CC:بلع جسم خارجی
✅بیمار کودک، دختر 9سال و 2 ماهه که با شکایت بلع سوزن به مرکز اورده شده است.بیمار یک ساعت قبل مراجعه یک عدد سوزن خیاطی به طول تقریبی سه سانتی متر بلع کرده و سپس کودک با انگشت،خود را تحریک به استفراغ کرده که به عوق زدن منجر شده ولی منجر به استفراغ نشده است.
کودک تب دار نبوده و شکایتی از درد شکم و علائمی از عفونت اخیر نداشته است
✅PMH:
فرزند 2/2
حاصل سزارین،وزن موقع تولد 3800 گرم،سن تولد 38 هفته،واکسن کامل انجام شده، رشد و تکامل نرمال بوده، کودک مبتلا به G6PD deficency می باشد،سابقه بستری و جراحی نداشته،داروی خاصی استفاده نمیکرده،والدین غیرمنسوب و سالم بودند
وزن 52 کیلوگرم(بالای صدک 95)،قد 142(صدک 90)
✅GA:
کودک دختر هوشیار، ill و toxic نبود
فشار خون 100/50 ، نبض 98، تنفس 22 در دقیقه،دما 36.7، و SPO2 100% بوده
🔰معاینه
در معاینه پوست اثر سوختگی در قوزک پای راست داشت که مربوط به برخورد با اگزوز وسیله نقلیه بوده.
جمجمه نرموسفال بود.
معاینه شکم:ارگانومگالی و تندرنس نداشت،در لمس نرم بود،اندکی Fatty distention داشت
باقی معاینات اعم از معاینه گوش،چشم،سمع قلب و ریه،ژنیتالیا،آنال،اعصاب نرمال بودند.
✅اقدامات انجام شده:
بیمار بستری و NPO شد و گرافی برایشان درخواست شد.در گرافی ابتدایی سوزن در معده مشاهده شد.
⏺ در چه مواردی بعد از بلع جسم خارجی نیاز به اقدام اورژانس می باشد؟
۱. *کودک علامت دار باشد(به طور مثال گوشت خورده باشد نتوانسته کامل بلع کند و الان drooling دارد)
۲.*جسم تیز در مری و معده و نواحی در دسترس اندوسکوپ اندیکاسیون خروج فوری دارند(همانند بیمار فعلی)
۳.*بلع آهن ربا بیش از یک عدد یا بلع آهن ربا با فلز(احتمال انسداد زیاد)
۴.*وجود حتی یک عدد باطری در مری چه با علامت باشد چه بی علامت
۵.*اگر باطری در معده باشد و اندازه بیش از 2 سانت داشته باشد و کودک زیر 5 سال باشد باید به صورت اورژانسی خارج شود(به طور کلی تمایل ما برای خارج کردن باطری لیتیمی بیشتر می باشد)
۶.*اجسام باریک طویل(طول بر حسب سن کودک متفاوت است از 5-3 سانت تا ده سانت) باید خارج شوند
۷.*اگر جسم خارجی حاوی سرب باشد حتی اگر جسم تیز نباشد باید خارج شود
۸.*اجسامی که در معده بدلیل خاصیت اسفنجی expand می شوند
نکته: سکه در صورتی که در یک سوم فوقانی دستگاه گوارش قرار نگرفته باشد و بیمار علامت دار نباشد میشود 24 ساعت صبر کرد.البته سکه در معده هم اگر باشد و بیمار بی علامت باشد دو الی چهار هفته می شود صبر کرد.
نکته: فالوآپ بیمارانی که جسم خارجی از دئودنوم گذر کرده و در دسترس اندوسکوپ نیست حائز اهمیت نیست.
♻️ این بیمار بلع جسم تیز داشته و جسم تیز در معده بوده و اندیکاسیون خروج فوری دارد.
بیمار صبح فردا مورد اندوسکوپی قرار گرفت.
✅نکته مورد توجه این است که نمای گرافی و انجام گرافی سریال بسیار مهم می باشد به طوری که همیشه توصیه می شود در موارد بلع جسم خارجی عکس رخ و نیم رخ گرفته شود تا هیچ موردی miss نشود. مثلا در این کیس در گرافی اندازه جسم خارجی، در دو نمای مختلف متفاوت است اگر فقط به یک نما بسنده میشد موجب گمراهی در تصمیم گیری میگشت.
✅نکته : گرافی حتما باید خوابیده گرفته شود چرا که گرافی ایستاده گمراه کننده خواهد بود.البته در موارد شک به انسداد یا پرفوریشن در کنار گرافی خوابیده،باید گرافی ایستاده نیز گرفته شود.
✅در موارد بلع جسم خارجی،گرافی قفسه سینه و شکم(و حتی گاها گرافی گردن) را باید باهم درخواست کنیم چرا که ممکن است کودک بیش از یک عدد سوزن خورده باشد و یک عدد سوزن در مری گیر کرده باشد و ما نفهمیده باشیم.[گرافی گردن از جهت احتمال بروز مدیاستینیت هم حائز اهمیت است]
✅البته این نکته نیز مورد توجه است که برخی اجسام non opaque می باشند(همانند شیشه،آلومینیوم،پلاستیک و…) و در گرافی دیده نمیشوند.
در این مواقع در صورت وجود علامت بالینی،آندوسکوپی قدم بعدی ما می باشد.اگر علامت بالینی نداشته باشد سی تی اسکن انجام میدهیم.
⏺بلع باریم در این موارد کمک کننده نیست و گاها میتواند منجر به انسداد شود.
✅اگر جسم نوک تیز وارد روده شود و از دسترس آندوسکوپ خارج شود چه کار کنیم؟
اگر کودک علامت دار نباشد باید بعد سه الی پنج روز برایش گرافی درخواست شود و اگر جسم در حال حرکت باشد جای نگرانی نیست ولی اگر جسم در یک جا متوقف شود شک به پرفوریشن میکنیم و باید ارزیابی و اقدامات بیشتر انجام دهیم.البته باید در نظر داشت کودک هر موقع علامت دار شد باید مورد بررسی بیشتر قرار بگیرد.
ایا دادن ملین در این موارد اندیکاسیون دارد؟
✔ دادن ملین برای دفع راحت تر جسم خارجی توصیه نمیشود چرا که در بدن ما رفلکسی وجود دارد که وجود جسم در درون لومن روده منجر به اتساع روده و حرکت آن می شود و با دادن ملین این حرکت و ریتم فیزیولوژیک روده را بهم میزنیم و احتمال پرفوریشن بیشتر می شود.
⏺فرض کنید بیماری با بلع باطری مراجعه کرده است ولیکن فاصله مرکز شما تا بیمارستان زیاد است آیا میشود کاری برای کاهش اثر توکسیک باتری انجام داد؟
✔ در صورت بلع باطری و وجود آن در مری قبل از اعزام بیمار به بیمارستان میتوان به بیمار عسل داد و طبق اخرین گایدلاین ها دادن عسل به بیمار میتواند از اسیب های بیشتر جلوگیری بکند.البته این به معنی رها کردن بیمار و عدم پیگیری نیست و حتما باید در بیمارستان مورد بررسی و اقدامات لازم قرار بگیرد.
همانگونه که در دو تصویر اول مشخص است جسم خارجی در نماهای مختلف با ابعاد متفاوتی دیده میشود. و این مورد اهمیت عکس برداری در نماهای مختلف را مشخص میسازد.
دو تصویر بعدی در زمان های بعدی گرفته شده است که حاکی از حرکت جسم خارجی است.
