• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

مراجعه جهت همی کلکتومی راست-low grade appendicular mucinous neoplasm

ID:
آقای ۵۴ ساله، متاهل ، شغل آزاد، اهل و ساکن بابل
منبع شرح حال: خود بیمار قابل اعتماد
C.C:

مراجعه جهت همی کلکتومی راست

 

PI:
آقای ۵۴ ساله باعلایم درد شکم در RLQ, تهوع، استفراغ و تب و لرز از ۳ ماه گذشته مراجعه کردند .ماهیت درد constant بوده و به جایی انتشار نداشته، با تشخیص فلگمون و آبسه تحت درمان انتی بیوتیک قرار گرفتند و سپس اپاندکتومی شدند و نتیجه بیوپسی ایشون low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شد. بیمار نهایتا با نامه اتند محترم در تاریخ جهت همی کلکتومی راست به این مرکز مراجعه کردند

PMH:
جراحی شکستگی دست راست
اپاندکتومی
DH:_
FH:کنسر برست در مادر
SH:_
AH:_
ROS:
نکته مثبت خاصی نداشتند
general appearance:
بیمار اقای میانسال که روی تخت دراز کشیده بودند ،هوشیار، اگاه و اورینته به مکان و زمان و اشخاص میباشد ill و toxic نبودندو به خوبی به سوالات پاسخ میدادند
VS: BP:120/80 RR:18 PR:81 T: 36.7

PH/E
H&N
مردمک ها reactive به نور ، midsize بودند, ملتحمه pale نبود، اسکلرا ایکتریک نبود، jvp برجسته نداشت

Chest
در نگاه سیمتریک بود، دفورمیتی و دیسترس و ریترکشن نداشتند، سمع ریه Clear, سمع قلب نرمال بود و s1,s2 سمع شد ، سوفل نداشتند.
Abdomen
اسکار جراحی در ناحیهRLQ مثبت,
Fatty _
Distention _
Rebound/Tenderness/guarding _
Organomegaly _
Limbs
نبض دیستال دوطرفه و پر و قرینه
(ادم،سیانوز، کلابینگ) _

PL
بیمار اقای میانسالی بودند که از ۳ ماه گذشته با تشخیص فلگمون درمان انتی بیوتیک گرفتند(ابتدا انتی بیوتیک تزریقی دریافت میکند، و فرم خوراکی ادامه پیدا میکند) و حدود شش هفته بعد، تحت اپاندکتومی قرار میگیرد و در پاتولوژی low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شده و با نامه اتند محترم، به این مرکز جهت همی کلکتومی راست مراجعه کردند.

اقدامات قبل عمل جراحی

جهت بیمارok قلب و عفونی گرفته شد
NPO
ECG, Other laboratory test
Chest X ray
AB therapy

♦️اتند محترم جراحی: بعد از تشخیص فلگمون و قبل از اپاندکتومی چه اقدامی برای بیمار انجام شد؟
رزیدنت محترم : متاستازwork up و کولونوسکوپی انجام شد.

چرا chest وECG گرفته شد؟
چون باتوجه به سن بیمار(۵۴ ساله) برای بیهوشی نیاز به بررسی بود

⚜️خلاصه شرح عمل

تحت اینداکشن GA, پوزیشن Supine و برش میدلاین شکم باز شد، بعد از ورود به فضای شکم، در حدود کولون صعودی و سکوم چسبندگی هایی وجود داشت که با احتیاط آزاد شد. بعد از آزاد شدن چسبندگی ها و مشخص شدن آناتومی ها،white line کولون صعودی ازاد شد ، از حدود ۷_۸ سانتی متری دریچه ایلئوسکال ، ایلئوم کلامپ شد، مزو لایگیت شد . رزکشن انجام شد. تا خم کبدی، کولون رزکت شد ، انتهای کولون عرضی بسته شد و آناستوموز end to side انتهای ایلئوم به ابتدای کولون عرضی داده شد.

♦️نکات آموزشی

?️این نئوپلاسم، یک malignancy نادری است که علائم بالینی متغیری دارد. مکان آن در اپاندیس و یا موکوس جدار اطراف اپاندیس است . بیشتر در اقایان به خصوص در دهه ی شش ام زندگیشان تشخیص داده شده است.
این بیماران میتوانند با علائم درد شکم، انسداد و انواژیناسیون مراجعه کنند. و معمولا
در یافته های رادیولوژی و اندوسکوپیک حین ارزیابی abdominal pain یافت میشوند.

