• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

دسته: گزارش های صبحگاهی بخش اطفال

بلع جسم خارجی

توسط nasaamedجدیدترین / گزارش صبحگاهی اطفال-بخش داخلینظر بگذارید بر بلع جسم خارجی

CC:بلع جسم خارجی
✅بیمار کودک، دختر 9سال و 2 ماهه که با شکایت بلع سوزن به مرکز اورده شده است.بیمار یک ساعت قبل مراجعه یک عدد سوزن خیاطی به طول تقریبی سه سانتی متر بلع کرده و سپس کودک با انگشت،خود را تحریک به استفراغ کرده که به عوق زدن منجر شده ولی منجر به استفراغ نشده است.
کودک تب دار نبوده و شکایتی از درد شکم و علائمی از عفونت اخیر نداشته است
✅PMH:
فرزند 2/2
حاصل سزارین،وزن موقع تولد 3800 گرم،سن تولد 38 هفته،واکسن کامل انجام شده، رشد و تکامل نرمال بوده، کودک مبتلا به G6PD deficency می باشد،سابقه بستری و جراحی نداشته،داروی خاصی استفاده نمیکرده،والدین غیرمنسوب و سالم بودند
وزن 52 کیلوگرم(بالای صدک 95)،قد 142(صدک 90)
✅GA:
کودک دختر هوشیار، ill و toxic نبود
فشار خون 100/50 ، نبض 98، تنفس 22 در دقیقه،دما 36.7، و SPO2 100% بوده
🔰معاینه
در معاینه پوست اثر سوختگی در قوزک پای راست داشت که مربوط به برخورد با اگزوز وسیله نقلیه بوده.
جمجمه نرموسفال بود.
معاینه شکم:ارگانومگالی و تندرنس نداشت،در لمس نرم بود،اندکی Fatty distention داشت
باقی معاینات اعم از معاینه گوش،چشم،سمع قلب و ریه،ژنیتالیا،آنال،اعصاب نرمال بودند.

✅اقدامات انجام شده:

بیمار بستری و NPO شد و گرافی برایشان درخواست شد.در گرافی ابتدایی سوزن در معده مشاهده شد.
⏺ در چه مواردی بعد از بلع جسم خارجی نیاز به اقدام اورژانس می باشد؟
۱. *کودک علامت دار باشد(به طور مثال گوشت خورده باشد نتوانسته کامل بلع کند و الان drooling دارد)
۲.*جسم تیز در مری و معده و نواحی در دسترس اندوسکوپ اندیکاسیون خروج فوری دارند(همانند بیمار فعلی)
۳.*بلع آهن ربا بیش از یک عدد یا بلع آهن ربا با فلز(احتمال انسداد زیاد)
۴.*وجود حتی یک عدد باطری در مری چه با علامت باشد چه بی علامت
۵.*اگر باطری در معده باشد و اندازه بیش از 2 سانت داشته باشد و کودک زیر 5 سال باشد باید به صورت اورژانسی خارج شود(به طور کلی تمایل ما برای خارج کردن باطری لیتیمی بیشتر می باشد)
۶.*اجسام باریک طویل(طول بر حسب سن کودک متفاوت است از 5-3 سانت تا ده سانت) باید خارج شوند
۷.*اگر جسم خارجی حاوی سرب باشد حتی اگر جسم تیز نباشد باید خارج شود
۸.*اجسامی که در معده بدلیل خاصیت اسفنجی expand می شوند
نکته: سکه در صورتی که در یک سوم فوقانی دستگاه گوارش قرار نگرفته باشد و بیمار علامت دار نباشد میشود 24 ساعت صبر کرد.البته سکه در معده هم اگر باشد و بیمار بی علامت باشد دو الی چهار هفته می شود صبر کرد.
نکته: فالوآپ بیمارانی که جسم خارجی از دئودنوم گذر کرده و در دسترس اندوسکوپ نیست حائز اهمیت نیست.
♻️ این بیمار بلع جسم تیز داشته و جسم تیز در معده بوده و اندیکاسیون خروج فوری دارد.
بیمار صبح فردا مورد اندوسکوپی قرار گرفت.
✅نکته مورد توجه این است که نمای گرافی و انجام گرافی سریال بسیار مهم می باشد به طوری که همیشه توصیه می شود در موارد بلع جسم خارجی عکس رخ و نیم رخ گرفته شود تا هیچ موردی miss نشود. مثلا در این کیس در گرافی اندازه جسم خارجی، در دو نمای مختلف متفاوت است اگر فقط به یک نما بسنده میشد موجب گمراهی در تصمیم گیری میگشت.
✅نکته : گرافی حتما باید خوابیده گرفته شود چرا که گرافی ایستاده گمراه کننده خواهد بود.البته در موارد شک به انسداد یا پرفوریشن در کنار گرافی خوابیده،باید گرافی ایستاده نیز گرفته شود.
✅در موارد بلع جسم خارجی،گرافی قفسه سینه و شکم(و حتی گاها گرافی گردن) را باید باهم درخواست کنیم چرا که ممکن است کودک بیش از یک عدد سوزن خورده باشد و یک عدد سوزن در مری گیر کرده باشد و ما نفهمیده باشیم.[گرافی گردن از جهت احتمال بروز مدیاستینیت هم حائز اهمیت است]
✅البته این نکته نیز مورد توجه است که برخی اجسام non opaque می باشند(همانند شیشه،آلومینیوم،پلاستیک و…) و در گرافی دیده نمیشوند.
در این مواقع در صورت وجود علامت بالینی،آندوسکوپی قدم بعدی ما می باشد.اگر علامت بالینی نداشته باشد سی تی اسکن انجام میدهیم.
⏺بلع باریم در این موارد کمک کننده نیست و گاها میتواند منجر به انسداد شود.
✅اگر جسم نوک تیز وارد روده شود و از دسترس آندوسکوپ خارج شود چه کار کنیم؟
اگر کودک علامت دار نباشد باید بعد سه الی پنج روز برایش گرافی درخواست شود و اگر جسم در حال حرکت باشد جای نگرانی نیست ولی اگر جسم در یک جا متوقف شود شک به پرفوریشن میکنیم و باید ارزیابی و اقدامات بیشتر انجام دهیم.البته باید در نظر داشت کودک هر موقع علامت دار شد باید مورد بررسی بیشتر قرار بگیرد.

