• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

دیسفاژی

ID 
بیمار خانم ۸۴ ساله، متأهل، خانه دار، اهل آمل، منبع شرح حال خود بیمار و دخترش نسبتا هم قابل اعتماد

CC

دیسفاژی

PI:
خانم ۸۴ ساله مورد HTN با شکایت دیسفاژی به این مرکز مراجعه کرده.بیمار دیسفاژی را از یک ماه قبل ذکر میکند، از ابتدا نسبت به جامدات و مایعات بوده. به شکل گهگاهی و intermittent بوده . از دو هفته قبل تشدید پیدا کرده.درد شکم و تهوع و استفراغ را ذکر نمیکند.
کاهش وزن اخیر در حد گشاد شدن لباس ها، سوزش سردل و کاهش اشتها را ذکر میکند. تب و لرز – سرفه- تنگی نفس – خشونت صدا- یبوست+ ملنا-

PMH= DM- HTN +
بستری در ۱۴۰۰ بدلیل کرونا

سابقه جراحی هیسترکتومی ۴ سال قبل و کاتاراکت ۱۲ سال قبل
پرتو درمانی و جراحی گردن سابقه ندارد.

 DH

tab furosemide 40 Daily
Tab Lozartan 25 daily
Tab Nitrocantine 6/4 BD
Tab pantaprazole 40 Daily
Tab osvix 75 Daily
Tab Metoprolol daily

FH -SH – AH –

Ros:(نکات مهم)
کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها+
ضعف و بی حالی + تعریق شبانه گاهی+ کاهش اشتها + تب و لرز –
پوست: خشکی نداشته
گردن: توده نداشت
گوارش: دیسفاژی یبوست+ اسهال- ملنا – کاهش اشتها+ درد شکم- سابقه خونریزی گوارشی –
هماتولوژی: سابقه آنمی –

GA:
بیمار خانم مسنی است روی تخت نشسته و به سوالات پاسخ می دهد. ill و toxic نمی باشد.
Vs: BP=130/90 RR=16 PR=65 T =36/5

PE:
پوست: پتشی ندارد.
سر و گردن: ملتحمه pale – اسکلرا ایکتریک – مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور
دهان: زخم و آفت – Jvp برجسته- LAP –
قفسه سینه : سیمتریک + سمع قلب نرمال و سوفل نداشت سمع ریه clear
شکم: fatty نرم تندرنس ندارد ریباند و گاردینگ ندارد
اندام: سیانور و کلابینگ ندارد نبض اندام ها پر و قرینه

به طور خلاصه: بیمار خانم ۸۴ ساله با شکایت دیسفاژی از ۱ ماه قبل، مراجعه کرده. دیسفاژی از ابتدا به مایعات و و جامدات بوده و intermittent بوده و کاهش وزن و کاهش اشتها و تعریق شبانه را ذکر میکند.

نکات و سوالات دکتر الهویی:
?مریض دیسفاژی را همیشه بستری می کنیم؟
بیمار با دیسفاژی به دلیل عدم اشتها و ضعف و بی حالی و intake نامناسب و ترس از تکرار دیسفاژی اندیکاسیون بستری دارد.

چه دیسفاژی هایی نیاز به بستری دارد؟
عدم تحمل po- اختلال الکترولیت- دیسفاژی در اثر جسم خارجی- بیماری زمینه ای – intake نامناسب

. ❗️ دیسفاژی: ۱- اوروفارنژیال
۲- ازوفاژیال

دیسفاژی موتوری یا مکانیکی
بیمار مورد نظر دیسفاژی موتوری و ازوفاژیال است، بیشتر قسمت گردنی بوده و پیشرونده

DDX:
دیسفاژی ازوفاژیال موتوری ⬅️ آشالازی- در زمینه کنسر و بدخیمی – اسکلرودرمی(خیلی به مریض نمی خورد) -DES
(Diffuse esophageal spasm)
معمولا chest pain غالب دارند در کنار دیسفاژی . پریستالتیسم طبیعی از بین رفته.

❗️‼️مریض سوزش سر دل دارد اگر قبل دیسفاژی باشد میتواند مطرح کننده تنگی پپتیک- آدنوکارسینوم مری باشد.

آزمایشات:

  • WBC= 6700
    Hb= 12/7
    MCV=90
    Plt=200000
    ESR=3
     تشخیص محتمل: براساس سن بیمار بیشتر به بدخیمی شک داریم.

