• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

دسته: داخلی

تب و نوتروپنی(ضعف و بی حالی و تب)

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تب و نوتروپنی(ضعف و بی حالی و تب)

:ID

خانم 71 ساله .متاهل.دارای 2 فرزند.اهل و ساکن بابل

CC:
تب و ضعف و بی حالی

PI:
خانم 71 ساله با ضعف و بی حالی ، تهوع و استفراغ(حاوی غذای خورده شده) از دیروز که به گفته ی خود بیمار به دنبال آخرین نوبت کموتراپی (در تاریخ 8/6/1401) به مرور شروع شده .ضعف و بی حالی بیمار در روز مراجعه تشدید شد که بیمار به بیمارستان مراجعه کرد. بیمار تب دار است.
PMH:
Breast cancer+
Left mastectomy+(فروردین 1401)
HTN+
DM- HLP- Hyperthyroidism-
DH:
Tab losartan 25mg daily
Tab famotidine 4mg0 PRN
Tab celecoxib daily
Tab diclofenac 100mg daily
AH- SH-
FH:
سابقه ی کنسر تخمدان در خواهر بیمار
GA:
خانم 71 ساله ، روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد.ill+ toxic-
VS: BP: 120/80 PR:85 RR:18 T:38/1

P/E:

نکات مثبت :
پوست کمی Pale است.پوسته پوسته شدن پاها بعد از جلسات 3و 4 کموتراپی+
خشکی دهان(کم)+
در مشاهده chest به دلیل ماستکتومی چپ سیمتریک نبود.
تندرنس مختصر ژنرالیزه در شکم(درد شکم نداشته)
اندام ها force در حد 3/5 و کاهش یافته داشتند.
ادم هر دو پا در چند سال اخیر (که خیلی تحرک نداشت) شروع شده و 1cm اختلاف سایز دارد.اکیموز دست راست در محل آنژیوکت (از آخرین نوبت کموتراپی)

Problem list:

خانم 71 ساله مورد breast cancer با ماستکتومی چپ که با تهوع ، استفراغ، تب و ضعف و بی حالی مراجعه کرده است.آخرین جلسه ی کموتراپی : 8/6/1401

🔰اقدامات انجام شده:
بیمار در بدو ورود استفراغ مداوم داشته و سعی بر کنترل آن داشتیم(هیدراتاسیون و اندانسترون). در کنار آن با توجه به تب بیمار وجود منشأ عفونت آن بررسی شد. با توجه به کموتراپی احتمال این می رفت که بیمار نوتروپنی داشته باشد .
در آزمایشات WBC=400 داشت .
💡اتند محترم انکولوژی:این WBC=400 استفراغ مریض را توجیه می کرد؟
✅احتمالا استفراغ به دلیل عوارض کموتراپی بوده.ولی با وجود defecation نرمال ، باز هم شاید علل انسداد GI وجود داشته باشد.
💡اتند محترم انکولوژی :آیا در 4-5 روز بعد کموتراپی ممکن است بیمار تهوع و استفراغ داشته باشد؟
✅ بله.در بیماران تحت درمان با کموتراپی 3 نوع تهوع استفراغ وجود دارد :
1.در بیمارانی که قبلا کموتراپی شدند ؛ یادآوری خاطره ی کموتراپی باعث تهوع و استفراغ حتی قبل از شروع کموتراپی می شود.
2.تهوع و استفراغ زمان کموتراپی و 1-2 روز پس از آن
3.تهوع و استفراغ تآخیری.
بسته به نوع داروی کموتراپی ممکن است این حالات ایجاد شود. به همین دلیل توصیه می شود که این افراد در خانه دارو استفاده کنند تا این تهوع و استفراغ در آنها شکل نگیرد(البته به شرطی که سایر علل رد شده باشند).
بیمار درد شکمی نداشته و defecation نرمال بوده انسداد ها کمتر مطرح بود. در گرافی تهیه ی شده انسداد رد شد.
استفراغ بیمار کنترل شد.با وجود نوتروپنی ، درمان آنتی بیوتیکی شروع شد.
💡اتند محترم انکولوژی: تشخیص چه بود؟
پاسخ: تب و نوتروپنی
( تعریف نوتروپنی :
1000<PMN< 1500: mild neutropenia 500<PMN<1000: moderate neutropenia
PMN<500 : severe neutropenia تعریف تب : یک نوبت تب بیش از ۳۸.۳ درجه سانتی گراد (دهانی) یا تب بیش از ۳۸ درجه سانتی گراد که به مدت ۱ ساعت طول بکشد.

💡اتند محترم انکولوژی:

چه اقدامی برای این بیمار (تب و نوتروپنی با سابقه ی کموتراپی)انجام می دهیم؟

✅در معاینات کامل باید به دنبال منشآ عفونت باشیم. اگر پیدا شد که درمان را بر آن اساس میگذاریم.اگر نه در خط اول درمان آنتی بیوتیکی میتوان گرم منفی و گرم مثبت ها را پوشش داد ؛ یعنی میتوان مروپنم و وانکومایسین را با هم شروع کرد.Survival بیمار با شروع این درمان افزایش می یابد.(قبلا گفته می شد که با آنتی بیوتیک وسیع الطیفی مثل مروپنم شروع می کنیم و در صورت وجود اندیکاسیون هایی مثل عفونت پوست و مخاط ، کاتتر، کشت خون مثبت که شک به عفونت پنوموکوکی داشته باشد میتوان ونکومایسین هم اضافه کرد.ولی الان گفته می شود که بهتر است هر دو با هم شروع شود.) 💡 بعد از شروع درمان چگونه بیمار را follow میکنیم؟ باید CBC را چک کنیم و اینکه ببینیم تب قطع می شود یا نه . اگر ANC>500 شود یعنی این که به سمت نرمال شدن روند رو به افزایشی دارد.با توجه به حال عمومی بیمار ، اگر حال عمومی بهتر شده باشد ، میتوان آنتی بیوتیک را کم کم Taper و قطع کرد و اگرنه باید آنتی بیوتیک را ادامه داد. تب باید قطع شده باشد و PMN count>1500 باشد.

اتند محترم انکولوژی:

کی آنتی فونگال را شروع می کنیم؟ چه دارویی تجویز می کنیم؟
✅اگر بعد از 4-7 روز(بسته به شرایط بیمار و نوع آنتی بیوتیک) بیمار به آنتی بیوتیک پاسخ نداد(آمفوتریسین و کاسپوفونژین )
💡شایع ترین germ(قارچی) در malignancy های هماتولوژیک باعث عفونت می شود چیست؟
کاندیدا ؛ اما به دلیل اینکه برای این بیماران پروفیلاکسی گذاشته می شود ، معمولا در این بیماران کاندیدمی دیده نمی شود.به همین دلیل در این بیماران بیشتر نگران آسپرژیلوس هستیم.

💡اتند محترم گوارش:

یکی از قسمت هایی که در معاینات بیماران تب و نوتروپنی neglect می شود ، قسمت آنال است . بیمار باید expose شود. این بیماران بسیار مستعد آبسه های unusual در ناحیه ی پری آنال هستند.آبسه هایی که ممکن است در فضای تیپیک ایسکیوآنال یا ایسکیورکتال ایجاد نشود و در ناحیه ی دیگری ، مثلا در لگن مثل سوپرالواتور و اکسترااسفنگتریک ایجاد شود که کاملا به صورت درد شکم تظاهر می کنند .مشاهده به تنهایی کافی نیست . ممکن است در TR متوجه یک induration و Bulging واضح در آنال کانال شوید .

اگر بیمار یک آبسه ی پری رکتال یا پری آنال داشته باشد ، تا درناژ نشود ، بیمار بهبود نمیابد .پس درمان بر اساس تشخیص سندرومیک هر چند ممکن است به صورت موقت بیماری بهتر شود اما قطعا مجددا عود خواهد کرد. پس حتما معاینه ی آنال و TRفراموش نشود. با روند افزایشی نوتروفیل (750-1000) می توان معاینات را انجام داد، اما choice در imagingها MRI (با اختصاصیت بالا با پروتکل آنال) و اندو سونو(حساسیت بالا) است. این نکته مهم است که در بیمار نوتروپنیک(به خصوص در زمان SEVERنوتروپنی و PMN<100) اصلا بیمار را معاینه TR نکنید . بهترین اقدام برای این بیمار انجام سونوگرافی است.ولی چون PMN پائین است ممکن است اصلا Pus تشکیل نشود.پس ممکن است سونو خیلی در اینجا کمک نکند. بیشتر موقعی خودش را نشان می دهد که تعداد WBC در حال افزایش است و درد بیمار افزایش پیدا می کند . پس ما مجبوریم برای تشخیص حتی به بیمار لکوسیت یا G-CSF بدهیم تا سلول ها افزایش پیدا کرده و PUS تشکیل شود ، آنرا تخلیه کنیم تا حال بیمار بهتر شود.

💡 بیمار 3-4 روز آنتی بیوتیک گرفته ، تب قطع شده ؛ آنتی بیوتیک را تا کی ادامه میدهیم؟
اگر WBC افزایش پیدا کرده باشد و حال عمومی بهتر شده باشد می توان آنتی بیوتیک را taper کرد.ولی گاهی در بیمار نوتروپنی WBC افزایش نمی یابد وخیلی مواقع لازم است G-CSF بزنیم. در breast cancer انتظار داریم نوتروپنی بیشتر از 7 روز طول نکشد. اما بیماران لوکمی (به خصوص AML) ممکن است نوتروپنی بیش از 10 روز طول بکشد.

برچسب گذاری شده : / / /

تب و نوتروپنی(تب+ضعف و بی حالی)

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تب و نوتروپنی(تب+ضعف و بی حالی)

✔️ID:
خانم ۴۰ ساله اهل و ساکن بابل، متاهل ، خانه دار و داری یک فرزند ،منبع شرح حال خود بیمار که reliable بوده است.

