• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

ماه: اردیبهشت 1400

car accident

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی جراحی / گزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر car accident

C.C:
Car accident

P.I
آقای 23 ساله سرنشین خودرو بوده و به اظهار نظر همراهان آمبولانس 115، به دنبال واژگونی خودرو دچار آسیب متعدد شده و به این مرکز منتقل شد. همزمان با این اقا یک جوان 17 ساله هم سرنشین خودرو بود که در صحنه فوت شد.
✅واژگونی خودرو high energy trauma هست. درکل هر تصادفی، اگر فوتی داشته باشد جزو موارد high energy trauma محسوب میشود.
بیمار میتوانست حرف بزند ولی بی قرار و مضطرب بود، هوشیار بود ولی حادثه را به خاطر نمیاورد (ممکن است نشان از اسیب سیستم عصبی باشد). بیمار رنگ پریده بود، عرق سرد داشت، از درد شدید قفسه سینه خصوصا در سمت چپ، شکایت داشت. اتوره، رینوره، اتوراژی و رینوراژی نداشت.
GCS:15

Vital sign (بدو مراجعه)
PR:140
BP:80/50
RR:25_30

ارزیابی اولیه

ABC

✅ Airway
راه هوایی بیمار باز بود.
✅ Breathing
مریض دیسترس تنفسی داشت در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ داشت.
در معاینه قفسه سینه اکیموز، crepitation و آمفیزم زیرجلدی در همی توراکس چپ داشته که نشانه اسیب شدید ریه و قفسه سینه چپ است (که مطرح کننده نوموتوراکس یا هموتوراکس میباشد).
پس احتمالا دنده شکسته و داخل فضای قفسه سینه خونریزی و همینطور نوموتوراکس داریم.
✅Circulation
تاکی کارد، افت فشار، نبض اندام ها ضعیف

P.E (نکات مثبت و منفی مهم)

ﾠhead & neck
ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، JVP برجسته –
chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، دیسترس تنفسی +، آمفیزم زیرجلدی همی توراکس چپ +
در سمع قلب S1 & S2 سمع شد، تاکی کارد بود و سوفل نداشت. در سمع ریه کاهش صدای سمت چپ +
abdomen
در نگاه دیستنشن مختصر + ، در لمس تندرنس مختصر در LUQ + ، ریباند – ، گاردینگ +

معاینات اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ – ، نبض اندام ها ضعیف و تاکی کارد

اقدامات و تشخیص افتراقی

در این شرایط که بیمار هم تاکی کارد هست و هم BPاش پایین هست دیگر نیاز به ارزیابی دیگری نیست و باید فورا chest tube برای بیمار بگذاریم، بعد از Chest tube گذاری حدود1 لیتر خون به همراه هوا خارج شد، معاينه ریه سمت راست تقریبا نرمال بود.
Vital sign
(بعد ازChest tube گذاری):
BP از 8 به 9
PR از 140 به 130
O2 saturation از 93٪ به 99-100% رسید
برای بیمار OG tube و سوند foley گذاشتیم تا output urine و GI output را (از نظر دهیدریشن و…) بررسی کنیم.
✔️یک عاملی باعث کاهش فشارخون و تاکی کاردی بیمار شده است بنابراین باید ابتدا در تشخیص های افتراقی خونریزی ها را رد کنیم. از خونریزی های مهم یکی خونریزی مغز است و دیگری خونریزی قفسه سینه است.
✔️چون GCS:15 است از نظر احتمال خونریزی مغز هنوز برای ارزیابی بیشتر و تصویر برداری فرصت داریم چون بیمار هوشیار است.
✔️ درباره قفسه سینه با توجه به شرایط اورژانسی که Chest tube گذاشتیم خونریزی سمت چپ تایید شد سمت راست هم در حد معاینه موردی یافت نشد. در ادامه بعد از تعبیه chest tube، گرافی پرتابل قفسه سینه انجام شد تا هم جای chest tube بررسی شود و هم تخلیه خون و هوا و اکسپنشن ریه تائید شود. سمت راست هم همزمان ارزیابی میشود.