آیا هر مریض دیسفاژی اندوسکوپی میشود؟
قدم اول معمولا اندوسکوپی است. اگر موتوری یا مکانیکی باشد باریم swallow یا مانومتری انجام میدهیم.
اگر سابقه رادیاسیون به گردن داشته باشد، باریم swallow

برای این بیمار مانومتری ارجح است یا باریم؟
اگر موتوری باشد مانومتری
چرا؟
دقت تشخیصی بیشتری دارد
در آشالازی که به تازگی شروع شده ممکن است باریم طبیعی باشد ولی مانومتری در اوایل بیماری هم افزایش فشار LES را نشان میدهد.

گرافی شکم گرفته شد: چون یبوست داشت=> احتمال انسداد داده شد
ولی استاد فرمودند اندیکاسیون نداشته و انسداد تابلوی بالینی دارد: ۱- درد شکم
۲- دیستنشن شکم
۳- عدم دفع گاز و مدفوع
۴- تهوع و استفراغ

CXR:
شیفت تراشه به راست دارد. چرخش تراشه- توده با mass یا بزرگی آئورت (آنوریسم) مطرح است

درخواست ct شد: درگیری پارانشیال ground glass در ریه
مری کمی افزایش ضخامت یافته- حالت mass اطراف مری دیده میشود
در کبد ضایعه هیپودنس دیده میشود. ضخامت پلور کمی افزایش یافته

.⭕️تقریبا هر مریض دیسفاژی باید اندوسکوپی شود.
.⭕️ دیسفاژی در هر سنی نیاز به پیگیری دارد، زیرا یک alarm sign است.

https://t.me/bums_case_report/204

برچسب گذاری شده : / / / /

تهوع و استفراغ

ID:
آقای ۵۷ ساله،متاهل،شغل بنایی،
SOH:
خود بیمار و همراهان و نسبتا قابل اطمینان
Cc:
تهوع و استفراغ
PI:
بیمار آقای ۵۷ ساله مورد small cell lung carcinoma از سال گذشته که با شکایت تهوع و استفراغ و عدم تحمل po مراجعه کرده اند.بیمار از حدود ۱۰ روز قبل دچار تهوع و استفراغ شدند به صورتی که پس از هر وعده غذایی دچار استفراغ می شدند به گونه ای که حتی استفراغ آب و مایعات را داشته است.
استفراغ بیمار غیر خونی و غیر صفراوی بوده و بلافاصله پس از غذا خوردن اتفاق می افتاده و به همین دلیل دچار کاهش اشتها نیز شده.
طی پنج روز اخیر دچار درد در ناحیه upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر شده و همچنین سوزش سر دل را نیز ذکر می کند.
درد شکم بیمار پس از استفراغ بهتر شده و پوزیشنال نبوده و به جایی نیز انتشار نداشته است.بیمار طی یک ماه اخیر کاهش وزنی در حد گشاد شدن لباس را ذکر می کند و طی هفت تا ده روز اخیر نیز متوجه زردی اندام ها و زردی چشم شده که به صورت پیشرونده بوده و بیشتر شده،همچنین از دو روز قبل از مراجعه دچار کاهش حجم ادرار شده و ذکر می کند از ۲۴ ساعت گذشته هیچ دفع ادراری نداشته اما احساس دفع را داشته است.تب و لرز، تعریق شبانه و اسهال نداشته.باتوجه به مشکلات ذکر شده بیمار سه روز قبل مراجعه به صورت سرپایی آندوسکوپی شده که در گزارش آن یک ضایعه اولسره در D1 (احتمالا به دلیل تهاجم کنسر پانکراس) و همچنین ازوفاژیت کاندیدیایی نیز گزارش شد و به این مرکز ارجاع داده شده است.
PMH:
DM- HTN + سابقه استنت گذاری قلب سال ۸۹
ابتلا به small cell lung carcinoma که ۶ جلسه کموتراپی و ۳۵ جلسه پرتو درمانی شده است ،آخرین نوبت کموتراپی ۱۴۰۰/۹/۸ و پرتو درمانی ۱۴۰۰/۱۲/۱۰ بوده است.
DH:
Tab N/C 6.4 daily
Tab ASA 80 daily
Tab Clopidogrel 75 daily
Tab spironolactone 25 daily
Tab Furosemide40 daily
Tab Atorvastatin 40 daily
AH:-
SH:
smoker 30p/y
مصرف اوپیوم خوراکی معمولا یک گرم روزانه که طی ده روز گذشته به ۴ گرم رسیده است.
FH:

☆ “ROS”☆

نکات مثبت:
General:
ضعف و بی حالی ،کاهش اشتها
پوست: زردی پوست صورت و اندام ها
سر: سردرد خفیف و گهگاهی
چشم: زردی اسکلرا
سیستم گوارشی: درد شکم upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر،سوزش سر دل، تهوع و استفراغ
سیستم ادراری:کاهش حجم ادرار طی دو روز اخیر و عدم دفع از روز گذشته

☆P/E”☆

GA:
آقایی میانسال که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد -ill+ toxic
V/S:
BP 90/70 PR 94 RR 16 T 36.8
O2sat 98%

“نکات مثبت معاینه فیزیکی “

پوست: ایکتر تمام اندام ها که در پا تا حدود انتهای ساق و در دست ها تا ساعد
سر و گردن: اسکلرا ایکتریک +
شکم: در لمس تندرنس خفیف اپی گاستر،مثانه بمبه به دست می خورد
اندام: در نگاه ایکتریک
نورولوژیک: آستریکسی و حرکات غیر ارادی و ناگهانی اندام ها داشتند.

Lab data:

WBC:5600 MCHC:35.8 AST:384
RBC:5.49 Plt:97000 ALT:172
Hb:17.1 BUN:125 ALP:2771
Hct:47.7 Cr:9.8 LDH:718
MCV:86.9 Na:130 Amylase:380
MCH:31.1 K:3.7 Lipase:883
INR:1.3 ESR:110 PTT:30
PT patient: 14.2 PTcontrol:12

سونوگرافی

کبد با سایز نرمال و اکوی هتروژن،دو لنف نود با حداکثر ۱۴SADمیلی متر در پورتوهپاتیس ،تصویر توده هایپو اکو به ابعاد ۱۳×۱۸ در بادی پانکراس،تصویر توده هایپر اکو به ابعاد ۴۶×۳۸ در اطراف بولب دئودنوم که بنظر میرسد در سر پانکراس وجود دارد و حاوی وسکولاریته می باشد نیز دیده شد.
 CBD17mm
●سنگ مجرای صفراوی مشترک در این بیمار مطرح نیست چون در سونو ۲ توده یکی در سر و دیگری در بادی پانکراس است؛توده بادی توجیه کننده ایکتر بیمار نیست چون با توجه به سایز اثر فشاری روی مجرا ایجاد نمی کند.مشکل توده ای است که در سر پانکراس است و روی بولب دئودنوم اثر فشاری گذاشته بنابراین قویا malignancy مطرح است حال می تواند اولیه باشد مانند کلانژیو کارسینوم یا کنسر سر پانکراس، یا کنسر آمپول واتر؛و یا میتواند ثانویه در اثر کنسر سابق بیمار که با توجه به خاتمه شیمی درمانی و پرتو درمانی و بهبود بیمار کمتر مطرح است.
●شدت کلانژیت severeاست،با توجه به اختلال کلیوی،کراتینین بالا ،پلاکت زیر ۱۰۰۰۰۰،اختلال هوشیاری (بیمار به تدریج اختلال هوشیاری پیدا کرد)،افت فشار،organ failure

✅Plan
☑درناژ به صورت ERCP یا آنتی گرید از طریق پوست(PTC)
☑برای بیمار MRCP درخواست می کنیم چون لازمه انجامPTC این است که intra hepatic duct dilation داشته باشیم.
●برای بیوپسی این بیمارchoice، EUS FNA است(باتوجه به سابقه small cell lung cancer بیمار)

برچسب گذاری شده : / / / /

اسهال خونی

CC:

اسهال خونی

 

PI:

بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD که با شکایت اسهال که از یک ماه قبل شروع شده مراجعه کرده است. بیمار طی هفته گذشته روزانه ۶_۷نوبت اسهال با کاهش حجم داشته که خونی بوده و همچنین در این مدت درد ناحیه هایپوگاستر داشته که پوزیشنال نبوده به جایی انتشار نداشته و کولیکی بوده و هر نوبت حدود ۳۰ دقیقه تا یکساعت طول میکشیده که با دفیکیشن بهتر و با غذا خوردن ارتباطی نداشته است. همچنین بیمار ذکر میکند از یک ماه قبل متوجه ترشح خونی و چرکی از فیستولی در بالای مقعد میشود .
بیمار طی هفته قبل مراجعه تهوع داشته است اما استفراغ نداشته ، کاهش اشتها داشته، کاهش وزن اخیر نداشته، تنگی نفس و ابریزش بینی نداشته اما سرفه خشک گهگاهی را ذکر میکند