✔️chief complaint:
تب و ضعف و بی حالی

✔️present illness:

خانم ۴۰ ساله مورد کنسر تخمدان از یک سال گذشته با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است علائم بیمار از ۴ روز قبل از مراجعه به صورت ضعف و خستگی و کاهش توانایی در انجام کارهای روزمره بوده که به گفته ی بیمار در طی این مدت چندین نوبت دچارحملات افت فشار خون در طی انجام کارهای روزمره شده است همچنین از ۲ روز قبل از مراجعه بیمار تب دار و در روز مراجعه چند نوبت لرز داشته است
بیمار درد شکم در ناحیه LLQ را ذکر می‌کند که ماهیت کولیکی دارد. با غذا خوردن و دفع مدفوع ارتباطی ندارد و به جایی انتشار ندارد
بیمار شرح حال یبوست از ۵ روز قبل را می دهد که به صورت کاهش تعداد دفعات دفع و قوام سفت مدفوع بوده است.
تهوع و استفراغ ندارد . اسهال ندارد . سوزش و تکرر ادرار ندارد .

✔️past medical history:

کنسر تخمدان راست از ۱ سال قبل که در تاریخ ۱۴۰۱/۲ تحت عمل جراحی TAH baso قرار گرفتند
۶ روز قبل از مراجعه اولین نوبت کموتراپی را دریافت کردند
بیمار مشکل عملکرد کلیوی را ذکر می‌کند که بعد از تشخیص کانسر تخمدان بوده است و دو هفته قبل نفروستومی شده است ( مدرکی به همراه ندارد)
آرتریت روماتوئید از ۲۰ سال قبل دارد
✔️DH
Tab Sulfasalazine 500 mg Daily
Tab Prednisolone 5mg Daily
Tab Hydroxychloroquine 200 mg Daily
Tab Methotrexate 2/5 (هفته ای ۳ عدد)
Tab Folic Acid 1 mg Daily
Tab Calcium Daily
✔️SH: –
✔️AH: –
✔️FH:-

♦️ROS:

فقط نکات مثبت :
تب و لرز ، کاهش اشتها ، ضعف و بی حالی و خستگی
سیستم تنفسی: نرمال بود
گوارش : یبوست از یک هفته اخیر و درد شکم در LLQ از دو روز قبل
افسردگی و عصبی بودن اخیر
♦️GA:
خانم میانسالی که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ میدهد. ill و toxic است.
BP : 95/60
PR : 110
RR : 18

T : 38/1

♦️physical exam :

 

سر و گردن : JVP برجسته نبود. لنفادنوپاتی گردنی لمس نشد.
چشم : اسکلرا ایکتریک نبود. ملتحمه pale بود.
گوش : ترشح و پوسته ریزی نداشت.
دهان : ضایعه خونریزی دهنده نداشت. خشکی مخاطات نداشت .آفت دهانی نداشتند .
گلو : اریتم ته حلق و اگزودا نداشتند.
قفسه سینه : سیمتریک بود. دفورمیتی نداشت. رترکشن نداشت .
سمع ریه : clear
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد. سوفل نداشت.
شکم : در نگاه distention نداشت اسکار جراحی mid line و نفروستومی سمت راست داشتند که از محل نفروستومی ترشح و خونریزی نداشت
در لمس نرم بود. تندرنس LLQ داشتند
ریباند و گاردینگ نداشت.
اندام : ادم و کلابینگ و سیانوز نداشت.
نبض اندام ها پر و قرینه بود.
مفاصل : دفورمیتی ، تورم ، قرمزی ، گرمی، کاهش محدوده حرکت نداشتند .
تناسلی : ترشح نداشت.
اعصاب : alert و awake بود و معاینه اعصاب کرانیال در حد معاینه نرمال بود .
force اندام فوقانی و تحتانی 5/5 بود
تون عضلانی نرمال بود

♦️problem list:

بیمار خانم ۴۰ ساله مورد کانسر تخمدان راست از یکسال قبل با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است . علائم بیمار از ۴ روز قبل به صورت ضعف و کاهش توانایی انجام کارهای روزمره شروع شده است . از دو روز قبل مراجعه تب دار بودند . همچنین شرح حالی از درد شکم در ناحیه LLQ از دو روز قبل می دهد . در معاینه فقط تندرنس LLQ دارد
🔰تشخیص : تب نوتروپنی

✔️ اقدامات انجام شده

۱) IV line fixed
۲)Normal saline 500cc stat
۳)CBC diff , ESR , CRP
۴) سونوگرافی شکم و لگن
۵) آنتی بیوتیک مروپنم و ونکومایسین
۶) با توجه به پایین بودن نوتروفیل کانت GCSF تجویز شد
۷) UA و UC
💡نتیجه سونوگرافی :
پروسه التهابی که مطرح کننده تیفلایتیس بوده است
می‌تواند به دنبال نفروستومی و عفونت دستگاه ادراری باشد
neutrophil count: در آزمایشی که از بیرون به همراه داشت 900
در آزمایش بیمارستان 300

نکات اتندینگ محترم :

 

➕ آیا بیمار واقعا آرتریت روماتوئید دارد؟ چون بیمار بعد از ۲۰ سال ابتلا به RA هیچگونه تغییرات مفصلی نداشته ومعاینات نرمال می باشد ابتلا به آرتریت روماتوئید بعید است و داروهای مصرفی (هیدروکسی کلروکین – پردنیزولون – متوتروکسات ) می تواند در لوپوس هم مورد استفاده قرار بگیرد.
➖( بیمار مدرکی برای تائید RA به همراه ندارد)

➕اپروچ به تب نوتروپنی :

 

گام اول معاینه کامل و درست برای پیدا کردن source عفونت می باشد
گام دوم آزمایشات CBC diff , ESR,CRP برای بررسی عفونت می باشد
➕معمولا source عفونت در این افراد پیدا نمی شود و به خاطر سرکوب BM ناشی از کموتراپی است
➕در درمان typhlitis علاوه بر مروپنم و ونکومایسین می‌توان از مترونیدازول هم استفاده کرد با وجود اینکه مروپنم پوشش خوبی برای بی هوازی دارد اما استفاده از مترونیدازول هم می تواند کمک کند
➕در کنسر تخمدان رژیم کموتراپی تاکسول کربوپلاتین است که عارضه شایع سرکوب مغز استخوان و عوارض جلدی است و اختلال آنزیم های کبدی کمتر رخ میدهد. شاید هم باعث پنومونی شود
➕باتوجه به شرح حال تب وکموتراپی اخیر همواره باید سوال در مورد منشا عفونت احتمالی در سیستمهای مختلف هم در PI پرسیده شود.

برچسب گذاری شده : / / /

کاهش وزن

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر کاهش وزن

ID:
بیمار خانم ۶۴ ساله متاهل خانه دار ساکن بابل و اهل شیراز منبع شرح حال خود بیمار reliable
CC: کاهش وزن
PI:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD , HTN که با کاهش وزن به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار ذکر می‌کند که طی یک ماه گذشته حدود ۵-۶ Kg کاهش وزن داشته است. همچنین از درد شکم شاکی بوده که از حدود یک سال قبل شروع شده و طی این مدت ممتد نبوده (بعضی روز ها داشتند و بعضی روز ها نداشتند) ماهیت درد constant و محل آن RUQ و اپی گاستر بوده با Defecation بهتر می‌شده، ارتباطی با po نداشته و به جایی تیر نمی‌کشیده است.
سابقه سوزش سر دل را ذکر می‌کند، بی اشتهایی داشتند، آسپیریشن را ذکر می‌کند.
سابقه ای از ایکتر ، تعریق شبانه، تب ، سرفه، خلط و تنگی نفس را نمی‌دهند.
دیسفاژی، ادینوفاژی، تهوع و استفراغ نداشتند
سوزش ادرار، تکرر ادرار، هماچوری و کاهش حجم ادرار نداشتند.
PMH: DM+ CKD+ HTN+
سابقه PCI در سال 94 که استنت گذاری کرده اند
اندوسکوپی در اسفند ۱۴۰۰ که در آن slight erosions of antrum و در بیوپسی moderate active chronic superficial gastritis گزارش شد.
DH:
Tab Valsartan 8mg BD
Tab Furosemide 40mg BD
Tab Osteo Quinone daily
Tab Pantoprazole 20mg PRN
Tab Diltiazem 60mg daily
Tab Citalopram 40mg daily
Tab Clonazepam 2mg daily
Tab Folic acid 5mg daily
Tab Nitroglycerin 6.4 daily
Tab ASA 80mg daily
Insulin regular ۱۰ واحد صبح و ۱۰ واحد شب
Insulin NPH ۲۰ واحد صبح
۱۰ واحد شب
Amp EPREX 4000 iU S.C ماهانه

FH: دیابت و هایپرتنشن در برادر و خواهر
SH: –
?AH: Cotrimoxazole

نکات مثبت ROS
✔️کاهش وزن ۵-۶ Kg طی یک ماه اخیر
✔️ادم پای چپ(بیمار سابقه falling down و شکستگی پای چپ حدود یک ماه قبل ذکر می‌کند که گچ گرفته اند و در گرافی هم شکستگی جوش نخورده متاتارس دیده شد)
✔️یبوست + ✔️سوزش سر دل + ✔️کاهش اشتها +
GA:
بیمار خانم میانسال که روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می‌دهد ill و toxic نیست.
?V/S: BP: 135/70 PR: 78 RR:17 T:36.9

Ph/E:
یک اسکار ۴ سانتی متری در قسمت فوقانی خارجی breast داشتند که می‌گفتند یک توده غیر بدخیم را خارج کرده اند ولی مدارکی همراه نداشتند.
تندرنس خفیف RUQ
ادم ۱+ اندام تحتانی چپ
تندرنس خفیف در قسمت dorsal پای چپ