ایا دادن ملین در این موارد اندیکاسیون دارد؟
✔ دادن ملین برای دفع راحت تر جسم خارجی توصیه نمیشود چرا که در بدن ما رفلکسی وجود دارد که وجود جسم در درون لومن روده منجر به اتساع روده و حرکت آن می شود و با دادن ملین این حرکت و ریتم فیزیولوژیک روده را بهم میزنیم و احتمال پرفوریشن بیشتر می شود.
⏺فرض کنید بیماری با بلع باطری مراجعه کرده است ولیکن فاصله مرکز شما تا بیمارستان زیاد است آیا میشود کاری برای کاهش اثر توکسیک باتری انجام داد؟
✔ در صورت بلع باطری و وجود آن در مری قبل از اعزام بیمار به بیمارستان میتوان به بیمار عسل داد و طبق اخرین گایدلاین ها دادن عسل به بیمار میتواند از اسیب های بیشتر جلوگیری بکند.البته این به معنی رها کردن بیمار و عدم پیگیری نیست و حتما باید در بیمارستان مورد بررسی و اقدامات لازم قرار بگیرد.

همانگونه که در دو تصویر اول مشخص است جسم خارجی در نماهای مختلف با ابعاد متفاوتی دیده میشود. و این مورد اهمیت عکس برداری در نماهای مختلف را مشخص میسازد.
دو تصویر بعدی در زمان های بعدی گرفته شده است که حاکی از حرکت جسم خارجی است.

برچسب گذاری شده : / / /

سیانوز

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی اطفال-بخش قلبنظر بگذارید بر سیانوز

خلاصه شرح حال و معاینه بیمار:

♻️بیمار نوزاد پسر ۱۸ ساعته با GA:39 w ، و BW:3500g که با شکایت سیانوز لب ها، صورت، اندام به nursery اورده شده است.زایمان نوزاد بدون هیچ عارضه ای بوده است، بعد تولد نیازی به احیا نداشت.breast feeding انجام شد، علائم حیاتی در بدو تولد
BP: 95/50 دست راست
پای چپ: 91/52
RR:80 HR:160 T:36.5
پالس اکسیمتری اندام فوقانی و تحتانی ۶۵٪ بوده است.

مادر نوزاد ۲۴ ساله، با ازمایش های غربالگری نرمال و سونو ۲۰ هفته که نمای four chamber نرمال گزارش میکرد
در معاینه چهره، قفسه سینه، سر و اندام نرمال بود و نقصی رویت نشد.
⏺چرا به این موارد توجه میکنید؟

چرا که ممکنه سندرومیک باشد مثلا سندروم دی جرج و یا سندروم داون داشته باشد.
♻️سیانوز در مخاط دهانی مشهود بود که به تنه گسترش یافت.