PMH

IBD( با تشخیص کرون) از ۵ سال قبل
HTN_
IHD_
Thyroid:hyper thyroidism 2 y ago
HLP_
Previous surgery:+: دیسکوپاتی گردن سال ۹۸
DM_
DH:
تزریق سینوفارم
Tab azaram 50 daily
Tab mesalasin 500 daily
Tab sulfasalasin 50 TDS
Tab metronidazole 250 tds
Tab tavanex 500 daily
Tab Ca_D daily
Tab folic acid daily
Tab levothyroxin 100 daily
Tab venlafaxin 37.5 daily

FH:
_

AH:
_
SH:
_
ROS: نکات مثبت
عمومی: کاهش وزن _ / ضعف و بی‌حالی +/ بی اشتهایی + / تب و لرز+/ تعریق شبانه +

دستگاه تنفس: سرفه خشک گهگاهی+
دستگاه گوارش: بی‌اشتهایی +/ دیسفاژی _ / _N/V +/ هماتمز _/ اسهال خونی+ / ملنا _/ درد شکم +
دستگاه ادراری_تناسلی :
ترشح چرکی و خونی از فیستول بالای مقعد+

اعصاب و روان: سابقه مشکلات+

GA:
بیمار اقای میانسالی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.
Ill_/ toxic _

VS:
BP :۱۳۰/۸۰
PR:۷۸
RR:۱۸
T:۳۶.۸
O2 sat :۹۷٪
Tilt_

PH/E:

چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale + / اسکلرا ایکتریک –
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _/سیانوز لب ها_/اگزودا در گردن_/خونریزی لثه_/پتشی گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته -/لنفادنوپاتی سرویکال_
قفسه سینه: دفورمیتی – / سیمتریک + / اسکار_ / سمع ریه clear+/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد/Chest expansion نرمال
شکم: نرم + /fatty_/ دیستنشن‌ – / تندرس_ / گاردینگ – / ریباند – / ارگانومگالی -/حرکات شکمی متناوب_
معاینه فیستول: در ساعت ۱۲ انال
TR:خالی
اندام: ادم‌ اندام_ / سیانوز – / کلابینگ –
معاینات نورولوژیک در حد معاینه نرمال بود .DTR قرینه دو طرفه
معاینه مفاصل محوری و محیطی نرمال بدون تورم، قرمزی و تندرنس و کاهش رنج حرکتی
فورس عضلانی فوقانی و تحتانی ۵/۵

PL:

بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD از ۵ سال قبل که با شکایت اسهال خونی ، ترشح خونی و چرکی از فیستول بالای مقعد، تهوع و کاهش اشتها، چند نوبت تب و لرز و درد ناحیه هیپرگاستریک از یک هفته قبل مراجعه کرده است. در معاینه فیستول در محل ساعت ۱۲ بوده است. یک cbc از روز قبل مراجعه به همراه داشتند
WBC:10400
LYM:25
Neu:24%
Band: 45%
Hb:12.5
Hct: 38.3
Mcv: 84.2
Plt: 237000
IgG&IgM upper than normal (about COVID19)

کولونوسکوپی اولین مربوط به سال ۹۷ و اخرین مربوط به ماه ۱۰ سال ۹۸ بوده است.
Colonoscopy
97 report
Rectum: some polypoid lesions and small ulcer with normal mucosa and vascular marking
Sigmoid: some polypoid lesion
Ascending and transverse colon were normal and terminal ileum was spare
در رکتوم و سیگوئید فقط ضایعات پولیپوئید و small ulcer ها دیده شد. البتهvascular pattern نرمال دارد که بیشتر به سمت کرون میبرد چون در UC انتظار داریم Vascular marking از بین برود.
در کولون نزولی هم همین گزارش شد.

98 report:
Rectum : multiple large polyps with abnormal shape

Sigmoid: multiple small polyps and multiple linear ulceration

 

✔️نکات و سوالات اتندینگ محترم✔️

 

1️⃣ درگیری رکتوم، زیاد به نفع کرون نیست. چون در کرون معمولا رکتوم دست نخورده است، مگر اینکه پان کولیت باشد.
2️⃣ترمینال ایلئوم درگیر بوده؟ خیر نرمال بود.
3️⃣از نظر درگیری ترمینال ایلئوم، بین کرون و کولیت اولسراتیو تفاوت چیست؟
در کرون بیشتر ترمینال ایلئوم درگیر میشود حتی در کرون ممکن است فقط ترمینال ایلئوم درگیر باشد. اما خب در uc هم ممکن است درگیر شود که در زمان پان کولیت و التهاب به صورت عقب گرد ترمینال ایلئوم را درگیر کند.