PL:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD, HTN با شکایت کاهش وزن حدود ۶ Kg طی یک ماه اخیر مراجعه کرده است.
همچنین درد شکم constant داشتند که در اپی گاستر و RUQ بوده و از یک سال قبل شروع شده است.
سوزش سر دل، بی اشتهایی، تندرنس خفیف RUQ و ادم اندام تحتانی چپ داشتند.

lab data
WBC: 7000 RBC: 3.88 Hb:10.5
MCV: 85 PLT:333000 BUN: 70
Cr: 2.5 Na:132 K:4.5 Ca: 9.3 Mg:2
AST: 29 ALT: 10 ALP: 233
LDH:794 ESR: 50
PT:12 INR:1 PTT: 26

DDx:
✅با توجه به کاهش وزن significant بیمار در درجه اول کنسر ها را باید به عنوان مهم ترین تشخیص در نظر داشته باشیم دو دسته کنسر های GI مثل کنسر کولون، کنسر های هپاتوبیلیاری، گاستریک کنسر ها و کنسر های non GI مثل کنسر تخمدان، کنسر ریه، کنسر کلیه

✅علل اندوکرینولوژی مثل دیابت کنترل نشده(HbA1c درخواست شده) و هایپر تیروئیدیسم(TSH درخواست شده علائم هم ندارد)

✅علل عفونی مثل TB , HIV و هپاتیت B و C

سوالات و نکات مطرح شده توسط اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه:

✔️بیماری که CKD دارد الزاما در مرحله حاد کاهش وزن نمی‌دهد ممکن است طولانی مدت malabsorption بدهد و بیمار دچار سوء تغذیه شود

✔️محیط عضله دوسر بازویی ، triceps skin fold بررسی ریزش موی سر و ناخن ها جزء معاینات مهم مربوط به کاهش وزن میباشد

✔️تعریف کاهش وزن significant: کاهش وزن در حد 4.5 Kg یا بیشتر از 5% وزن بدن در طی یک ماه، یا بیشتر از 10% وزن بدن در طی 6 ماه

✅برای بررسی نئوپلاسم ها چه کارهایی انجام می‌دهید؟ اندوسکوپی برای بیمار انجام شده بود کولونوسکوپی باید انجام شود چون بیمار در دو سال اخیر یبوست را ذکر میکرد و برای بررسی نئوپلاسم های non GI ها CT scan انجام شود.

✔️کاهش وزن می‌تواند به علت دیابت poor control باشد. ممکن است بیمار هیچ علائمی نداشته باشد اما Hb A1c و قند خون postprandial بالا باشد.

✔️با توجه به نتیجه LFT بیمار چک HBS Ag و HCV Ab بر اساس هاریسون جایگاهی ندارد

سوال رزیدنت: چطور متوجه شویم کاهش وزن مریض به دلیل ckd است؟ by exclusion باید workup های دیگر انجام شود. اگر بخواهیم همه این ها را ارتباط بدهیم به catabolic state ناشی از ckd باید سایر مسائل rule out شوند. کولونوسکوپی و بررسی ضایعه breast جراحی شده انجام شود . نهایتا می‌توانیم بگوییم کاهش وزن مرتبط با دیابت و ckd است .
اما کاهش وزنی که خیلی حاد اتفاق افتاده باشد و مستند باشد بیشتر نگران کننده است نسبت به کاهش وزن در طولانی مدت و بیماری که سرحال است.

✅از عوارض مهم EPREX [اریتروپویتین] ترومبوز است برای همین می‌گویند هموگلوبین 10-11 نگه داشته شود. وقتی هموگلوبین به 10-10.5 رسید باید EPREX ، hold شود چون ریسک ترومبوز افزایش پیدا می‌کند
✅ از مواردی که ممکن است باعث تاثیر نداشتن EPREX شود کمبود ذخایر آهن است ذخیره آهن( Ferritin ) برای تاثیر گذاری EPREX باید در مریض CKD , مقدار ۳۰۰ و در مریضی که دیالیز می‌شود 500 باشد و کمتر از آن تاثیری ندارد همچنین transferrin saturation باید بالای 30% باشد.
اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه
گرد آوری: محمد ریحانی
https://t.me/bums_case_report/197

برچسب گذاری شده : / / / /

ضایعات پوستی قرمز رنگ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر ضایعات پوستی قرمز رنگ

 

ID:

خانم ۷۲ ساله، اهل و ساکن امل، متاهل، منبع شرح حال دختر بیمار نسبتا reliable.
‏CC:
ضایعات پوستی قرمز رنگ
PI:
بیمار خانم ۷۲ ساله مورد DM,CVA,HTN,HF که به علت ضایعات پوستی و آزمایشات مختل به این مرکز ارجاع داده شدند. بیمار از حدود ۱/۵ ماه قبل به دنبال CVA دچار نوسانات در سطح هوشیاری شدند بطوریکه گاها هوشیار بودند و ارتباط کلامی برقرار میکردند و بعضی روزها اصلا ارتباط کلامی برقرار نمیکردند. بیمار از ۳-۴ روز قبل مراجعه دچار احتباس ادرارشدند و با مراجعه به بیمارستان مرکز آمل سوند فولی براشون فیکس شد و همچنین ذکر میکردند که قندهای بالایی داشتند که تحت درمان قرار میگیرند اما مدارکی همراه نداشتند و طی این مدت دچار یک سری ضایعات پوستی قرمز رنگ شدند و با آزمایشات مختل به این مرکز آمدند که آزمایشات بیمار به شرح زیر است:
PLT: 18000 / WBC:2000 / Hb: 11.8
به گفته همراه بیمار شرح حالی از تعریق شبانه و گاهی روزانه ،تب low grade و تشدید کاهش سطح هوشیاری طی این مدت داشتند و همچنین بی اشتهایی بدلیل کاهش هوشیاری نیز ذکر میکردند.
شرح حالی از شروع مصرف دارویی جدید نمیدادند.
‏PMH:
‏DM(+)
‏HTN(+)
‏CVA(+) چندین نوبت که آخرین نوبت ۱/۵ ماه قبل بوده
سابقه انژیوگرافی ۷ سال پیش
جراحی انسداد روده ۱۰ سال پیش
سابقه بستری متعدد حدودا هر ۶-۷ ماه بدلیل عدم کنترل بیماری های مختلف زمینه ای از دیابت، HTNو CVA های متعدد, اما سابقه آزمایش مختل نمیدادند.
‏DH:
Tab ASA 80 mg Daily
Tab pantoprazole 40 mg Daily
Tab glibenclamide 5 mg Daily
Tab citalopram 40 mg 1/2 Daliy
Tab atorvastatin 40 mg Daily
Tab amilodipine 5 mg 1/2 BD
SH:
اوپیوم -/سیگار -/الکل –
‏AH: –
‏FH: –
✅‏ROS:( نکات مثبت)
کاهش وزن اخیر، تعریق شبانه و روزانه ، تب
پوست: ضایعات قرمز رنگ
گوارش: کاهش بی اشتهایی
خون: انمی، پتشی
نورولوژی: کاهش سطح هوشیاری
‏GA:
بیمار خانم مسنی که روی تخت دراز کشیده و هوشیار نمیباشد ، تعریق شدید دارد و ill ، toxic می‌باشد .
BP: 105/70 RR: 26 PR: 102 T: 37.8 Spo2 :94%
‏Ph/E:
پوست: پتشی متعدد در اندام فوقانی +
اکیموز و ایکتر و زخم ندارد
چشم: ملتحمه pale – / اسکلرا ایکتریک –
مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور +
بینی: رینوره – / اپیتاکسی –
دهان : زخم – / افت –
گردن: LAP – / برجستهJVP –
قفسه سینه : سیمتریک + / رترکشن –
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد و سوفلی شنیده نشد
سمع ریه : کاهش مختصر صدا ریوی (با توجه به اینکه بیمارتاکی پنیک بود و دراز کشیده بود معاینه دقیق بیمار امکان پذیر نبود )
شکم : در نگاه distend نبود
در لمس تندرنس و ریباند و گاردینگ قابل ارزیابی نبود
ارگانومگالی به دست نخورد .
اعصاب: هوشیار نبود و در پاسخ به تحریک دردناک چشم ها را باز نمیکرد
فورس اندام ها قابل ارزیابی نبود
پلنتار رفکلس فلکسور بود

✅‏Problem list:
✔️خانم ۷۲ ساله مورد DM, HTN , HF و CVA متعدد
✔️ضایعات پتشی متعدد روی اندام
✔️کاهش سطح هوشیاری
✔️تب و تعریق
✔️تاکی کاردی
✔️تاکی پنه
✔️‏BP: ۱۰۵/۷۰
✔️پان سایتوپنی

تشخیص های افتراقی

نکات اتند محترم در خصوص ذکر تشخیص های افتراقی :(تشخیص افتراقی بایستی یا به یک یافته مهم مثل کاهش هوشیاری باشد . ایرادی که به لیست کردن تشخیص افتراقی بر اساس یک یافته وارد است اینست که معمولا در این روش لیست بلند بالایی را میتوان ارائه کرد که پروسه تفکر بالینی را طولانی و خسته کننده می کند پس بهتر است بر اساس الگوی استدلال بالینی یافته های کلیدی شرح حال لیست شود و چند تشخیص افتراقی یا به عبارت دیگر چند سناریوی بالینی محتمل نوشته شود.)
✅ در این بیمار یافته های کلیدی عبارتند از سابقه دیابت ،تب ، سابقه عوارض عروقی دیابت یعنی cva ، کاهش هوشیاری ، علایم حیاتی ناپایدار یعنی تاکی کاردی و تاکی پنه و پتشی
1️⃣تشخیص اول سپسیس در یک بیمار دیابتی است که منجر به DIC شده
2️⃣سناریوی دوم TTP است
که چند نکته به ضرر آن گفته شد :
✔️منفی بودن افت همو گلوبین ، ✔️ در سن بالا TTP شیوع کمی دارد . سیر بالینی بیمار مطابق با ttp نیست
✔️منفی بودن شیستوسیت
✔️تاکی پنه مگر در بیماری کهHb در حد بسیار شدید کاهش پیدا کند در TTP نداریم
در بیمار مسن شوک سپتیک ممکن است تا مراحل پیشرفته منجر به افت شدید فشار خون نشود مثل بیمار مورد نظر که حدود ۲۴ ساعت بعد expire شد.

