:ID
خانم 71 ساله .متاهل.دارای 2 فرزند.اهل و ساکن بابل
CC:
تب و ضعف و بی حالی
PI:
خانم 71 ساله با ضعف و بی حالی ، تهوع و استفراغ(حاوی غذای خورده شده) از دیروز که به گفته ی خود بیمار به دنبال آخرین نوبت کموتراپی (در تاریخ 8/6/1401) به مرور شروع شده .ضعف و بی حالی بیمار در روز مراجعه تشدید شد که بیمار به بیمارستان مراجعه کرد. بیمار تب دار است.
PMH:
Breast cancer+
Left mastectomy+(فروردین 1401)
HTN+
DM- HLP- Hyperthyroidism-
DH:
Tab losartan 25mg daily
Tab famotidine 4mg0 PRN
Tab celecoxib daily
Tab diclofenac 100mg daily
AH- SH-
FH:
سابقه ی کنسر تخمدان در خواهر بیمار
GA:
خانم 71 ساله ، روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد.ill+ toxic-
VS: BP: 120/80 PR:85 RR:18 T:38/1
P/E:
نکات مثبت :
پوست کمی Pale است.پوسته پوسته شدن پاها بعد از جلسات 3و 4 کموتراپی+
خشکی دهان(کم)+
در مشاهده chest به دلیل ماستکتومی چپ سیمتریک نبود.
تندرنس مختصر ژنرالیزه در شکم(درد شکم نداشته)
اندام ها force در حد 3/5 و کاهش یافته داشتند.
ادم هر دو پا در چند سال اخیر (که خیلی تحرک نداشت) شروع شده و 1cm اختلاف سایز دارد.اکیموز دست راست در محل آنژیوکت (از آخرین نوبت کموتراپی)
Problem list:
خانم 71 ساله مورد breast cancer با ماستکتومی چپ که با تهوع ، استفراغ، تب و ضعف و بی حالی مراجعه کرده است.آخرین جلسه ی کموتراپی : 8/6/1401
🔰اقدامات انجام شده:
بیمار در بدو ورود استفراغ مداوم داشته و سعی بر کنترل آن داشتیم(هیدراتاسیون و اندانسترون). در کنار آن با توجه به تب بیمار وجود منشأ عفونت آن بررسی شد. با توجه به کموتراپی احتمال این می رفت که بیمار نوتروپنی داشته باشد .
در آزمایشات WBC=400 داشت .
💡اتند محترم انکولوژی:این WBC=400 استفراغ مریض را توجیه می کرد؟
✅احتمالا استفراغ به دلیل عوارض کموتراپی بوده.ولی با وجود defecation نرمال ، باز هم شاید علل انسداد GI وجود داشته باشد.
💡اتند محترم انکولوژی :آیا در 4-5 روز بعد کموتراپی ممکن است بیمار تهوع و استفراغ داشته باشد؟
✅ بله.در بیماران تحت درمان با کموتراپی 3 نوع تهوع استفراغ وجود دارد :
1.در بیمارانی که قبلا کموتراپی شدند ؛ یادآوری خاطره ی کموتراپی باعث تهوع و استفراغ حتی قبل از شروع کموتراپی می شود.
2.تهوع و استفراغ زمان کموتراپی و 1-2 روز پس از آن
3.تهوع و استفراغ تآخیری.
بسته به نوع داروی کموتراپی ممکن است این حالات ایجاد شود. به همین دلیل توصیه می شود که این افراد در خانه دارو استفاده کنند تا این تهوع و استفراغ در آنها شکل نگیرد(البته به شرطی که سایر علل رد شده باشند).
بیمار درد شکمی نداشته و defecation نرمال بوده انسداد ها کمتر مطرح بود. در گرافی تهیه ی شده انسداد رد شد.
استفراغ بیمار کنترل شد.با وجود نوتروپنی ، درمان آنتی بیوتیکی شروع شد.
💡اتند محترم انکولوژی: تشخیص چه بود؟
پاسخ: تب و نوتروپنی
( تعریف نوتروپنی :
1000<PMN< 1500: mild neutropenia 500<PMN<1000: moderate neutropenia
PMN<500 : severe neutropenia تعریف تب : یک نوبت تب بیش از ۳۸.۳ درجه سانتی گراد (دهانی) یا تب بیش از ۳۸ درجه سانتی گراد که به مدت ۱ ساعت طول بکشد.