3️⃣تشخیص کرون کی برای بیمار مطرح شده بود؟
بیمار با انسداد و عدم defecation و عدم gas passing در اینجا بستری شدند که طی w/u های انجام شده تشخیص کرون نهاده شد.

4️⃣ایا یافته اختصاصی در پاتولوژی بوده؟
Skip lesion _
Terminal ileum involvement _
در پاتولوژی skip lesion و creeping fat نداشته است.
بیمار سال ۹۸، که با شواهد انسداد بستری شد برای بیمار رادیوگرافی رادیوگرافی ترانزیت انجام شد که string sign هم دیده شد.
✅اتند محترم :این مهم است که در کولونوسکوپی ، تا کجا درگیری وجود دارد، اگر پان کولیت باشد بین کولیت اولسراتیو و کرون به سختی میشود تمایز قائل شد در این زمان برای افتراق این دو ،باید روده باریک را بررسی کنید مثلا ترانزیت بگیرید یا MR enterography انجام بدهید. اگر روده باریک درگیر بود تشخیص کرون است اگر درگیر نبود تشخیص UC است ولی خب این، لازمه اش این است که بیمار پان کولیت داشته باشد. اما در این کیس شما از کولون صعودی و عرضی اطلاع ندارید.
3️⃣فیستول در ساعت ۱۲ است، ایا این سینوس پایلونیدال نبوده است؟ .بیمار تب داشته؟
بیمار ذکر میکند تب داشته در خانه(اندازه گیری نکرده)، اما در بدو مراجعه تب دار نبوده( ۳۶.۸) است.
اگر شک داشتید MRI لگن میشود انجام داد که افتراق بین فیستول و سینوس پایلونیدال را مشخص میکند.
✅درمورد دارو ها، بیمار مزالازین و سولفاسالازین مصرف میکند حالا جدا از اینکه معمولا این دو باهم مصرف نمیشود مگر شرایط خاصی ، و اگر بیمار کرون باشد این دو دارو جایگاهی در درمان ندارند. و این هم به نفع کولیت اولسراتیو است.

ریپورت MR enterography;
✔️Small intestine normal
✔️Focal dilation followed by stenosis and mural thickening in sigmoid
✅اتند محترم :طبق بیشتر شواهد ( درگیری رکتوم، عدم اثبات شواهد پاتولوژیک اختصاصی کرون، عدم درگیری ترمینال ایلئوم و. ..) بیماری به نفع کولیت اولسروز است.

 

اپروچ:

 

بعد از شرح حال و معاینات
1.IV line fixed
2. Check CBC, diff, Bun, cr, Na, K, trop, AST, ALT, ALP, billirobine T/D, ESR, CRP, PT, PTT, INR, U/A, U/C, S/E, S/C
(از نظر بررسی کلستریدیوم دیفیسیلA,B در سه نوبت)
TSH, T4
3.ECG stat
4.CXR(PA)
5.گرافی ایستاده و خوابیده شکم جهت برسی مگاکولون
6. Serum N/S 500 cc IV stat
7. Serum D/S 2.5 Litre
8.Amp pantoprazole 40 mg IV stat/daily
باتوجه بخ اینکه تشخیص اول flare IBD بوده است جهت بیمار کورتیکواستروئید گذاشتیم
9. Hydrocortisone 200 mg stat and 100 mg /IV/Tds
10. Mesalazine 500 mg×2/IV/TDS
11.reserve Colonoscopy for CMV evaluation
13. PCR》》R/O covid 19
14. Check Hb, Hc BD
15. مشاوره جراحی برای فیستول

✅ درواقع شما همه این کار ها را انجام میدهید تا بیماری شعله ور نشود
دو علت شعله ور شدن بیماری:
۱.بیمار دارو هایش را مرتب مصرف نکرده
۲.یک عفونت سوار شده باشد به دلیل immunocompromise بودن بیمار.
4️⃣آیا انتی بیوتیک هم میدهیم؟
اگر شک به فیستول با درناژ چرکی و علائم سیستمیک مانند تب و لرز داشته باشند انتی بیوتیک میدهیم که در این بیمار انتی بیوتیک مترونیدازول یا سیپروفلوکساسین میدهیم.
اگر فیستول داشته باشد: مترونیدازول ۵۰۰ bid به مدت ۴ هفته میدهیم و اگر پاسخ به درمان داده باشد میتوان آن را taper کرد به صورت، مترونیدازول ۲۵۰ TDS طی ۴ هفته دیگر و سپس قطع کرد.
14. Metronidazole 500 mg IV TDS
15. Ciprofloxacin 500 mg IV BD