خیلی اوقات این بدخیمی با اپاندیسیت حاد یا تومور رتروپریتونئال در right iliac fossa اشتباه گرفته میشود.

یک نگرانی مهم از بابت این نئوپلاسم seeding موسین به پریتوئن مجاور میباشد که باعث PMP یا سودو میکسوما پریتونئی میشود.

در بیشتر موارد radical removal اپاندیس اثر بخش است. اما right hemicolectomy باید دربیمارانی که با ضایعات malignant بودند و یا تومور خوش خیم قاعده اپاندیس را درگیر کرده باشد اندیکاسیون دارد.

تحت نظارت دکتر یاسر اصغری

https://t.me/bums_case_report/167

برچسب گذاری شده : / /

درد شکم-اپاندیسیت

 

♦️C.C:

درد شکم

♦️PI:

بیمار اقای ۱۸ ساله که از دوروز قبل با درد شکم به این مرکز مراجعه کردند. درد بیمار ابتدا در ناحیه اپیگاستر بوده که از روز قبل به RLQ شیفت پیدا کرده ماهیت درد Constant بوده، و به جایی انتشار نداشته، شروع درد تدریجی بوده و درد با defecation و غذا خوردن ارتباطی نداشته است. بیمار از ابتدا بی اشتها بوده است و تهوع را نیز از روز گذشته ذکر میکند که یک نوبت استفراغ حاوی موادغذایی،غیر خونی و غیر صفراوی نیز داشته است.بیمار شکایتی از اسهال و یبوست ندارد و اخرین نوبت defecation بیمار دیروز بوده است.
بیمار ذکر میکند که تبدار بوده اما در زمان مراجعه تب detect نشد.

♦️PMH:_
DH: _
FH: _
AH: _
SH:_

♦️GA:
بیمار پسر جوانی است که روی تخت دراز کشیده است به سوالات پاسخ میدهد ، ill هست ولی توکسیک نمیباشد.

♦️معاینات

vital sign

BP: 110/70
PR:91
RR: 17
T: 36.7

معاینات head & neck
ملتحمه pale _ ، اسکلرا icteric – ، در دهان زخمی وجود نداشته است، مردمک ها midsize و reactive به نور ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ،retraction & distress_، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه fatty_,دیستنشن _ ، اسکار جراحی -، در لمس نرم ، تندرنس right lower quadrant+ ، ریباند تندرنس +،
psoas sign+,obturator sign+, rovsing sign+

 معاینه اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ –
نبض ها پر و قرینه بودند.

♦️PL

پسر ۱۸ ساله ای که با شکایت درد شکم که از دوروز قبل در ناحیه اپیگاستر شروع شده و به right lower quadrant شیفت پیدا کرده است مراجعه کردند درد constant بوده، انتشار_، ارتباط با (غذا و دفیکیشن) – ، تهوع+، استفراغ + (یک نوبت حاوی مواد خورده شده،غیر خونی و غیر صفراوی)، بی اشتهایی +

✅باتوجه به شرح حال و معاینات اپاندیسیت در صدر تشخیص ها قرار گرفت و بیمار با این تشخیص کاندید OR شد.

✅اقدامات
1.NPO
2. IV Line fix
3.serum 1/3, 2/3 (2500cc)
4.Amp cefazolin 1 g in 100cc serum
5. Metronidazole 500 cc IV stat 1h befor surgery
6. بیمار shave شد و با کسب رضایت از بیمار اماده OR شد.

خلاصه شرح عمل

در اتاق عمل شکم با برش مک برنی باز شد بعد از باز کردن عضلات و فاشیای زیرجلد وارد فضای شکم شدیم که ترشح واضحی نداشتیم. اپاندیس کاملا ملتهبی بوده که مزوی اپاندیس را لایگیت کردیم بعد از اپاندکتومی شکم به ترتیب اناتومیک بسته شد الان روز اول بعد عمل است علائم حیاتی اش پایدار است.