💡اتند محترم انکولوژی:
چه اقدامی برای این بیمار (تب و نوتروپنی با سابقه ی کموتراپی)انجام می دهیم؟
✅در معاینات کامل باید به دنبال منشآ عفونت باشیم. اگر پیدا شد که درمان را بر آن اساس میگذاریم.اگر نه در خط اول درمان آنتی بیوتیکی میتوان گرم منفی و گرم مثبت ها را پوشش داد ؛ یعنی میتوان مروپنم و وانکومایسین را با هم شروع کرد.Survival بیمار با شروع این درمان افزایش می یابد.(قبلا گفته می شد که با آنتی بیوتیک وسیع الطیفی مثل مروپنم شروع می کنیم و در صورت وجود اندیکاسیون هایی مثل عفونت پوست و مخاط ، کاتتر، کشت خون مثبت که شک به عفونت پنوموکوکی داشته باشد میتوان ونکومایسین هم اضافه کرد.ولی الان گفته می شود که بهتر است هر دو با هم شروع شود.) 💡 بعد از شروع درمان چگونه بیمار را follow میکنیم؟ باید CBC را چک کنیم و اینکه ببینیم تب قطع می شود یا نه . اگر ANC>500 شود یعنی این که به سمت نرمال شدن روند رو به افزایشی دارد.با توجه به حال عمومی بیمار ، اگر حال عمومی بهتر شده باشد ، میتوان آنتی بیوتیک را کم کم Taper و قطع کرد و اگرنه باید آنتی بیوتیک را ادامه داد. تب باید قطع شده باشد و PMN count>1500 باشد.
اتند محترم انکولوژی:
کی آنتی فونگال را شروع می کنیم؟ چه دارویی تجویز می کنیم؟
✅اگر بعد از 4-7 روز(بسته به شرایط بیمار و نوع آنتی بیوتیک) بیمار به آنتی بیوتیک پاسخ نداد(آمفوتریسین و کاسپوفونژین )
💡شایع ترین germ(قارچی) در malignancy های هماتولوژیک باعث عفونت می شود چیست؟
کاندیدا ؛ اما به دلیل اینکه برای این بیماران پروفیلاکسی گذاشته می شود ، معمولا در این بیماران کاندیدمی دیده نمی شود.به همین دلیل در این بیماران بیشتر نگران آسپرژیلوس هستیم.
💡اتند محترم گوارش:
یکی از قسمت هایی که در معاینات بیماران تب و نوتروپنی neglect می شود ، قسمت آنال است . بیمار باید expose شود. این بیماران بسیار مستعد آبسه های unusual در ناحیه ی پری آنال هستند.آبسه هایی که ممکن است در فضای تیپیک ایسکیوآنال یا ایسکیورکتال ایجاد نشود و در ناحیه ی دیگری ، مثلا در لگن مثل سوپرالواتور و اکسترااسفنگتریک ایجاد شود که کاملا به صورت درد شکم تظاهر می کنند .مشاهده به تنهایی کافی نیست . ممکن است در TR متوجه یک induration و Bulging واضح در آنال کانال شوید .
اگر بیمار یک آبسه ی پری رکتال یا پری آنال داشته باشد ، تا درناژ نشود ، بیمار بهبود نمیابد .پس درمان بر اساس تشخیص سندرومیک هر چند ممکن است به صورت موقت بیماری بهتر شود اما قطعا مجددا عود خواهد کرد. پس حتما معاینه ی آنال و TRفراموش نشود. با روند افزایشی نوتروفیل (750-1000) می توان معاینات را انجام داد، اما choice در imagingها MRI (با اختصاصیت بالا با پروتکل آنال) و اندو سونو(حساسیت بالا) است. این نکته مهم است که در بیمار نوتروپنیک(به خصوص در زمان SEVERنوتروپنی و PMN<100) اصلا بیمار را معاینه TR نکنید . بهترین اقدام برای این بیمار انجام سونوگرافی است.ولی چون PMN پائین است ممکن است اصلا Pus تشکیل نشود.پس ممکن است سونو خیلی در اینجا کمک نکند. بیشتر موقعی خودش را نشان می دهد که تعداد WBC در حال افزایش است و درد بیمار افزایش پیدا می کند . پس ما مجبوریم برای تشخیص حتی به بیمار لکوسیت یا G-CSF بدهیم تا سلول ها افزایش پیدا کرده و PUS تشکیل شود ، آنرا تخلیه کنیم تا حال بیمار بهتر شود.
💡 بیمار 3-4 روز آنتی بیوتیک گرفته ، تب قطع شده ؛ آنتی بیوتیک را تا کی ادامه میدهیم؟
اگر WBC افزایش پیدا کرده باشد و حال عمومی بهتر شده باشد می توان آنتی بیوتیک را taper کرد.ولی گاهی در بیمار نوتروپنی WBC افزایش نمی یابد وخیلی مواقع لازم است G-CSF بزنیم. در breast cancer انتظار داریم نوتروپنی بیشتر از 7 روز طول نکشد. اما بیماران لوکمی (به خصوص AML) ممکن است نوتروپنی بیش از 10 روز طول بکشد.