⏺ چه زمانی سیانوز رویت میشود؟
زمانیکه غلظت دئوکسی هموگلوبین یا هموگلوبین غیر اشباع در خون شریانی بیشتر از ۳ گرم در دسی لیتر باشد و یا در خون محیطی (خون مویرگی) بیش از ۵ گرم در دسی لیتر باشد سیانوز را میبینیم.
نکته : آنمی میتواند سیانوز را مخفی کند فرض کنید از میان دو کودک یکی با هموگلوبین ۱۸ و دیگری با هموگلوبین ۷ ، کودکی که هموگلبین ۱۸ دارد احتمال بیشتری دارد که هموگلوبین غیر اشباعش در شریان بیش از ۳ گرم در دسی لیتر باشد که ما بتوانیم سیانوز را رویت کنیم. بنابراین اگر بیماری، هموگلوبین پایین دارد ممکن است سیانوز را به دلیل خطای دید نبینید.

⏺سیانوز به چند دسته تقسیم میشود؟

مرکزی
محیطی
⏺معیار ما برای افتراق این دو از هم چیست؟ اگر مخاطات سیانوزه شوند مرکزی است.
مثلا نوزادی که هنگام گریه کردن دچار سیانوز دور لب میشود سیانوز مرکزی دارد یا محیطی؟ اگر مخاطات سیانوزه نباشند، سیانوز محیطی است؛ زیرا یکسری شبکه های وریدی دور لب ها وجود دارد که هنگان گریه کردن سیانوزه میشود ولی برای اینکه سیانوز مرکزی باشد باید مخاطات درگیری باشد.
🔰circumoral cyanosis is considered a type of acrocyanosis. Acrocyanosis happens when small blood vessels shrink in response to cold. This is very normal in infants during the first few days after birth.
♻️این بیمار که معرفی شد سیانوز مرکزی دارد .

⏺علل سیانوز چه مواردی است؟
قلبی
ریوی
هماتولوژیک(مت هموگلوبینمی،هموگلوبینوپاتی…)
سنترال(درگیریCNS)
عفونی

⏺چگونه این موارد را از هم میتوان افتراق داد؟

افتراق سیانوز با منشا ریوی از قلبی،
◀️هایپراکسی تست : به مدت ۱۰ دقیقه، با اکسی هود ، اکسیژن ۱۰۰ درصد میدهیم. اگر مشکل ریوی باشد بعد این تست، اکسیژن شریانی بالا می آید.
که برای فهمیدن آن قبل و بعد از هایپراکسی تست، یک ABG از بیمار میگیریم و اکسیژن شریانی را مقایسه میکنیم.
اگر po2 بالای ۱۵۰ رفت مشکل احتمالا ریوی است
اگر زیر ۱۰۰ و یا در برخی رفرنس ها زیر ۷۰ اگر بود ، علت احتمالا قلبی است‌.
♻️ادامه: قفسه سینه فاقد رترکشن بود و سمع ریه clear بود. در سمع قلب سوفل شنیده نشد ولی صدای دوم قلب بلند شنیده شد.

⏺تشخیص افتراقی بلند شدن صدای دوم قلب چیست؟
صدای دوم قلب ناشی از بسته شدن دریچه پولموناری و ائورت است که از دو جز A2 و P2 تشکیل شده است. در صورتی که هر کدام از اجزا بلند تر شنیده شود نشان دهنده افزایش فشار در شریان ائورت و ریوی است به ترتیب.
برای مثال در صورت افزایش فشار شریان ریوی، دریچه پولموناری که میخواهد بسته شود محکم بسته میشود و یک صدای بلندی ایجاد میکند.
همچنین ممکن است به دلیل جابجایی عروق، آئورت به قفسه سینه نزدیک تر شود و صدای دوم بلندوتر شنیده شود. مانند تترالوژی فالوت، TGA, tricuspid atresia, truncus arteriosus

⏺تشخیص افتراقی های ریوی که باعث سیانوز میشود در نوزاد چیست؟
TTN, RDS
جنس پسر، زایمان سزارین و نارسی از عوامل پیشگویی کننده ایجاد TTN است. هرچندکه کودکان مره مچور هم میتوانند دچار TTN شوند اما شیوع TTN در نوزادان فول ترم بیشتر است.
دلیل اینکه TTN در سزارین بیشتر از NVD است اینست که در زایمان واژینال هنگام عبور از کانال زایمانی مایع موجود در ریه چلانده میشود و ریسک TTN را کم میکند.