⚜️سوالات و نکات اتندمحترم جراحی⚜️

1️⃣پاتوفیزیولوژی سیر درد و علائم اپاندیسیت را بیان کنید؟

پاتوفیزیولوژی
✔️هایپرپلازی پلاک های پیر ،گیر کردن فکال و ..باعث انسداد لومن اپاندیس میشود و به این ترتیب یک closed loop obstruction را ایجاد میکند که باعث:
✴️ استاز ترشحات موکوسی _》 افزایش تکثیر باکتری ها و التهاب موضعی _》انتشار عفونت به صورتtransmural 》 بروز علائم بالینی اپاندیسیت

✴️ افزایش فشار داخل لومن اپاندیس و انسداد وریدی و ادم دیواره اپاندیس _》انسداد مویرگ ها ____》ایسکمی و در نتیجه ایجاد یک gangrenous appendicitis میکند که میتواند همراه با پرفوریشن باشد یا نباشد.

✴️همچنین التهاب میتواند به سروز منتشر شود و در نتیجه باعث پریتونئیت گردد.

✅اما در خصوص shifting درد :
⭕️ابتدا یک درد مبهم و منتشر در ناحیه پرامبلیکال را بیمارحس میکند که ناشی از تحریک پریتوئن احشایی میباشد( این درد در درماتوم های T8_T10 حس میشود)
✔️نکته: پریتوئن احشایی توسط اعصاب اسپلانکنیک عصب دهی میشود بنابراین به درد sensitive نمیباشد. از طرفی midgut viscera ( که از نظر جنینی اپاندیس را هم شامل میگردد) درد به ناحیه پره امبلیکال (درماتوم T10_T8) ارجاع شود.
⭕️در طول ۱۲تا ۲۴ ساعت بعد، متعاقب تحریک پریتوئن جداری، درد در ناحیه RLQ لوکالیزه میگردد
✔️نکته:پریتوئن جداری از اعصاب سوماتیک عصب میگیرد در نتیجه به درد حساس میباشد.

2️⃣چرا گاهی بیمار شیفت درد را حس نمیکند یا بیان نمیکنند؟
دلایل مختلفی دارد اما شایع ترین علت ان این است که ممکن است در مقطع زمانی که بیمار درد ویسرال داشته است در خواب بوده باشد. چندساعت بعد که بیدار شد از ابتدا درد پریتال را حس میکند. سایر دلایل شامل: مصرف مسکن ، استانه پایین تحمل درد، مشغول فعالیت بودن بیمار
3️⃣اگر شما فقط یک اتاق عمل داشته باشید و یک بیمار خانمی هم سن و با همه علائم این بیماری که معرفی کردید هم باشد کدام بیمار را ابتدا عمل میکنید؟
ابتدا خانم را عمل میکنیم چون هرچند شیوع اپاندیسیت در آقایان بیشتر است اما احتمال پرفوراسیون و سایر عوارض اپاندیسیت در خانم ها بیشتر است. در اقایان فوقش یک پریتونییت بهم بزند اما در خانم هاعوارض اپاندیسیت روی باروری شان هم اثر گذار است طبق مطالعات انجام شده پرفوریشن در زمینه اپاندیست باعث افزایش ریسک infertility در زنان شده است.

 
کانال مورنینگ ریپورت

برچسب گذاری شده : / / /

محتوای جلسه کیس ریپورت با موضوع میاستنی گراویس

 

محتوای کنفرانس مشترک کیس ریپورت گروه جراحی بیمارستان شهید بهشتی با حضور اتندینگ گروه های نورولوژی و رادیولوژی

?️تحت نظر اقای دکتر نیک بخش استاد و فوق تخصص جراحی توراکس

?موضوع myasthenia gravis?

?گزیده ای از انچه در این ویدئو مشاهده میکنید

?شرح کیس : خانم ۱۸ ساله با تشخیص میاستنی گراویس که جهت thymectomy مراجعه کرده است.
?توضیح درخصوص پاتوفیزیولوژی، علائم و تشخیص بیماری :
?۳ رکن اصلی تشخیص MG چیست؟
?آیا انتی بادی علیه Achr در همه بیماران MGمثبت میشود؟
?آیا آنتی بادی های دیگری به غیر از Achr در این بیماران مثبت میشود؟
?درصورتی که بیماری به ما مراجعه کند با علائمی به نفع MG اما از نظر انتی بادی سرونگاتیو باشد چه راهی برای تشخیص وجود دارد؟
? در چه شرایطی بیمار را thymectomy میکنیم؟
? تایموما
?محدوده سنی بین ۱۸ تا ۵۵ ساله
?MGجنرالیزه

? مشاهده و تفسیر فیلم CT بیمار مذکور
?در CT این بیماران باید به چه نکاتی توجه کنیم؟

