورت: کیس در ابتدا در سرویس قلب قرار داشت و باتوجه به درد ناگهانی در ناحیه epigastric و مقداری chest pain و سابقه های متعدد قلبی، بیشتر شک روی دایسکشن بود ❌نحوه افتراق: برای بیمار یک سیتي آنژیوگرافی انجام شد، که البته شواهد دایسکشن مطرح نبود و فقط یک ترومبوز اینترالومینال در ناحیه آئورت شکمی قبل از جداشدن تنه ایلیاکها داشت.
✅پانکراتیت ، سنگ صفرا: سایر تشخیص های احتمالی که مبنی بر پانکراتیت و یا دردهای شکمی مربوط به سنگ صفرا نیز میتوانست جزو تشخیص های افتراقی باشد ❌نحوه افتراق: آزمایشات آمیلاز، لیپاز بیمار نرمال بود و سنگ های صفراوی نیز برای این بیمار مطرح نبود
♦️اقدامات ♦️
بعداز گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود. با توجه به سیر آن و اینکه شکم بیمار تندرنس ژنرالیزه داشت و ریباند پیدا کرده بود، پلن جراحی اتخاذ شد. ?️فیکس NG tube(حاوی 500cc ترشحات کافی گراند ) فیکس سوند FOLEY (حاوی ۴۰۰ccادرارغلیظ) شکم در ابتدا با واکنش مید میدلاین باز شد. چیزی که توجه ما را جلب کرد، علائم ایسکمی روده باریک بود که از فاصله ۱۰۰cm لیگامان تریتز شروع وتا حدود ۳۰تا۲۰ cm لیگامان ایلئوسکال ادامه داشت. روز اول بعد از عمل بیمار است،تلاش جهت وینینگ بیمار انجام شد، احتمالاً امروز بیمار اکستیوبه شود. دیورز برقرار است، آنتی کواگولان شروع شده است. دوتا دِرَنی که برای بیمار گذاشتیم: 1) در فضای پاراکولیک 2) ناحیه آناستوموز هردو ترشحات سروزی دارند و مشکل خاصی از این لحاظ وجود ندارد. مریض فالو میشودتا با بررسی ترشحات دِرَن و معاینه شکم بیمار مشخص شود به درمان آنتی کواگولان جواب داده و حالت گاردینگ پیدا میکند یا خیر
♦️♦️نکات مهم
✔️در بحث معاینه شکم بیمار، چیزی که در ایسکمی انتظار میرود معمولاً این است که علائم بالینی بیمار خیلی بیشتر از درد بیمار است؛ بطوریکه اگر تندرنس و ریباند خیلی واضحی باشد و بیمار نیز از درد شکم شکایت داشته باشد، کمتر به ایسکمی فکر میشود.هرچند این بیمار در ابتدا حدود ساعت ۲-۳صبح که ویزیت شد، تندرنس و ریباند واضح خیلی مشخصی نداشت و شکمش نرم بود و به تدریج گاردینگ رخ داد. که در بدو ورود معاینه کردیم، متاسفانه کاملاً دهیدره بود و باتوجه به ریتم AF و اسیدوزی که داشت، هیدره نکرده بودند و بیمار آنتی کواگولان را شروع نکرده بعد از گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود.اقدامات اولیه، مشاوره قلب و مشاوره داخلی برای بیمار انجام شد.
در جراحی ✔️ کولون از ناحیه ای که ایسکمی داشت به بعد (یعنی از ۳۰cm دریچه ایلئوسکال تا کولون transverse ) رنگ جالبی نداشت؛ اما با توجه به علائم موجود ، بنظر میرسد که شاخه سگمنتالی از SMA که قسمتهای ژژنال و ایلئال را مشروب میکند، درواقع یک کلاتی که دراثر AF بیمار رخ داده بوده، برای بیمار مشکلساز شده بود.