ادامه خواندن “ضایعات پوستی قرمز رنگ”

برچسب گذاری شده : / / / / / /

دیسفاژی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر دیسفاژی

ID 
بیمار خانم ۸۴ ساله، متأهل، خانه دار، اهل آمل، منبع شرح حال خود بیمار و دخترش نسبتا هم قابل اعتماد

CC

دیسفاژی

PI:
خانم ۸۴ ساله مورد HTN با شکایت دیسفاژی به این مرکز مراجعه کرده.بیمار دیسفاژی را از یک ماه قبل ذکر میکند، از ابتدا نسبت به جامدات و مایعات بوده. به شکل گهگاهی و intermittent بوده . از دو هفته قبل تشدید پیدا کرده.درد شکم و تهوع و استفراغ را ذکر نمیکند.
کاهش وزن اخیر در حد گشاد شدن لباس ها، سوزش سردل و کاهش اشتها را ذکر میکند. تب و لرز – سرفه- تنگی نفس – خشونت صدا- یبوست+ ملنا-

PMH= DM- HTN +
بستری در ۱۴۰۰ بدلیل کرونا

سابقه جراحی هیسترکتومی ۴ سال قبل و کاتاراکت ۱۲ سال قبل
پرتو درمانی و جراحی گردن سابقه ندارد.

 DH

tab furosemide 40 Daily
Tab Lozartan 25 daily
Tab Nitrocantine 6/4 BD
Tab pantaprazole 40 Daily
Tab osvix 75 Daily
Tab Metoprolol daily

FH -SH – AH –

Ros:(نکات مهم)
کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها+
ضعف و بی حالی + تعریق شبانه گاهی+ کاهش اشتها + تب و لرز –
پوست: خشکی نداشته
گردن: توده نداشت
گوارش: دیسفاژی یبوست+ اسهال- ملنا – کاهش اشتها+ درد شکم- سابقه خونریزی گوارشی –
هماتولوژی: سابقه آنمی –

GA:
بیمار خانم مسنی است روی تخت نشسته و به سوالات پاسخ می دهد. ill و toxic نمی باشد.
Vs: BP=130/90 RR=16 PR=65 T =36/5

PE:
پوست: پتشی ندارد.
سر و گردن: ملتحمه pale – اسکلرا ایکتریک – مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور
دهان: زخم و آفت – Jvp برجسته- LAP –
قفسه سینه : سیمتریک + سمع قلب نرمال و سوفل نداشت سمع ریه clear
شکم: fatty نرم تندرنس ندارد ریباند و گاردینگ ندارد
اندام: سیانور و کلابینگ ندارد نبض اندام ها پر و قرینه

به طور خلاصه: بیمار خانم ۸۴ ساله با شکایت دیسفاژی از ۱ ماه قبل، مراجعه کرده. دیسفاژی از ابتدا به مایعات و و جامدات بوده و intermittent بوده و کاهش وزن و کاهش اشتها و تعریق شبانه را ذکر میکند.

نکات و سوالات دکتر الهویی:
?مریض دیسفاژی را همیشه بستری می کنیم؟
بیمار با دیسفاژی به دلیل عدم اشتها و ضعف و بی حالی و intake نامناسب و ترس از تکرار دیسفاژی اندیکاسیون بستری دارد.

چه دیسفاژی هایی نیاز به بستری دارد؟
عدم تحمل po- اختلال الکترولیت- دیسفاژی در اثر جسم خارجی- بیماری زمینه ای – intake نامناسب

. ❗️ دیسفاژی: ۱- اوروفارنژیال
۲- ازوفاژیال

دیسفاژی موتوری یا مکانیکی
بیمار مورد نظر دیسفاژی موتوری و ازوفاژیال است، بیشتر قسمت گردنی بوده و پیشرونده

DDX:
دیسفاژی ازوفاژیال موتوری ⬅️ آشالازی- در زمینه کنسر و بدخیمی – اسکلرودرمی(خیلی به مریض نمی خورد) -DES
(Diffuse esophageal spasm)
معمولا chest pain غالب دارند در کنار دیسفاژی . پریستالتیسم طبیعی از بین رفته.

❗️‼️مریض سوزش سر دل دارد اگر قبل دیسفاژی باشد میتواند مطرح کننده تنگی پپتیک- آدنوکارسینوم مری باشد.

آزمایشات:

  • WBC= 6700
    Hb= 12/7
    MCV=90
    Plt=200000
    ESR=3
     تشخیص محتمل: براساس سن بیمار بیشتر به بدخیمی شک داریم.

آیا هر مریض دیسفاژی اندوسکوپی میشود؟
قدم اول معمولا اندوسکوپی است. اگر موتوری یا مکانیکی باشد باریم swallow یا مانومتری انجام میدهیم.
اگر سابقه رادیاسیون به گردن داشته باشد، باریم swallow

برای این بیمار مانومتری ارجح است یا باریم؟
اگر موتوری باشد مانومتری
چرا؟
دقت تشخیصی بیشتری دارد
در آشالازی که به تازگی شروع شده ممکن است باریم طبیعی باشد ولی مانومتری در اوایل بیماری هم افزایش فشار LES را نشان میدهد.

گرافی شکم گرفته شد: چون یبوست داشت=> احتمال انسداد داده شد
ولی استاد فرمودند اندیکاسیون نداشته و انسداد تابلوی بالینی دارد: ۱- درد شکم
۲- دیستنشن شکم
۳- عدم دفع گاز و مدفوع
۴- تهوع و استفراغ

CXR:
شیفت تراشه به راست دارد. چرخش تراشه- توده با mass یا بزرگی آئورت (آنوریسم) مطرح است

درخواست ct شد: درگیری پارانشیال ground glass در ریه
مری کمی افزایش ضخامت یافته- حالت mass اطراف مری دیده میشود
در کبد ضایعه هیپودنس دیده میشود. ضخامت پلور کمی افزایش یافته

.⭕️تقریبا هر مریض دیسفاژی باید اندوسکوپی شود.
.⭕️ دیسفاژی در هر سنی نیاز به پیگیری دارد، زیرا یک alarm sign است.

https://t.me/bums_case_report/204

برچسب گذاری شده : / / / /

تهوع و استفراغ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تهوع و استفراغ

ID:
آقای ۵۷ ساله،متاهل،شغل بنایی،
SOH:
خود بیمار و همراهان و نسبتا قابل اطمینان
Cc:
تهوع و استفراغ
PI:
بیمار آقای ۵۷ ساله مورد small cell lung carcinoma از سال گذشته که با شکایت تهوع و استفراغ و عدم تحمل po مراجعه کرده اند.بیمار از حدود ۱۰ روز قبل دچار تهوع و استفراغ شدند به صورتی که پس از هر وعده غذایی دچار استفراغ می شدند به گونه ای که حتی استفراغ آب و مایعات را داشته است.
استفراغ بیمار غیر خونی و غیر صفراوی بوده و بلافاصله پس از غذا خوردن اتفاق می افتاده و به همین دلیل دچار کاهش اشتها نیز شده.
طی پنج روز اخیر دچار درد در ناحیه upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر شده و همچنین سوزش سر دل را نیز ذکر می کند.
درد شکم بیمار پس از استفراغ بهتر شده و پوزیشنال نبوده و به جایی نیز انتشار نداشته است.بیمار طی یک ماه اخیر کاهش وزنی در حد گشاد شدن لباس را ذکر می کند و طی هفت تا ده روز اخیر نیز متوجه زردی اندام ها و زردی چشم شده که به صورت پیشرونده بوده و بیشتر شده،همچنین از دو روز قبل از مراجعه دچار کاهش حجم ادرار شده و ذکر می کند از ۲۴ ساعت گذشته هیچ دفع ادراری نداشته اما احساس دفع را داشته است.تب و لرز، تعریق شبانه و اسهال نداشته.باتوجه به مشکلات ذکر شده بیمار سه روز قبل مراجعه به صورت سرپایی آندوسکوپی شده که در گزارش آن یک ضایعه اولسره در D1 (احتمالا به دلیل تهاجم کنسر پانکراس) و همچنین ازوفاژیت کاندیدیایی نیز گزارش شد و به این مرکز ارجاع داده شده است.
PMH:
DM- HTN + سابقه استنت گذاری قلب سال ۸۹
ابتلا به small cell lung carcinoma که ۶ جلسه کموتراپی و ۳۵ جلسه پرتو درمانی شده است ،آخرین نوبت کموتراپی ۱۴۰۰/۹/۸ و پرتو درمانی ۱۴۰۰/۱۲/۱۰ بوده است.
DH:
Tab N/C 6.4 daily
Tab ASA 80 daily
Tab Clopidogrel 75 daily
Tab spironolactone 25 daily
Tab Furosemide40 daily
Tab Atorvastatin 40 daily
AH:-
SH:
smoker 30p/y
مصرف اوپیوم خوراکی معمولا یک گرم روزانه که طی ده روز گذشته به ۴ گرم رسیده است.
FH:–

☆ “ROS”☆

نکات مثبت:
General:
ضعف و بی حالی ،کاهش اشتها
پوست: زردی پوست صورت و اندام ها
سر: سردرد خفیف و گهگاهی
چشم: زردی اسکلرا
سیستم گوارشی: درد شکم upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر،سوزش سر دل، تهوع و استفراغ
سیستم ادراری:کاهش حجم ادرار طی دو روز اخیر و عدم دفع از روز گذشته

☆P/E”☆

GA:
آقایی میانسال که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد -ill+ toxic
V/S:
BP 90/70 PR 94 RR 16 T 36.8
O2sat 98%

“نکات مثبت معاینه فیزیکی “

پوست: ایکتر تمام اندام ها که در پا تا حدود انتهای ساق و در دست ها تا ساعد
سر و گردن: اسکلرا ایکتریک +
شکم: در لمس تندرنس خفیف اپی گاستر،مثانه بمبه به دست می خورد
اندام: در نگاه ایکتریک
نورولوژیک: آستریکسی و حرکات غیر ارادی و ناگهانی اندام ها داشتند.