?اندیکاسیون پلاسما فرز چه مواردی هستند؟

?ایا کورتون هایی که تجویز میشوند نیاز به stress dose قبل عمل نیاز دارند یا خیر؟

?بعد از عمل جراحی Pyridostigmine را برای بیمار ادامه بدهیم یا خیر؟

?اگر بیماری بعد از عمل دچار عارضه شود ما چگونه crisis را تشخیص دهیم و چه طور درمان کنیم؟
?مواردی هست که میتواند باعث القا crisis شوند انها چیست؟
✔ چرا فیزیوتراپی بعد عمل توصیه میشود؟
✔چه انتی بیوتیک هایی بیمار را مستعد crisis میکنند؟
✅ پتاسیم بیمار را حتما در حد ۴_۴.۵ نگه دارید .
✅هرگز نباید بیمار منیزیوم دریافت کند.

✔گلد استاندارد تشخیص myasthenic crisis چیست؟
✔در زمان myasthenic crisis بهتره که به بیمارPyridostigmine ندهیم چرا؟

? معیارهای نورلوژیکی که نشان دهنده این است که بیمار از جراحی سود برده چیست؟

car accident

C.C:
Car accident

P.I
آقای 23 ساله سرنشین خودرو بوده و به اظهار نظر همراهان آمبولانس 115، به دنبال واژگونی خودرو دچار آسیب متعدد شده و به این مرکز منتقل شد. همزمان با این اقا یک جوان 17 ساله هم سرنشین خودرو بود که در صحنه فوت شد.
✅واژگونی خودرو high energy trauma هست. درکل هر تصادفی، اگر فوتی داشته باشد جزو موارد high energy trauma محسوب میشود.
بیمار میتوانست حرف بزند ولی بی قرار و مضطرب بود، هوشیار بود ولی حادثه را به خاطر نمیاورد (ممکن است نشان از اسیب سیستم عصبی باشد). بیمار رنگ پریده بود، عرق سرد داشت، از درد شدید قفسه سینه خصوصا در سمت چپ، شکایت داشت. اتوره، رینوره، اتوراژی و رینوراژی نداشت.
GCS:15

Vital sign (بدو مراجعه)
PR:140
BP:80/50
RR:25_30

ارزیابی اولیه

ABC

✅ Airway
راه هوایی بیمار باز بود.
✅ Breathing
مریض دیسترس تنفسی داشت در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ داشت.
در معاینه قفسه سینه اکیموز، crepitation و آمفیزم زیرجلدی در همی توراکس چپ داشته که نشانه اسیب شدید ریه و قفسه سینه چپ است (که مطرح کننده نوموتوراکس یا هموتوراکس میباشد).
پس احتمالا دنده شکسته و داخل فضای قفسه سینه خونریزی و همینطور نوموتوراکس داریم.
✅Circulation
تاکی کارد، افت فشار، نبض اندام ها ضعیف

P.E (نکات مثبت و منفی مهم)

ᅠhead & neck
ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، JVP برجسته –
chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، دیسترس تنفسی +، آمفیزم زیرجلدی همی توراکس چپ +
در سمع قلب S1 & S2 سمع شد، تاکی کارد بود و سوفل نداشت. در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ +
abdomen
در نگاه دیستنشن مختصر + ، در لمس تندرنس مختصر در LUQ + ، ریباند – ، گاردینگ +

معاینات اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ – ، نبض اندام ها ضعیف و تاکی کارد

اقدامات و تشخیص افتراقی

در این شرایط که بیمار هم تاکی کارد هست و هم BPاش پایین هست دیگر نیاز به ارزیابی دیگری نیست و باید فورا chest tube برای بیمار بگذاریم، بعد از Chest tube گذاری حدود1 لیتر خون به همراه هوا خارج شد، معاينه ریه سمت راست تقریبا نرمال بود.
Vital sign
(بعد ازChest tube گذاری):
BP از 8 به 9
PR از 140 به 130
O2 saturation از 93٪ به 99-100% رسید
برای بیمار OG tube و سوند foley گذاشتیم تا output urine و GI output را (از نظر دهیدریشن و…) بررسی کنیم.
✔️یک عاملی باعث کاهش فشارخون و تاکی کاردی بیمار شده است بنابراین باید ابتدا در تشخیص های افتراقی خونریزی ها را رد کنیم. از خونریزی های مهم یکی خونریزی مغز است و دیگری خونریزی قفسه سینه است.
✔️چون GCS:15 است از نظر احتمال خونریزی مغز هنوز برای ارزیابی بیشتر و تصویر برداری فرصت داریم چون بیمار هوشیار است.
✔️ درباره قفسه سینه با توجه به شرایط اورژانسی که Chest tube گذاشتیم خونریزی سمت چپ تایید شد سمت راست هم در حد معاینه موردی یافت نشد. در ادامه بعد از تعبیه chest tube، گرافی پرتابل قفسه سینه انجام شد تا هم جای chest tube بررسی شود و هم تخلیه خون و هوا و اکسپنشن ریه تائید شود. سمت راست هم همزمان ارزیابی میشود.