✅یکی از اندیکاسیون های انتی بیوتیک در بیماران IBD همین التهاب اطراف مقعدی و فیستول و آبسه است. موارد دیگر چیست؟
✔️موارد دیگر,pouchitis و توکسیک مگاکولون از دیگر اندیکاسیون های تجویز AB است.
5️⃣الان فکر میکنید در چه مرحله ای است؟

به نظر میرسد severe باشد ، باتوجه به اینکه :
۱. دفع مدفوع بیش از ۶ بار در روز داشته
۲.دفع مدفوع خونی به کرات داشته است
۳.بیمار تب داشت البته در زمان ورود تب دار نبود
۴. ESR: 50 داشت
(ESR>30)
5.هموگلوبین بیمار در یک نوبت به کمتر ار ۱۰ رسید
✅اگر مدفوع خونی خیلی ادامه دار شود و مجبور شوید خیلی به بیمار pack cell بزنید چه کار میکنید؟
در کرون زیاد توصیه به جراحی نمیشود به دلیل بازگشت.

اگر بیش از ۶ تا۸ واحد در ۲۴ ساعت نیاز به p/c داشته باشد .در UC توصیه به جراحی کولکتومی میشود.

تحت نظارت دکتر پدرام بیگوند

https://t.me/bums_case_report/164

برچسب گذاری شده : / / /

دردشکم و توده ای در chest wall

 

♦️ID
آقای ۵۴ ساله، متاهل و صاحب ۴ فرزند، بیسواد، بیکار، اهل و ساکن *، منبع شرح خود بیمار و پسرش، نسبتا reliable
♦️CC
بیمار ۵۴ ساله با شکایت درد شکم مراجعه کرده بودند. درد شکم از ۱۵ روز قبل شروع شده است. درد در ناحیه پری‌اُمبلیکال بوده که به جایی انتشار نداشته است. درد ماهیت کولیکی داشته و با غذا خوردن و defecation ارتباطی نداشت. تهوع و استفراغ را ذکر نکرده و شرح حالی از تب و لرز، تعریق شبانه و کاهش وزن را نمی دهد. آخرین نوبت دفیکیشن بیمار روز مراجعه بود که قوام طبیعی داشت. علائم ادراری را هم ذکر نمی کرند. بیمار از حدود ۴-۵ روز قبل برای تسکین دردهایش، تحت درمان با داروهای گیاهی قرار گرفته بود و همینطور به حجامت اقدام کرده بود ولی در نهایت به علت عدم بهبودی و تداوم دردهای شکمی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار شرح حالی از دردهای مشابه در سال گذشته در همین زمان ذکر می کرد؛ چند روز در بیمارستان * بستری بوده و قبل از رسیدن به تشخیص نهایی با رضایت شخصی از بیمارستان مرخص شده است.

♦️PMH

DM+ (20 سال قبل) , IHD+ (3 سال قبل CABG) , HTN – , HLP – , Thyroid dysfunction –
سابقه لیتوترپسی کلیه راست حدود ۲۰ سال قبل
DH:
Tab Spironolactone 25 mg BD
Tab carvedilol 6.25 mg BD
Tab furosemide 40 mg BD
insulin regular
Tab ASA 80 daily
Tab diclofenac 100 mg PRN
FH: –
AH: –
SH: smoker + (20 P/Y)

♦️ROS (نکات مهم)
ضعف و خستگی + ، کاهش اشتها +
توده ای در قدام قفسه سینه که از ماه قبل متوجه آن شده بود اما مدارکی همراه بیمار نبود.
♦️GA
بیمار آقای میانسالی بود که روی تخت دراز کشیده، هوشیار بود و به سوالات پاسخ میداد.

♦️Vital sign: BP=110/80, PR=78, RR= 18, T= 36.5 oral, O2 sat= 98% without oxygen

♦️PE
معاینات head & neck
ملتحمه pale – ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، یک ضایعه 6*8 سانتی متری در قسمت فوقانی همی‌توراکس راست با قوام نرم و فیکس و غیرتندر در معاینه +
در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه اروژن های متعدد ناشی از حجامت در قدام شکم + ، دیستنشن – ، در لمس نرم ، تندرنس – ، ریباند – ، گاردینگ – ، در لمس عمقی ارگانومگالی به دست نخورد –
معاینات اندام ها
سیانوز – ، کلابینگ – ، ادم در حد 1+ pitting در هر دو اندام تحتانی بدون اختلاف سایز +
 معاینات نورولوژی
هشیار + ، orientation به مکان و زمان + ، معاینه عصب کرانیال در در حد معاینه نرمال ، قدرت عضلات پروگزیمال و دیستال اندام تحتانی و فوقانی نرمال

♦️مدارک همراه
بیمار همراه خودش یک سونوگرافی داشت که در آن اکوی پارانشیم کبد نامنظم، یک ضایعه solid در سگمنت 6 کبد به ابعاد 13*15 mm و ترمبوز در پورت و مختصر مایع آزاد در شکم و لگن گزارش کرده بود.