Lab data:

WBC:5600 MCHC:35.8 AST:384
RBC:5.49 Plt:97000 ALT:172
Hb:17.1 BUN:125 ALP:2771
Hct:47.7 Cr:9.8 LDH:718
MCV:86.9 Na:130 Amylase:380
MCH:31.1 K:3.7 Lipase:883
INR:1.3 ESR:110 PTT:30
PT patient: 14.2 PTcontrol:12

سونوگرافی

کبد با سایز نرمال و اکوی هتروژن،دو لنف نود با حداکثر ۱۴SADمیلی متر در پورتوهپاتیس ،تصویر توده هایپو اکو به ابعاد ۱۳×۱۸ در بادی پانکراس،تصویر توده هایپر اکو به ابعاد ۴۶×۳۸ در اطراف بولب دئودنوم که بنظر میرسد در سر پانکراس وجود دارد و حاوی وسکولاریته می باشد نیز دیده شد.
 CBD17mm
●سنگ مجرای صفراوی مشترک در این بیمار مطرح نیست چون در سونو ۲ توده یکی در سر و دیگری در بادی پانکراس است؛توده بادی توجیه کننده ایکتر بیمار نیست چون با توجه به سایز اثر فشاری روی مجرا ایجاد نمی کند.مشکل توده ای است که در سر پانکراس است و روی بولب دئودنوم اثر فشاری گذاشته بنابراین قویا malignancy مطرح است حال می تواند اولیه باشد مانند کلانژیو کارسینوم یا کنسر سر پانکراس، یا کنسر آمپول واتر؛و یا میتواند ثانویه در اثر کنسر سابق بیمار که با توجه به خاتمه شیمی درمانی و پرتو درمانی و بهبود بیمار کمتر مطرح است.
●شدت کلانژیت severeاست،با توجه به اختلال کلیوی،کراتینین بالا ،پلاکت زیر ۱۰۰۰۰۰،اختلال هوشیاری (بیمار به تدریج اختلال هوشیاری پیدا کرد)،افت فشار،organ failure

✅Plan
☑درناژ به صورت ERCP یا آنتی گرید از طریق پوست(PTC)
☑برای بیمار MRCP درخواست می کنیم چون لازمه انجامPTC این است که intra hepatic duct dilation داشته باشیم.
●برای بیوپسی این بیمارchoice، EUS FNA است(باتوجه به سابقه small cell lung cancer بیمار)

برچسب گذاری شده : / / / /

اسهال خونی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر اسهال خونی

CC:

اسهال خونی

 

PI:

بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD که با شکایت اسهال که از یک ماه قبل شروع شده مراجعه کرده است. بیمار طی هفته گذشته روزانه ۶_۷نوبت اسهال با کاهش حجم داشته که خونی بوده و همچنین در این مدت درد ناحیه هایپوگاستر داشته که پوزیشنال نبوده به جایی انتشار نداشته و کولیکی بوده و هر نوبت حدود ۳۰ دقیقه تا یکساعت طول میکشیده که با دفیکیشن بهتر و با غذا خوردن ارتباطی نداشته است. همچنین بیمار ذکر میکند از یک ماه قبل متوجه ترشح خونی و چرکی از فیستولی در بالای مقعد میشود .
بیمار طی هفته قبل مراجعه تهوع داشته است اما استفراغ نداشته ، کاهش اشتها داشته، کاهش وزن اخیر نداشته، تنگی نفس و ابریزش بینی نداشته اما سرفه خشک گهگاهی را ذکر میکند

PMH

IBD( با تشخیص کرون) از ۵ سال قبل
HTN_
IHD_
Thyroid:hyper thyroidism 2 y ago
HLP_
Previous surgery:+: دیسکوپاتی گردن سال ۹۸
DM_
DH:
تزریق سینوفارم
Tab azaram 50 daily
Tab mesalasin 500 daily
Tab sulfasalasin 50 TDS
Tab metronidazole 250 tds
Tab tavanex 500 daily
Tab Ca_D daily
Tab folic acid daily
Tab levothyroxin 100 daily
Tab venlafaxin 37.5 daily

FH:
_

AH:
_
SH:
_
ROS: نکات مثبت
عمومی: کاهش وزن _ / ضعف و بی‌حالی +/ بی اشتهایی + / تب و لرز+/ تعریق شبانه +

دستگاه تنفس: سرفه خشک گهگاهی+
دستگاه گوارش: بی‌اشتهایی +/ دیسفاژی _ / _N/V +/ هماتمز _/ اسهال خونی+ / ملنا _/ درد شکم +
دستگاه ادراری_تناسلی :
ترشح چرکی و خونی از فیستول بالای مقعد+

اعصاب و روان: سابقه مشکلات+

GA:
بیمار اقای میانسالی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.
Ill_/ toxic _

VS:
BP :۱۳۰/۸۰
PR:۷۸
RR:۱۸
T:۳۶.۸
O2 sat :۹۷٪
Tilt_

PH/E:

چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale + / اسکلرا ایکتریک –
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _/سیانوز لب ها_/اگزودا در گردن_/خونریزی لثه_/پتشی گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته -/لنفادنوپاتی سرویکال_
قفسه سینه: دفورمیتی – / سیمتریک + / اسکار_ / سمع ریه clear+/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد/Chest expansion نرمال
شکم: نرم + /fatty_/ دیستنشن‌ – / تندرس_ / گاردینگ – / ریباند – / ارگانومگالی -/حرکات شکمی متناوب_
معاینه فیستول: در ساعت ۱۲ انال
TR:خالی
اندام: ادم‌ اندام_ / سیانوز – / کلابینگ –
معاینات نورولوژیک در حد معاینه نرمال بود .DTR قرینه دو طرفه
معاینه مفاصل محوری و محیطی نرمال بدون تورم، قرمزی و تندرنس و کاهش رنج حرکتی
فورس عضلانی فوقانی و تحتانی ۵/۵

PL:

بیمار اقای ۴۷ ساله مورد شناخته شده IBD از ۵ سال قبل که با شکایت اسهال خونی ، ترشح خونی و چرکی از فیستول بالای مقعد، تهوع و کاهش اشتها، چند نوبت تب و لرز و درد ناحیه هیپرگاستریک از یک هفته قبل مراجعه کرده است. در معاینه فیستول در محل ساعت ۱۲ بوده است. یک cbc از روز قبل مراجعه به همراه داشتند
WBC:10400
LYM:25
Neu:24%
Band: 45%
Hb:12.5
Hct: 38.3
Mcv: 84.2
Plt: 237000
IgG&IgM upper than normal (about COVID19)

کولونوسکوپی اولین مربوط به سال ۹۷ و اخرین مربوط به ماه ۱۰ سال ۹۸ بوده است.
Colonoscopy
97 report
Rectum: some polypoid lesions and small ulcer with normal mucosa and vascular marking
Sigmoid: some polypoid lesion
Ascending and transverse colon were normal and terminal ileum was spare
در رکتوم و سیگوئید فقط ضایعات پولیپوئید و small ulcer ها دیده شد. البتهvascular pattern نرمال دارد که بیشتر به سمت کرون میبرد چون در UC انتظار داریم Vascular marking از بین برود.
در کولون نزولی هم همین گزارش شد.

98 report:
Rectum : multiple large polyps with abnormal shape

Sigmoid: multiple small polyps and multiple linear ulceration

 

✔️نکات و سوالات اتندینگ محترم✔️

 

1️⃣ درگیری رکتوم، زیاد به نفع کرون نیست. چون در کرون معمولا رکتوم دست نخورده است، مگر اینکه پان کولیت باشد.
2️⃣ترمینال ایلئوم درگیر بوده؟ خیر نرمال بود.
3️⃣از نظر درگیری ترمینال ایلئوم، بین کرون و کولیت اولسراتیو تفاوت چیست؟
در کرون بیشتر ترمینال ایلئوم درگیر میشود حتی در کرون ممکن است فقط ترمینال ایلئوم درگیر باشد. اما خب در uc هم ممکن است درگیر شود که در زمان پان کولیت و التهاب به صورت عقب گرد ترمینال ایلئوم را درگیر کند.

3️⃣تشخیص کرون کی برای بیمار مطرح شده بود؟
بیمار با انسداد و عدم defecation و عدم gas passing در اینجا بستری شدند که طی w/u های انجام شده تشخیص کرون نهاده شد.