✔️یک جای دیگر هم که خیلی مستعد خونریزی است و ممکن است missed شود و از عوامل منجر به فوت است خونریزی از طحال و کبد است و کلا خونریزی از ارگان های solid. که در این مرض مثبت بودن معاینه شکم شک بالینی ایجاد میکند. و آنچه تایید کننده آسیب جدی است سونوگرافی FAST است که در این بیمار در سونوگرافی FAST شکم واضحا مایع آزاد داشت که مایع آزاد در تروما در بیماری که فشار خونش پایین است به معنای خون هست مگر اینکه خلافش ثابت شود.
همزمان با ارزیابی های اولیه برای بیمار دو access رگ محیطی مناسب دریافت شد و سرم free رینگر 2 لیتر تجویز شد.
✅باتوجه به مجموع ارزیابی های به عمل امده (فشار پایین، تاکی کاردی، تندرنس در معاینه شکم، وجود مایع آزاد در سونو گرافی FAST و عدم پاسخ مطلوب به دهیدریشن) بیمار کاندید لاپاراتومی شد.
بیمار به اتاق عمل منتقل شد و تحت بی هوشی عمومی وfull monitoring قرار گرفت. بعد از باز کردن فضای شکم، حدود 2 لیتر خون و 1 لیتر لخته داخل فضای شکم بود که پس از تخلیه خون و لخته، آسیب شدید طحال دیده شد و نسبت به اسپلنکتومی اقدام شد.

تصویر طحال آسیب دیده

 

 

 

 

کانتیوژن و هماتوم دم پانکراس هم مشهود بود که نسبت به ترمیم دم پانکراس اقدام شد. در برسی سایر نواحی شکم نکته پاتولوژیکی نبود پس از شستشوی شکم و اطمینان از برقراری هوموستاز و تعبیه Drain شکم بسته شد و بیمار به ICU منتقل شد. حین عمل و پس از جراحی، برای بیمار فراورده های خونی مثل packed cell، FFP و پلاکت تجویز شد.
پس از یک هفته مراقبت در بیمارستان (3 روز ICU و 4 روز بخش) ترخیص شد.
لوله قفسه سینه DC شد، بیمار با حال عمومی خوب و علایم حیاتی پایدار ترخیص شد.
در ارزیابی post opمراجعات هفتگی تا یک ماه داشت که عارضه خاصی نداشت
فیلم HRCT بیمار

تفسیر HRCT

در HRCT اسپیرال ,ریه ها بدون کنتراست است.
✔️ تراشه و برونش های اصلی نرمال اند.
✔️ توده، ندول، ضایعات اینترستیشیال، برونشکتازی، اتلکتازی مشهود نیست.

✔️ ریه ها طرح عروقی، برونکیال نرمال دارند.
✔️ پنوموتوراکس چپ رویت شد.
✔️وchest tube در همی توراکس چپ همراه با امفیزم نسج نرم در محل ورود ان به نظر میرسد. tip کاتتر در مدیال قفسه سینه و نزدیک قلب میباشد
پلورال افیوژن چپ همراه با ground glass opacity و consolidation و در نواحی dependent این سمت احتمالا به نشانه contusion مطرح است

✔️شکستگی(fx)در دیستال کلاویکل چپ رویت شد
✔️شکستگی دنده اول دوطرف و شکستگی لترال دنده های ۵_۶_۷_۹ چپ مشهود است
✔️شکستگی fx خلف دنده ۳ چپ رویت شد

برچسب گذاری شده : /

volvulus challenging case and approach to typical volvulus case

در فیلم زیر نحوه اپروچ به یک کیس با تظاهرات تیپیک ولولوس و شرح و تفسیر گزینه های چلنجینگ کیس مطرح شده در کانال مورنیگ ریپورت
@bums-case-report را مشاهده کنید.

برچسب گذاری شده : /