آزمایش همراه:
White BC: 4400, Platelet: 140000, ESR: 60, CRP>60, Cr: 3.6

️PL
آقای میانسال ، سابقه دیابت و CABG ، شکایت درد پری امبلیکال از حدود 15 روز قبل ، یک توده در قفسه سینه ، یک سونوگراف همراه (گزارش در بالا) ، در آزمایشات یک ترومبوسایتوپنی خفیف، ESR و CRP بالا و کراتینین 3.6

♦️Approach and clinical management

 

با توجه به اینکه بیمار درد شکم داشت، اپروچ اولیه ما به درد شکم بیمار بود.
در آزمایشات و بررسی هایی که در ادامه برای بیمار انجام دادیم، تنها علتی که برای درد شکم پیدا کردیم، ترومبوز ورید پورتی بود که گزارش شده بود.

✔️ گزارش سونوگرافی مجدد شکم و لگن: کبد دارای ابعاد نرمال، اکوی پارانشیم هتروژن با حدود مختصر نامنظم، تصویر سه ضایعه هایپواکو با rim هایپواکو به حداکثر ابعاد mm ۱۱*۱۹ در سگمنت ۶ کبد. به جهت بررسی از نظر ضایعات متاستاتیک و هپاتوسلولار کارسینوما، CT پیشنهاد شده بود.
⭕ابعاد طحال mm۱۲۸ ، مایع آزاد با حجم مختصر در شکم و لگن ، یک material اکوژن به اندازه mm ۲۱ در محل bifurcation ورید پورت اصلی رویت شد (مطرح کننده ترومبوز ورید پورت)

DDx

تشخیص افتراقی ما با توجه به تصویربرداری ها اپروچ به توده های کبدی است.
✅ توده های کبد یا خوش خیم هستند یا بدخیم؛ توده های بدخیم یا اولیه اند یا متاستاز.
باتوجه اینکه بیمار ما یک توده ای هم در chest wall داشت که شرح حال بیمار مبنی بر لیپوم بود، اما یافته هایی که ما در معاینه بالینی بیمار داشتیم مطابقت با لیپوم نداشت. توده ای بود با قوام firm و فیکس و آن چیزی که ما از لیپوم انتظار داشتیم نبوده، پس تصمیم گرفتیم برای ارزیابی بیشتر توده قفسه سینه را نیز ارزیابی کنیم؛ بنابراین برای مریض یک chest CT درخواست شد.

 نکته اتند محترم: بیماری که درد شکم دارد و این درد شکم به خوردن و دفیکیشن ارتباط ندارد، به لوله گوارش ارتباط ندارد؛ خیلی بعید است که مشکل گوارشی داشته باشد. تقریبا هر مشکل گوارشی یا به خوردن یا دفیکیشن ارتباط دارد. این شرایط بیماری که گفتند به دفیکیشن و خوردن ارتباط ندارد، به راحتی میتوان گفت که در لوله گوارش مشکلی ندارد و اشکال از جای دیگری است.

✅ گزارش CT اسکن:
یک mass با دانسیته نسج نرم در right upper lobe همراه با تخریب دنده های مجاور ، تصویرsub tissue mass به ابعاد تقریبی cm ۸*۶ بصورت بالکی در right upper lobe درقوس قدامی دنده که باعث تخریب دنده های مجاور و گسترش در chest wall همان سمت شده است (مطرح کننده ضایعات نئوپلاستیک مثل سارکوم و متاستاز) ، توصیه به CT Sacn با کنتراست وریدی و نمونه برداری بافتی

✅ گزارش سونوگرافی توده chest wall:
توده هایپواکو هتروژن به ابعاد cm۸*۶ با حاشیه well defined در قسمت فوقانی همی توراکس راست ، در بررسی کالر داپلر هایپروسکولار و در درجه اول مطرح کننده توده های نئوپلاستی