4️⃣ایا یافته اختصاصی در پاتولوژی بوده؟
Skip lesion _
Terminal ileum involvement _
در پاتولوژی skip lesion و creeping fat نداشته است.
بیمار سال ۹۸، که با شواهد انسداد بستری شد برای بیمار رادیوگرافی رادیوگرافی ترانزیت انجام شد که string sign هم دیده شد.
✅اتند محترم :این مهم است که در کولونوسکوپی ، تا کجا درگیری وجود دارد، اگر پان کولیت باشد بین کولیت اولسراتیو و کرون به سختی میشود تمایز قائل شد در این زمان برای افتراق این دو ،باید روده باریک را بررسی کنید مثلا ترانزیت بگیرید یا MR enterography انجام بدهید. اگر روده باریک درگیر بود تشخیص کرون است اگر درگیر نبود تشخیص UC است ولی خب این، لازمه اش این است که بیمار پان کولیت داشته باشد. اما در این کیس شما از کولون صعودی و عرضی اطلاع ندارید.
3️⃣فیستول در ساعت ۱۲ است، ایا این سینوس پایلونیدال نبوده است؟ .بیمار تب داشته؟
بیمار ذکر میکند تب داشته در خانه(اندازه گیری نکرده)، اما در بدو مراجعه تب دار نبوده( ۳۶.۸) است.
اگر شک داشتید MRI لگن میشود انجام داد که افتراق بین فیستول و سینوس پایلونیدال را مشخص میکند.
✅درمورد دارو ها، بیمار مزالازین و سولفاسالازین مصرف میکند حالا جدا از اینکه معمولا این دو باهم مصرف نمیشود مگر شرایط خاصی ، و اگر بیمار کرون باشد این دو دارو جایگاهی در درمان ندارند. و این هم به نفع کولیت اولسراتیو است.

ریپورت MR enterography;
✔️Small intestine normal
✔️Focal dilation followed by stenosis and mural thickening in sigmoid
✅اتند محترم :طبق بیشتر شواهد ( درگیری رکتوم، عدم اثبات شواهد پاتولوژیک اختصاصی کرون، عدم درگیری ترمینال ایلئوم و. ..) بیماری به نفع کولیت اولسروز است.

 

اپروچ:

 

بعد از شرح حال و معاینات
1.IV line fixed
2. Check CBC, diff, Bun, cr, Na, K, trop, AST, ALT, ALP, billirobine T/D, ESR, CRP, PT, PTT, INR, U/A, U/C, S/E, S/C
(از نظر بررسی کلستریدیوم دیفیسیلA,B در سه نوبت)
TSH, T4
3.ECG stat
4.CXR(PA)
5.گرافی ایستاده و خوابیده شکم جهت برسی مگاکولون
6. Serum N/S 500 cc IV stat
7. Serum D/S 2.5 Litre
8.Amp pantoprazole 40 mg IV stat/daily
باتوجه بخ اینکه تشخیص اول flare IBD بوده است جهت بیمار کورتیکواستروئید گذاشتیم
9. Hydrocortisone 200 mg stat and 100 mg /IV/Tds
10. Mesalazine 500 mg×2/IV/TDS
11.reserve Colonoscopy for CMV evaluation
13. PCR》》R/O covid 19
14. Check Hb, Hc BD
15. مشاوره جراحی برای فیستول

✅ درواقع شما همه این کار ها را انجام میدهید تا بیماری شعله ور نشود
دو علت شعله ور شدن بیماری:
۱.بیمار دارو هایش را مرتب مصرف نکرده
۲.یک عفونت سوار شده باشد به دلیل immunocompromise بودن بیمار.
4️⃣آیا انتی بیوتیک هم میدهیم؟
اگر شک به فیستول با درناژ چرکی و علائم سیستمیک مانند تب و لرز داشته باشند انتی بیوتیک میدهیم که در این بیمار انتی بیوتیک مترونیدازول یا سیپروفلوکساسین میدهیم.
اگر فیستول داشته باشد: مترونیدازول ۵۰۰ bid به مدت ۴ هفته میدهیم و اگر پاسخ به درمان داده باشد میتوان آن را taper کرد به صورت، مترونیدازول ۲۵۰ TDS طی ۴ هفته دیگر و سپس قطع کرد.
14. Metronidazole 500 mg IV TDS
15. Ciprofloxacin 500 mg IV BD

✅یکی از اندیکاسیون های انتی بیوتیک در بیماران IBD همین التهاب اطراف مقعدی و فیستول و آبسه است. موارد دیگر چیست؟
✔️موارد دیگر,pouchitis و توکسیک مگاکولون از دیگر اندیکاسیون های تجویز AB است.
5️⃣الان فکر میکنید در چه مرحله ای است؟

به نظر میرسد severe باشد ، باتوجه به اینکه :
۱. دفع مدفوع بیش از ۶ بار در روز داشته
۲.دفع مدفوع خونی به کرات داشته است
۳.بیمار تب داشت البته در زمان ورود تب دار نبود
۴. ESR: 50 داشت
(ESR>30)
5.هموگلوبین بیمار در یک نوبت به کمتر ار ۱۰ رسید
✅اگر مدفوع خونی خیلی ادامه دار شود و مجبور شوید خیلی به بیمار pack cell بزنید چه کار میکنید؟
در کرون زیاد توصیه به جراحی نمیشود به دلیل بازگشت.

اگر بیش از ۶ تا۸ واحد در ۲۴ ساعت نیاز به p/c داشته باشد .در UC توصیه به جراحی کولکتومی میشود.

تحت نظارت دکتر پدرام بیگوند

https://t.me/bums_case_report/164

برچسب گذاری شده : / / /

ضعف و بی حالی- DKA

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی غدد / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر ضعف و بی حالی- DKA

CC:

ضعف و بی حالی

PI:
بیمار پسر ۱۷ ساله ای است که با شکایت ضعف و بی حالی مراجعه کرده است. از حدود ۵ روز پیش دچار تهوع و استفراغ بعد هر نوبت غذا خوردن شده همچنین طی این مدت دچار پرنوشی و پرادراری نیز بوده است. در طی هفته گذشته بیمار بی اشتها می‌شود اما برخلاف این بی‌اشتهایی، تمایل به مصرف قند و شیرینی جات افزایش پیدا می‌کند.
شرح حالی از کاهش وزن ۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز گذشته را ذکر می‌کند و به دنبال این علائم ضعف و بی‌حالی و تهوع و استفراغ‌، به مرکز سرپایی مراجعه کرده و سرم دریافت می‌کند که باعث بهبود علائم طی ساعاتی شده اما بعد دچار بازگشت علائم می‌شود. برای بار دوم که به مرکز سرپایی مراجعه می‌کند به تدریج دچار درد شکم می‌شود که در ان مرکز برای بیمار BS چک می‌گردد و عدد ۵۰۰ گزارش می‌شود و به این ترتیب مرکز روحانی مراجعه می‌کند. بیمار شرح حالی از تب در چند روز گذشته، سرفه، آبریزش بینی، علائم کووید و یا تماس با فردی که علائم کرونا داشته باشد نمی‌داده است.

PMH

 

DM _
HTN _
IHD _
Thyroid disorders _
HLP _
Previous surgery _

عدم مصرف شیر گاو تا دو سالگی

DH: _

FH: _

سابقه بیماری‌های خودایمنی در خانواده ندارند.

AH: _

SH:
قلیان گهگاهی
مشروبات الکلی دو لیوان در دو سه روز گذشته

 

ROS: نکات مثبت

 

عمومی: کاهش وزن (۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز اخیر) + / ضعف و بی‌حالی +/ کاهش اشتهایی + / تب و لرز _/ تعریق شبانه _

دستگاه گوارش: بی‌اشتهایی +/ N/V +/ درد شکم + در ناحیه پره امبلیکال

دستگاه ادراری: پلی اوری +

سیستم اندوکرین: تشنگی بیش از حد و متعاقبا پلی دیپسی زیاد

GA:
بیمار پسر ۱۷ ساله ای است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.
ill + / toxic _

VS:
BP: 110/70
PR: 90
RR: 19
T: 36.8

Weight: 65, Height: 170,
BMI: 22.5

PH/E:

 

چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale _ / اسکلرا ایکتریک _

دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _ /سیانوز لب ها_ /اگزودا در گردن _/

گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته _/

قفسه سینه: دفورمیتی _ / سیمتریک + / اسکار _ / سمع ریه clear +/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد

شکم: نرم + /fatty _/ دیستنشن‌ _/ تندرس در ناحیه پره امبلیکال +/ گاردینگ _/ ریباند _/ ارگانومگالی _/

اندام: ادم‌ اندام _ / سیانوز _/ کلابینگ _/ هایپرپیگمنتاسیون کف دست _/

معاینات نورولوژیک در حد معاینه نرمال بود

 

PL:

 بیمار پسر ۱۷ ساله که با شکایت ضعف و بی حالی از ۵ روز گذشته مراجعه کردند که علائمی شامل n/v بعد غذا خوردن، پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن ۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز گذشته، افزایش تمایل مصرف شیرینیجات، بی اشتهایی و درد شکم پره امبلیکال داشتند.
دوبار به مرکز سرپایی مراجعه می‌کنند که سرم دریافت می‌شود. در بار دوم دچار درد شکم می‌گردد که برای بیمار BS چک شده و عدد ۵۰۰ گزارش می‌شود و به این ترتیب به مرکز روحانی مراجعه می‌کنند.

باتوجه به سن و BS: 500 و علائم دیگر او، شک به DKA داشتیم برای اثبات شک، ۳ کار شامل چک BS مجدد، VBG و چک کردن کتون های ادراری انجام شد.
علاوه بر این ازمایشات روتین را نیز انجام دادیم.

✅ VBG

PH:7.01
PCO2:23
HCO3:5.8
Lactate:2.5

✅ Urinary ketone+

✅ BS: 471

با توجه به این ۳ مورد، تشخیص DKA مسجل شد.

✔️ سوالات و نکات اتندینگ محترم ✔️

1️⃣ نظرتان درباره تایپ دیابت بیمار چیست؟

باتوجه به سن بیمار، بیشتر دیابت‌های تیپ ۱ مطرح است. با توجه به اینکه سابقه خانوادگی هم نداشته است. البته DKA می‌تواند هم در دیابت تایپ ۱ و هم دیابت تایپ ۲ باشد اما معمولا از تظاهرات اولیه دیابت تیپ یک می‌باشد.