✔️یک جای دیگر هم که خیلی مستعد خونریزی است و ممکن است missed شود و از عوامل منجر به فوت است خونریزی از طحال و کبد است و کلا خونریزی از ارگان های solid. که در این مرض مثبت بودن معاینه شکم شک بالینی ایجاد میکند. و آنچه تایید کننده آسیب جدی است سونوگرافی FAST است که در این بیمار در سونوگرافی FAST شکم واضحا مایع آزاد داشت که مایع آزاد در تروما در بیماری که فشار خونش پایین است به معنای خون هست مگر اینکه خلافش ثابت شود.
همزمان با ارزیابی های اولیه برای بیمار دو access رگ محیطی مناسب دریافت شد و سرم free رینگر 2 لیتر تجویز شد.
✅باتوجه به مجموع ارزیابی های به عمل امده (فشار پایین، تاکی کاردی، تندرنس در معاینه شکم، وجود مایع آزاد در سونو گرافی FAST و عدم پاسخ مطلوب به دهیدریشن) بیمار کاندید لاپاراتومی شد.
بیمار به اتاق عمل منتقل شد و تحت بی هوشی عمومی وfull monitoring قرار گرفت. بعد از باز کردن فضای شکم، حدود 2 لیتر خون و 1 لیتر لخته داخل فضای شکم بود که پس از تخلیه خون و لخته، آسیب شدید طحال دیده شد و نسبت به اسپلنکتومی اقدام شد.

تصویر طحال آسیب دیده

 

 

 

 

کانتیوژن و هماتوم دم پانکراس هم مشهود بود که نسبت به ترمیم دم پانکراس اقدام شد. در برسی سایر نواحی شکم نکته پاتولوژیکی نبود پس از شستشوی شکم و اطمینان از برقراری هوموستاز و تعبیه Drain شکم بسته شد و بیمار به ICU منتقل شد. حین عمل و پس از جراحی، برای بیمار فراورده های خونی مثل packed cell، FFP و پلاکت تجویز شد.
پس از یک هفته مراقبت در بیمارستان (3 روز ICU و 4 روز بخش) ترخیص شد.
لوله قفسه سینه DC شد، بیمار با حال عمومی خوب و علایم حیاتی پایدار ترخیص شد.
در ارزیابی post opمراجعات هفتگی تا یک ماه داشت که عارضه خاصی نداشت
فیلم HRCT بیمار

تفسیر HRCT

در HRCT اسپیرال ,ریه ها بدون کنتراست است.
✔️ تراشه و برونش های اصلی نرمال اند.
✔️ توده، ندول، ضایعات اینترستیشیال، برونشکتازی، اتلکتازی مشهود نیست.

✔️ ریه ها طرح عروقی، برونکیال نرمال دارند.
✔️ پنوموتوراکس چپ رویت شد.
✔️وchest tube در همی توراکس چپ همراه با امفیزم نسج نرم در محل ورود ان به نظر میرسد. tip کاتتر در مدیال قفسه سینه و نزدیک قلب میباشد
پلورال افیوژن چپ همراه با ground glass opacity و consolidation و در نواحی dependent این سمت احتمالا به نشانه contusion مطرح است

✔️شکستگی(fx)در دیستال کلاویکل چپ رویت شد
✔️شکستگی دنده اول دوطرف و شکستگی لترال دنده های ۵_۶_۷_۹ چپ مشهود است
✔️شکستگی fx خلف دنده ۳ چپ رویت شد

برچسب گذاری شده : /

آموزش نحوه اندازه گیری فشار داخل چشم با استفاده از تونومتر شوییتز

توسط nasaamedclinical skillsنظر بگذارید بر آموزش نحوه اندازه گیری فشار داخل چشم با استفاده از تونومتر شوییتز

آموزش نحوه اندازه گیری فشار داخل چشم با استفاده از تونومتر شوییتز

 

اندازه‌گیری فشار داخل کره چشمی بخشی از معاینات روتین و رایج چشم به خصوص قبل از اعمال جراحی چشم می‌باشد. دقیقترین روش اندازه‌گیری فشار داخل کره چشم ‭Goldman Applanation‬ می‌باشد ولی امروزه وسیله دستی دیجیتالی و قابل حملی به نام ‭Tonopen‬ وارد بازار شده است که دارای دقت تقریبا بالایی به خصوص در محدوده فشارهای نرمال است. روش دیگر اندازه‌گیری فشار داخل چشم، توسط شیوتز می‌باشد که این وسیله نیز به طریق مسطح‌سازی قرنیه، فشار داخل چشم را اندازه‌گیری می‌کند.