⁉️ سوال:
آیا توده های کبدی بیمار متاستاز از توده chest wall است و یا اینکه توده های کبدی یک cancer اولیه کبد است که روی chest wall متاستاز داده است؟
✅در برخورد با توده های کبدی در سونوگرافی بستگی به سایز آن توده دارد. اگر سایز توده کمتر از cm۱ باشد، پیشنهاد سونوگرافی می شود تا سونوگرافی برای یک تا چهار ماه اینده تکرار شود.
درمورد بیمار ما سایز توده، cm۱-۲ بود و قدم بعدی باید imaging با کنتراست انجام شود که اگر یافته های هالمارک رادیولوژیک آدنوکارسینوما داشته باشد تشخیص تایید می شود و درغیر اینصورت مریض کاندید بیوپسی می شود.
اگر بصورت incidentally با یک توده solide در کبد مواجه شویم، سوالاتی که مطرح میشود این است که:
⁉️آیا بیمار شواهدی دال بر سیروز یک ریسک فاکتوری برای هپاتوسلولار کارسینوما دارد یا خیر؟
اگر بله، باید در قدم اول یک imaging با کنتراست انجام شود، اگر شواهدی مبنی بر سیروز یا ریسک فاکتوری برای HCC ندارد، بایستی بپرسیم که ایا بیمار یک malignancy اولیه دارد که ذهن ما را ببرد به سمت این که توده های کبدی بیمار، در حقیقت متاستازی از توده اولیه در نواحی دیگری از بدن هستند؟
اگر پاسخ مثبت باشد، بایستی ارزیابی توده اولیه انجام شود؛ درغیر اینصورت بر اساس یافته های imaging جلو میرویم.

فاکتورهایی که ما را در ادامه تصمیم گیری‌ها هدایت می کند، ارزیابی ریسک فاکتورهای هپاتوسلولار کارسینوما یا ریسک فاکتورهای متاستازهای کبدی است، مثلاً بیمار ما شرح حالی از یک malignancy خارج کبدی می دهد. اگر بیمار هیچ ریسک فاکتوری برای ضایعه بدخیم کبدی ندارد، ارزیابی اولیه ما براساس یافته های تصویربرداری می شود که در اینصورت سایز توده و حاشیه توده و الگوهای جذب توده در تصویربرداری با کنتراست خواهد بود.
باتوجه به مشاهده توده های کبدی، بیمار ما قاعدتاً بایستی تحت تصویر برداری با کنتراست بالا قرار میگرفت، که با توجه به کراتین بالا، امکان انجام CT با کنتراست بالا وجود نداشت.

باتوجه به اینکه بیمار توده ای در chest wall داشت که بیشتر به نفع یک سارکوم اولیه chest wall بود که میتوانست منشا ای برای متاستاز روی کبد باشد. توده سطحی و در دسترسی بود و از طرف دیگر باتوجه به آزمایشات و گزارشات سونوگرافی مبنی بر گزارش سایز مینیموم نرمال کبد، هتروژنیسیتی کبد و ترمبوسایتوپنیک بودن مریض، میتوان گفت بیمار ما حداقل در مراحل اولیه سیروز بود.
بنابراین تصمیم گرفتیم که مریض را از هر دو منظر‌ ارزیابی کنیم، به همین خاطر بیمار کاندید بیوپسی با گاید سونو از ناحیه chest wall شد. همزمان بیمار ما از نظر فاکتور کارسینوما ارزیابی کردیم. برای بیمار بیومارکرها درخواست کردیم.
وقتی نمونه برای پاتولوژی فرستاده شد، باتوجه به شواهد بافت شناسی توده chest wall، پاتولوژیست ها تصمیم گرفتند که نمونه توده را برای ارزیابی بیشتر از نظر IHC رنگ آمیزی کنند.
نتایج IHC:
TTF1 + , TFK1 + , CK7 – , CK20 –
نتیجه بایوپسی توده chest wall بیمار:

متاستاتیک_هپاتوسلولار_کارسینوما

 Hbs ag + , , afp= 54

♦️سایر سوالات اتندینگ محترم:
▫️بیمار چه مدت متوجه توده chest wall شده بود؟
دو ماه متوجه آن شده بود و قبل تر متوجه نشده بود، با توجه به صحبت های بیمار با مراجعه به متخصص و گرفتن عکس که گفته بودند لیپوم است، دیگر پیگیری نداشته است.
▫️برای درمان درد شکم چه کردید؟
باتوجه به ترومبوز ورید پورت برای بیمار وارفارین گذاشتیم.
▫️تا چه زمان ادامه می دهید؟
چون در زمینه cancer است تا زمانی که cancer دارد باید ادامه دار باشد.
▫️چرا برای بیمار اپیکسابان تجویز نشده؟
چون کراتین بیمار بالا بود.

بررسی لام پاتولوژی hcc

برچسب گذاری شده : / / / /