2️⃣ آیا می‌شود دیابت تایپ ۲ یا (maturity onset diabetes of the young)MODY باشد؟

دیابت تیپ ۲ در سنین پایین هم می‌تواند باشد، با اینکه مرز را ۳۰ سال مشخص کردند؛ اما با توجه به عدم سابقه فامیلی و BMI خوب، کمتر مطرح است.

دیابت MODY شروعش زیر سن ۲۵ است و معمولا در دوران نوجوانی است.

اما نکته مهم این است که این بیماری Autosomal Dominant است و ۳ نسل مثبت دارد. اما این بیمار هیستوری مثبت خانوادگی ندارد. شروع دیابت MODY بی‌ سر و صداتر است و معمولا افزایش BS به صورت mild می‌باشد وشروع با DKA نیست.

دیابت (Latent Autoimmune Diabetes in Adult) LADA هم نمیتواند باشد. چون سن شروعش بالاتر است و حتی میتواند با DKA هم شروع شود و نسبت به دیابت تایپ ۲ شروع پر سروصداتری دارد.

پس برای بیماری که اولین بار با DKA مراجعه میکند، سن پایینی دارد BMI خوبی دارد و FH او منفی است، احتمال زیاد دیابت تایپ ۱ مطرح است.

3️⃣ آیا این دیابت نیاز به تایید دارد؟ یعنی مثل بقیه دیابتی ها آیا باید دو تا تست داشته باشد؟

تنها جایی که نیاز به تکرار تست نیست بیماری است که باعلائم حاد هایپرگلایسمی مراجعه می‌کند (ضعف و بیحالی، پلی دیپسی، پلی ادراری، کاهش وزن) و یک تست کافی است.

4️⃣ باتوجه به تشخیص DKA برای بیمار چه کار کردید؟

بیمار در ابتدا BS 471 داشت؛ برای بیمار VBG خواستیم. کتون ادراری درخواست کردیم. سدیم و پتاسیم خواستیم.

پتاسیم اول ۵.۹ بود برای بیمار U/kg 0.1 انسولین regular به صورت stat گذاشتیم (۶ واحد برای بیمار ۶۰ کیلیویی) و ۶ واحد در هر ساعت.

دو لیتر سرم نرمال سالین stat دادیم. سدیم اولیه بیمار ۱۳۶ بود.

۳۰۰ سی سی هالف سالین در ساعت دادیم.
چک VBG دو ساعته اردر کردیم.

پتاسیم را ۲ ساعت بعد چک کردیم که ۴.۶ شد که 10cc KCl %15 تجویز کردیم.

5️⃣ کی بیمار از DKA خارج شد و از کجا فهمیدید که از DKA خارج شده است؟

علائم تهوع، استفراغ همان شب رفع شد و بیمار تمایل به خوردن داشت اما اسیدوز همچنان برقرار بود. اخرین VBG بیمار به این صورت بود:
PH:7.32
PCO2:36
HCO3:18.5

۰/۷ واحد/کیلوگرم انسولین گذاشتیم که برای بیمار ۶۰ کیلویی می‌شود ۴۲ واحد. ۵۰ درصد NPH و ۵۰ درصد regular. ده واحد NPH برایصبح و ده واحد NPH برای شب.

✅ معیار برای خروج از DKA

۱. Ph>7.3

۲. Hco3>15 or 18

۳. تمایل بیمار به PO شدن(اشتها)

برای جلوگیری از ریباند حتما باید overlap را دریافت کند یعنی باید ۱ تا ۲ ساعت انسولین IV را ادامه دهید و درکنارش انسولین زیرجلدی تزریق شود.
طبق یکی از پروتکل‌ها بین 0.5 – 0.8 U/kg باید به بیمار انسولین داده شود. که شما 0.7 U/kg دادید که آن را به صورت ۵۰ درصد بازال و ۵۰ درصد بولوس بدهید. البته بهترین انتخاب آنالوگ بوده است اما درصورت نبود انالوگ می‌شود از NPH/regular استفاده کرد. یعنی 50% بازال (NPH) و 50% دیگر را به سه قسمت تقسیم می‌کنیم (قبل صبحانه، قبل ناهار، قبل شام) و به صورت بلوس تزریق می‌کنیم.

برای کسی که تشخیص دیابت نوع یک گذاشتید و خصوصا کسی که به سمت DKA رفته باشد حتما باید رژیم Basal bullos بگذارید. یعنی اگر rapid acting یا short acting که می‌دهید باید در سه نوبت باشد تا دوباره ریباند رخ ندهد.

وقتی که بیمار از حالت DKA خارج شد نیز، باید یک تا دو ساعت تزریق انسولین IV ادامه دار شود.

6️⃣ آیا برای این بیمار اکنون باید بررسی از نظر رتینوپاتی و پروتئینوری انجام شود؟

چون دیابت تیپ یک برخلاف تیپ دو شروع پر سرو صدا و مشخصی دارد (تیپ یک مشخص نیست دقیقا از کی شروع شده است) نیازی به بررسی از نظر رتینوپاتی و پروتئینوری فعلا نیست‌ اما تست هایی که باید انجام شود از نظر اختلالات خودایمنی حتما باید بررسی شود. دو مورد حتما باید چک شود:

۱. اختلالات تیروئیدی: پس جهت بیمار TSH را برای بررسی تیروئید و

۲. همچنین از نظر سلیاک بیمار را چک میکنیم.

✅ ابتدا نرمال سالین می‌دهیم. در واقع، در یک تا سه ساعت اول نرمال سالین را می‌دهیم.
بعد به سدیم نگاه می‌کنید اگر corrected آن بیشتر مساوی ۱۳۵ بود نرمال سالین را به half saline تبدیل می‌‌کنیم. و اگر پایین‌تر از ۱۳۵ بود همان normal saline را باید ادامه دهیم.

✅ اگر افت فشار داشته باشید باید علت افت فشار را مشخص کنید، معمولا بیمار به علت DKA دچار افت فشار نمی‌شود. احتمالا یک سپسیس روی بیماری سوار شده و باعث این افت فشار شده است. یا همزمان GIB داشته است. وگرنه DKA که به دلیل Insulin deficiency باشد کاهش حجم می‌دهد اما افت فشار نمی‌دهد و دهیدریشن با همان سرمی که اول میدهید برطرف می‌شود. پس اگر افت فشار دیدید حتما به دنبال علت ان باشید.

✅ باید به بیمار هشدار داده شود. آموزش مصرف انسولین داده شود. رژیم باید بازال_بولوس باشد. اگر هم کنترل با NPH/regular برای بیمار سخت باشد، می،‌توانید آن را به آنالوگ تبدیل کنید.

چه طور تبدیل می‌کنید؟

اکنون NPH 10/10 می‌گیرد (مجموعا ۲۰ واحد) که ۸۰٪ ۲۰ واحد می‌شود ۱۶ واحد. پس ۱۶ واحد بازال شب بزنید چون طول اثر ۲۴ ساعت است یکبار تزریق کافی است.

سپس به ازای هر واحد regular یک واحد rapid acting بدهید.

بهترین روش چک کردن قند، پرکردن برگه‌های SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) است.

قند ناشتا باید ۸۰ تا ۱۳۰ و قند بعد غذا باید زیر ۱۸۰ باشد.

https://t.me/bums_case_report/170

دردشکم و توده ای در chest wall

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر دردشکم و توده ای در chest wall

 

♦️ID
آقای ۵۴ ساله، متاهل و صاحب ۴ فرزند، بیسواد، بیکار، اهل و ساکن *، منبع شرح خود بیمار و پسرش، نسبتا reliable
♦️CC
بیمار ۵۴ ساله با شکایت درد شکم مراجعه کرده بودند. درد شکم از ۱۵ روز قبل شروع شده است. درد در ناحیه پری‌اُمبلیکال بوده که به جایی انتشار نداشته است. درد ماهیت کولیکی داشته و با غذا خوردن و defecation ارتباطی نداشت. تهوع و استفراغ را ذکر نکرده و شرح حالی از تب و لرز، تعریق شبانه و کاهش وزن را نمی دهد. آخرین نوبت دفیکیشن بیمار روز مراجعه بود که قوام طبیعی داشت. علائم ادراری را هم ذکر نمی کرند. بیمار از حدود ۴-۵ روز قبل برای تسکین دردهایش، تحت درمان با داروهای گیاهی قرار گرفته بود و همینطور به حجامت اقدام کرده بود ولی در نهایت به علت عدم بهبودی و تداوم دردهای شکمی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار شرح حالی از دردهای مشابه در سال گذشته در همین زمان ذکر می کرد؛ چند روز در بیمارستان * بستری بوده و قبل از رسیدن به تشخیص نهایی با رضایت شخصی از بیمارستان مرخص شده است.

♦️PMH

DM+ (20 سال قبل) , IHD+ (3 سال قبل CABG) , HTN – , HLP – , Thyroid dysfunction –
سابقه لیتوترپسی کلیه راست حدود ۲۰ سال قبل
DH:
Tab Spironolactone 25 mg BD
Tab carvedilol 6.25 mg BD
Tab furosemide 40 mg BD
insulin regular
Tab ASA 80 daily
Tab diclofenac 100 mg PRN
FH: –
AH: –
SH: smoker + (20 P/Y)

♦️ROS (نکات مهم)
ضعف و خستگی + ، کاهش اشتها +
توده ای در قدام قفسه سینه که از ماه قبل متوجه آن شده بود اما مدارکی همراه بیمار نبود.
♦️GA
بیمار آقای میانسالی بود که روی تخت دراز کشیده، هوشیار بود و به سوالات پاسخ میداد.

