پی دی اف هرنی اینگوئینال مختنق(strangulated)
ماه: تیر ۱۴۰۰
درد شکم-اپاندیسیت
♦️C.C:
درد شکم
♦️PI:
بیمار اقای ۱۸ ساله که از دوروز قبل با درد شکم به این مرکز مراجعه کردند. درد بیمار ابتدا در ناحیه اپیگاستر بوده که از روز قبل به RLQ شیفت پیدا کرده ماهیت درد Constant بوده، و به جایی انتشار نداشته، شروع درد تدریجی بوده و درد با defecation و غذا خوردن ارتباطی نداشته است. بیمار از ابتدا بی اشتها بوده است و تهوع را نیز از روز گذشته ذکر میکند که یک نوبت استفراغ حاوی موادغذایی،غیر خونی و غیر صفراوی نیز داشته است.بیمار شکایتی از اسهال و یبوست ندارد و اخرین نوبت defecation بیمار دیروز بوده است.
بیمار ذکر میکند که تبدار بوده اما در زمان مراجعه تب detect نشد.
♦️PMH:_
DH: _
FH: _
AH: _
SH:_
♦️GA:
بیمار پسر جوانی است که روی تخت دراز کشیده است به سوالات پاسخ میدهد ، ill هست ولی توکسیک نمیباشد.
♦️معاینات
vital sign
BP: 110/70
PR:91
RR: 17
T: 36.7
معاینات head & neck
ملتحمه pale _ ، اسکلرا icteric – ، در دهان زخمی وجود نداشته است، مردمک ها midsize و reactive به نور ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ،retraction & distress_، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه fatty_,دیستنشن _ ، اسکار جراحی -، در لمس نرم ، تندرنس right lower quadrant+ ، ریباند تندرنس +،
psoas sign+,obturator sign+, rovsing sign+
معاینه اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ –
نبض ها پر و قرینه بودند.
♦️PL
پسر ۱۸ ساله ای که با شکایت درد شکم که از دوروز قبل در ناحیه اپیگاستر شروع شده و به right lower quadrant شیفت پیدا کرده است مراجعه کردند درد constant بوده، انتشار_، ارتباط با (غذا و دفیکیشن) – ، تهوع+، استفراغ + (یک نوبت حاوی مواد خورده شده،غیر خونی و غیر صفراوی)، بی اشتهایی +
باتوجه به شرح حال و معاینات اپاندیسیت در صدر تشخیص ها قرار گرفت و بیمار با این تشخیص کاندید OR شد.
اقدامات
1.NPO
2. IV Line fix
3.serum 1/3, 2/3 (2500cc)
4.Amp cefazolin 1 g in 100cc serum
5. Metronidazole 500 cc IV stat 1h befor surgery
6. بیمار shave شد و با کسب رضایت از بیمار اماده OR شد.
خلاصه شرح عمل
در اتاق عمل شکم با برش مک برنی باز شد بعد از باز کردن عضلات و فاشیای زیرجلد وارد فضای شکم شدیم که ترشح واضحی نداشتیم. اپاندیس کاملا ملتهبی بوده که مزوی اپاندیس را لایگیت کردیم بعد از اپاندکتومی شکم به ترتیب اناتومیک بسته شد الان روز اول بعد عمل است علائم حیاتی اش پایدار است.
سوالات و نکات اتندمحترم جراحی
۱️⃣پاتوفیزیولوژی سیر درد و علائم اپاندیسیت را بیان کنید؟
پاتوفیزیولوژی
هایپرپلازی پلاک های پیر ،گیر کردن فکال و ..باعث انسداد لومن اپاندیس میشود و به این ترتیب یک closed loop obstruction را ایجاد میکند که باعث:
استاز ترشحات موکوسی _》 افزایش تکثیر باکتری ها و التهاب موضعی _》انتشار عفونت به صورتtransmural 》 بروز علائم بالینی اپاندیسیت
افزایش فشار داخل لومن اپاندیس و انسداد وریدی و ادم دیواره اپاندیس _》انسداد مویرگ ها ____》ایسکمی و در نتیجه ایجاد یک gangrenous appendicitis میکند که میتواند همراه با پرفوریشن باشد یا نباشد.
همچنین التهاب میتواند به سروز منتشر شود و در نتیجه باعث پریتونئیت گردد.
اما در خصوص shifting درد :
ابتدا یک درد مبهم و منتشر در ناحیه پرامبلیکال را بیمارحس میکند که ناشی از تحریک پریتوئن احشایی میباشد( این درد در درماتوم های T8_T10 حس میشود)
نکته: پریتوئن احشایی توسط اعصاب اسپلانکنیک عصب دهی میشود بنابراین به درد sensitive نمیباشد. از طرفی midgut viscera ( که از نظر جنینی اپاندیس را هم شامل میگردد) درد به ناحیه پره امبلیکال (درماتوم T10_T8) ارجاع شود.
در طول ۱۲تا ۲۴ ساعت بعد، متعاقب تحریک پریتوئن جداری، درد در ناحیه RLQ لوکالیزه میگردد
نکته:پریتوئن جداری از اعصاب سوماتیک عصب میگیرد در نتیجه به درد حساس میباشد.
۲️⃣چرا گاهی بیمار شیفت درد را حس نمیکند یا بیان نمیکنند؟
دلایل مختلفی دارد اما شایع ترین علت ان این است که ممکن است در مقطع زمانی که بیمار درد ویسرال داشته است در خواب بوده باشد. چندساعت بعد که بیدار شد از ابتدا درد پریتال را حس میکند. سایر دلایل شامل: مصرف مسکن ، استانه پایین تحمل درد، مشغول فعالیت بودن بیمار
۳️⃣اگر شما فقط یک اتاق عمل داشته باشید و یک بیمار خانمی هم سن و با همه علائم این بیماری که معرفی کردید هم باشد کدام بیمار را ابتدا عمل میکنید؟
ابتدا خانم را عمل میکنیم چون هرچند شیوع اپاندیسیت در آقایان بیشتر است اما احتمال پرفوراسیون و سایر عوارض اپاندیسیت در خانم ها بیشتر است. در اقایان فوقش یک پریتونییت بهم بزند اما در خانم هاعوارض اپاندیسیت روی باروری شان هم اثر گذار است طبق مطالعات انجام شده پرفوریشن در زمینه اپاندیست باعث افزایش ریسک infertility در زنان شده است.
چشم
بررسی سوالات جنین شناسی و آناتومی چشم
تفسیر گرافی نرمال زانو-انواع Normal variation
Bipartite Patella
در این ویدئو یک نرمال وریشن در گرافی زانو تحت عنوان bipartite patella را مشاهده میکنیم.
cortical desmoid
در این ویدئو یک نرمال وریشن زانو تحت عنوان cortical desmoid در گرافی زانو مشاهده میکنیم.
Fabella
در این ویدئو یک نرمال وریشن زانو تحت عنوان Fabella در گرافی زانو مشاهده میکنیم.
Fracture of proximal of humorus
به نام خدا
شکستگی پروگزیمال استخوان بازو(هیومروس)
بیمار اقای ۵۵ ساله مورد FH از ارتفاع ۳ متری با open fx پروگزیمال هومروس راست و fx سر رادیوس راست
لسراسیون ۳ cm پروگزیمال بازو دارد
معاینات نوروواسکولار نرمال است
سابقه HTN دارد و داروهایش را همراه ندارد
نمایشگر ویدیو
00:00
00:00