ID بیمار خانم 72 ساله – اهل و ساکن بابل – منبع شرح حال بیمار و خانواده بیمار که نسبتا قابل اعتماد بودن
C.C:
درد شکم
P.I:
بیمار خانم 72 ساله ای که به دنبال درد شکم از 3-4 روز قبل که صبح روز مراجعه تشدید شده بود مراجعه میکنند. بیمار ذکر میکند که از حدود 2-3 سال قبل هرچند وقت دچار درد شکم در ناحیه پره امبلیکال می شدند که با مصرف مسکن بهبود می یافت. این نوبت درد بیمار از حدود دوماه قبل شروع شده بود که حدود 3-4 روز قبل مراجعه تشدید می شود و به مسکن پاسخ نمیدهد. درد شکم جنرالیزه بوده با ارجحیت پره امبلیکال، به جایی انتشار نداشته، پوزیشنال نبوده، ابتدا ماهیت کولیکی داشته ولی از صبح روز مراجعه ماهیت کانستنت پیدا کرده بود. بیمار تهوع داشته و یک نوبت استفراغ غیر خونی/غیر صفراوی صبح روز مراجعه داشت که حاوی مواد غذایی خورده شده بود. طی این 4 روز بیمار بی اشتهایی را ذکر میکنند و همچنین دفیکیشن و دفع گاز نداشتن؛ بیمار سابقه chronic constipation را ذکر میکنند (دفع حدودا هر یکی دو روز درمیان).
نکات مثبت مخاطات خشک – دیستنشن شکم – شکم هایپواکتیو در سمع – در لمس نرم – تندرنس جنرالیزه با ارجحیت اپی گاسترو پره امبلیکال – گاردینگ – _ ریباند (در ابتدای مراجعه وجود نداشت ولی به تدریج اندکی ایجاد شد) در TR رکتوم خالی بود. P.L: بیمار خانم 72 ساله با درد شکم از حدود 2 ماه قبل، تشدید درد حدود 3-4 روز قبل مراجعه، درد جنرالیزه با ارجحیت پره امبلیکال، ابتدا ماهیت کولیکی از صبح روز مراجعه کانستنت، همراه بی اشتهایی، N/V و عدم دفیکیشن و دفع گاز در 4 روز اخیر، عدم تسکین درد با مسکن. در معاینه مخاطات خشک، تندرنس جنرالیزه با ارجحیت پره امبلیکال و اپی گاستر، بدون گاردینگ، بدون ریباند در ابتدای مراجعه، در TR رکتوم خالی بود.
DDx:
1.-انسداد
2- پریتونیت طول کشیده اتند محترم جراحی: پریتونیت طول کشیده درمان نشده می تواند با ایجاد التهاب اینتراپریتونئال و ایلئوس، علائم انسداد را تقلید کند. ضمن اینکه در پریتونیت طول کشیده؛ در صورت سن بالا، دیابت، مصرف مسکن، دهیدراتاسیون، و تاخیر در مراجعه و… ممکن است علائم تیپیکد فولی (حاوی 500cc ادرار غلیظ) _ گرافی ایستاده و خوابیده شکم (مشاهده پرهوایی) نبوده و معاینه یافته خفیف تر و گمراه کننده داشته باشد.
اقدامات: NPO _ فیکس IV line _ سرم رینگر 1000cc IV طی دو ساعت (با توجه به عدم تغییر حجم ادرار این دستور 3 بار تکرار شد) _ فیکس NG tube (حاوی 300cc ترشحات صفراوی) _ فیکس سون_ گرافی ایستاده قفسه سینه (هوای آزاد زیر دیافراگم مشاهده نشد) Amp Ceftriaxone 1g IV BD Amp Metronidazole 500mg IV TDS
به دلیل عدم تغییر شرایط بیمار و عدم بهبود علائم و شکایت اولیه بیمار، ترشحات سوند معده، وجود تندرنس ژنرالیزه، اضافه شدن تب، ایجاد ریباند بعد از 18 ساعت تحت نظر بودن، بیمار آماده جراحی شد.