♦️Vital sign: BP=110/80, PR=78, RR= 18, T= 36.5 oral, O2 sat= 98% without oxygen

♦️PE
معاینات head & neck
ملتحمه pale – ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، یک ضایعه 6*8 سانتی متری در قسمت فوقانی همی‌توراکس راست با قوام نرم و فیکس و غیرتندر در معاینه +
در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه اروژن های متعدد ناشی از حجامت در قدام شکم + ، دیستنشن – ، در لمس نرم ، تندرنس – ، ریباند – ، گاردینگ – ، در لمس عمقی ارگانومگالی به دست نخورد –
معاینات اندام ها
سیانوز – ، کلابینگ – ، ادم در حد 1+ pitting در هر دو اندام تحتانی بدون اختلاف سایز +
 معاینات نورولوژی
هشیار + ، orientation به مکان و زمان + ، معاینه عصب کرانیال در در حد معاینه نرمال ، قدرت عضلات پروگزیمال و دیستال اندام تحتانی و فوقانی نرمال

♦️مدارک همراه
بیمار همراه خودش یک سونوگرافی داشت که در آن اکوی پارانشیم کبد نامنظم، یک ضایعه solid در سگمنت 6 کبد به ابعاد 13*15 mm و ترمبوز در پورت و مختصر مایع آزاد در شکم و لگن گزارش کرده بود.

آزمایش همراه:
White BC: 4400, Platelet: 140000, ESR: 60, CRP>60, Cr: 3.6

♦️PL
آقای میانسال ، سابقه دیابت و CABG ، شکایت درد پری امبلیکال از حدود 15 روز قبل ، یک توده در قفسه سینه ، یک سونوگراف همراه (گزارش در بالا) ، در آزمایشات یک ترومبوسایتوپنی خفیف، ESR و CRP بالا و کراتینین 3.6

♦️Approach and clinical management

 

با توجه به اینکه بیمار درد شکم داشت، اپروچ اولیه ما به درد شکم بیمار بود.
در آزمایشات و بررسی هایی که در ادامه برای بیمار انجام دادیم، تنها علتی که برای درد شکم پیدا کردیم، ترومبوز ورید پورتی بود که گزارش شده بود.

✔️ گزارش سونوگرافی مجدد شکم و لگن: کبد دارای ابعاد نرمال، اکوی پارانشیم هتروژن با حدود مختصر نامنظم، تصویر سه ضایعه هایپواکو با rim هایپواکو به حداکثر ابعاد mm ۱۱*۱۹ در سگمنت ۶ کبد. به جهت بررسی از نظر ضایعات متاستاتیک و هپاتوسلولار کارسینوما، CT پیشنهاد شده بود.
⭕ابعاد طحال mm۱۲۸ ، مایع آزاد با حجم مختصر در شکم و لگن ، یک material اکوژن به اندازه mm ۲۱ در محل bifurcation ورید پورت اصلی رویت شد (مطرح کننده ترومبوز ورید پورت)

DDx

تشخیص افتراقی ما با توجه به تصویربرداری ها اپروچ به توده های کبدی است.
✅ توده های کبد یا خوش خیم هستند یا بدخیم؛ توده های بدخیم یا اولیه اند یا متاستاز.
باتوجه اینکه بیمار ما یک توده ای هم در chest wall داشت که شرح حال بیمار مبنی بر لیپوم بود، اما یافته هایی که ما در معاینه بالینی بیمار داشتیم مطابقت با لیپوم نداشت. توده ای بود با قوام firm و فیکس و آن چیزی که ما از لیپوم انتظار داشتیم نبوده، پس تصمیم گرفتیم برای ارزیابی بیشتر توده قفسه سینه را نیز ارزیابی کنیم؛ بنابراین برای مریض یک chest CT درخواست شد.

 نکته اتند محترم: بیماری که درد شکم دارد و این درد شکم به خوردن و دفیکیشن ارتباط ندارد، به لوله گوارش ارتباط ندارد؛ خیلی بعید است که مشکل گوارشی داشته باشد. تقریبا هر مشکل گوارشی یا به خوردن یا دفیکیشن ارتباط دارد. این شرایط بیماری که گفتند به دفیکیشن و خوردن ارتباط ندارد، به راحتی میتوان گفت که در لوله گوارش مشکلی ندارد و اشکال از جای دیگری است.

✅ گزارش CT اسکن:
یک mass با دانسیته نسج نرم در right upper lobe همراه با تخریب دنده های مجاور ، تصویرsub tissue mass به ابعاد تقریبی cm ۸*۶ بصورت بالکی در right upper lobe درقوس قدامی دنده که باعث تخریب دنده های مجاور و گسترش در chest wall همان سمت شده است (مطرح کننده ضایعات نئوپلاستیک مثل سارکوم و متاستاز) ، توصیه به CT Sacn با کنتراست وریدی و نمونه برداری بافتی

✅ گزارش سونوگرافی توده chest wall:
توده هایپواکو هتروژن به ابعاد cm۸*۶ با حاشیه well defined در قسمت فوقانی همی توراکس راست ، در بررسی کالر داپلر هایپروسکولار و در درجه اول مطرح کننده توده های نئوپلاستی

⁉️ سوال:
آیا توده های کبدی بیمار متاستاز از توده chest wall است و یا اینکه توده های کبدی یک cancer اولیه کبد است که روی chest wall متاستاز داده است؟
✅در برخورد با توده های کبدی در سونوگرافی بستگی به سایز آن توده دارد. اگر سایز توده کمتر از cm۱ باشد، پیشنهاد سونوگرافی می شود تا سونوگرافی برای یک تا چهار ماه اینده تکرار شود.
درمورد بیمار ما سایز توده، cm۱-۲ بود و قدم بعدی باید imaging با کنتراست انجام شود که اگر یافته های هالمارک رادیولوژیک آدنوکارسینوما داشته باشد تشخیص تایید می شود و درغیر اینصورت مریض کاندید بیوپسی می شود.
اگر بصورت incidentally با یک توده solide در کبد مواجه شویم، سوالاتی که مطرح میشود این است که:
⁉️آیا بیمار شواهدی دال بر سیروز یک ریسک فاکتوری برای هپاتوسلولار کارسینوما دارد یا خیر؟
اگر بله، باید در قدم اول یک imaging با کنتراست انجام شود، اگر شواهدی مبنی بر سیروز یا ریسک فاکتوری برای HCC ندارد، بایستی بپرسیم که ایا بیمار یک malignancy اولیه دارد که ذهن ما را ببرد به سمت این که توده های کبدی بیمار، در حقیقت متاستازی از توده اولیه در نواحی دیگری از بدن هستند؟
اگر پاسخ مثبت باشد، بایستی ارزیابی توده اولیه انجام شود؛ درغیر اینصورت بر اساس یافته های imaging جلو میرویم.

فاکتورهایی که ما را در ادامه تصمیم گیری‌ها هدایت می کند، ارزیابی ریسک فاکتورهای هپاتوسلولار کارسینوما یا ریسک فاکتورهای متاستازهای کبدی است، مثلاً بیمار ما شرح حالی از یک malignancy خارج کبدی می دهد. اگر بیمار هیچ ریسک فاکتوری برای ضایعه بدخیم کبدی ندارد، ارزیابی اولیه ما براساس یافته های تصویربرداری می شود که در اینصورت سایز توده و حاشیه توده و الگوهای جذب توده در تصویربرداری با کنتراست خواهد بود.
باتوجه به مشاهده توده های کبدی، بیمار ما قاعدتاً بایستی تحت تصویر برداری با کنتراست بالا قرار میگرفت، که با توجه به کراتین بالا، امکان انجام CT با کنتراست بالا وجود نداشت.

باتوجه به اینکه بیمار توده ای در chest wall داشت که بیشتر به نفع یک سارکوم اولیه chest wall بود که میتوانست منشا ای برای متاستاز روی کبد باشد. توده سطحی و در دسترسی بود و از طرف دیگر باتوجه به آزمایشات و گزارشات سونوگرافی مبنی بر گزارش سایز مینیموم نرمال کبد، هتروژنیسیتی کبد و ترمبوسایتوپنیک بودن مریض، میتوان گفت بیمار ما حداقل در مراحل اولیه سیروز بود.
بنابراین تصمیم گرفتیم که مریض را از هر دو منظر‌ ارزیابی کنیم، به همین خاطر بیمار کاندید بیوپسی با گاید سونو از ناحیه chest wall شد. همزمان بیمار ما از نظر فاکتور کارسینوما ارزیابی کردیم. برای بیمار بیومارکرها درخواست کردیم.
وقتی نمونه برای پاتولوژی فرستاده شد، باتوجه به شواهد بافت شناسی توده chest wall، پاتولوژیست ها تصمیم گرفتند که نمونه توده را برای ارزیابی بیشتر از نظر IHC رنگ آمیزی کنند.
نتایج IHC:
TTF1 + , TFK1 + , CK7 – , CK20 –
نتیجه بایوپسی توده chest wall بیمار:

متاستاتیک_هپاتوسلولار_کارسینوما

 Hbs ag + , , afp= 54

♦️سایر سوالات اتندینگ محترم:
▫️بیمار چه مدت متوجه توده chest wall شده بود؟
دو ماه متوجه آن شده بود و قبل تر متوجه نشده بود، با توجه به صحبت های بیمار با مراجعه به متخصص و گرفتن عکس که گفته بودند لیپوم است، دیگر پیگیری نداشته است.
▫️برای درمان درد شکم چه کردید؟
باتوجه به ترومبوز ورید پورت برای بیمار وارفارین گذاشتیم.
▫️تا چه زمان ادامه می دهید؟
چون در زمینه cancer است تا زمانی که cancer دارد باید ادامه دار باشد.
▫️چرا برای بیمار اپیکسابان تجویز نشده؟
چون کراتین بیمار بالا بود.

بررسی لام پاتولوژی hcc

برچسب گذاری شده : / / / /