تفسیر CXR بیمار (ایا کاردیومگالی دارد؟)
⏺کاردیومگالی در CXR چگونه تعریف میشود؟
Cardiothoracic ratio>50% in adult

CardioThoracic Ratio>60% in pediatric

⏺شرایط ایده آل انجام CXR چیست؟
بیمار باید صورت ایستاده و در وضعیت دم عمیق(mid inspiration) و به صورت PA انجام شود. اما خب در نوزاد یا شیرخوار این شرایط قابل انجام نیست. معمولا نوزاد خوابیده، درحال گریه، و به صورت AP میباشد بنابراین گاهی اوقات ممکن است بزرگی قلب در حد border line باشد.
در عکس ابتدا توجه کنید که آیا rotation دارد یا خیر. که در این عکس تراشه در خط وسط است و روتیشن ندارد. در این تصویرCXR کمی قلب بزرگ است.
نکته دیگری که در گرافی مشهود است این است که مدیاستن نوزاد که حاوی تیموس و… است نباید به این شکل باشد. شریان آئورت میچرخه به چپ و دو طرف مدیاستن موازی نیستند اما در TGA این دو موازی هستند مدیاستن مانند یک تخم مرغی میشود که از طناب اویزان است به آن نمای egg_on_string میگویند.

نوارقلب این بیمار چگونه است؟
توجه کنید که در اطفال ، در لید ها V3R, V4R هم داریم چرا که در بچه ای که به دنیا می آید بطن غالب بطن راست است.
در این ECG, ریت حدود ۱۵۰ است که برای نوزاد خوب است(تا ۱۶۰ نرمال است و طبق نلسون تا ۲۰۰ را هم میپذیریم در نوزاد)
آیا P واضح داریم؟ بله، هم شکل اند و محورش هم مثبت است پس سینوسی است.
محور ؟ لید ۱ منفی و avf مثبت است اگر در بالغین بود RAD داشت ندارد اما برای نوزاد این محور نرمال است چرا که از ۱۱۰ تا ۱۸۰ درجه طبیعی است
ادامه w/u :
باتوجه به اینکه به عفونت ها هم شک داشتیم،
کشت خون انجام شد که منفی بود CBC, CRP نیز انجام شد که CRP منفی و در CBC نیز لکوسیتوز نداشتیم.
قندخون هم چک شد[هایپوگلایسمی میتواند سیانوز دهد؟ معمولا رنگ پریدگی میدهد اما میتواند سیانوز هم دهد]
هایپراکسی تست انجام شد که بعد از ۱۰ دقیقه فشار شریانی پره داکتال و پست داکتال تغییری نکرد و در حد ۴۰ بود.
⏺[تفاوت بین پره داکتال و پست داکتال چیست؟ دست راست پره داکتال، دست چپ و پای چپ پست داکتال میشود، بنابراین اگر spo2 دست راست و پای چپ را اندازه گیرید هم پره و هم پست داکتال را اندازه گیری کردید. چون ممکن است بیماری وجود داشته باشد که وابسته به داکت باشد، مجرای شریانی ارتباطی بین شریان ریوی و شریان آئورت میباشد. دو منظور از PDA در بیمار سیانوتیک وجود دارد درواقع بیمار سیانوتیک از دو طریق میتواند از PDA کمک بگیرد، گاهی در بیماری، به ریه خون نمیرسد و یا خون کم اکسیژن به ریه میرسد، بنابراین مجرای شریانی در این حالت خون را از ائورت به شریان ریه منتقل میکند تا سچوره شود بنابراین برای بهبود سچوریشن PDA وجود دارد. گاهی اوقات در بیماری، هایپوپلازی ، کوارکتاسیون شدید ، اینتراپشن آئورت وجود دارد و خون به نواحی پایین بدن نمیرسد در این حالت PDA خون را از ریه به جریان سیستمیک منتقل میکند تاOut put را برقرار میکند.بنابراین PDA گاهی برای سچوریشن و گاهی برای برقراری Cardiac out put میباشد.
در بیماری وابسته به داکت، مثلا کوارکتاسیون و یا اینتراپشن آئورت، در یک محدوده ای اصلا ائورت وجود ندارد. برای اینکه خون پایین بیاید خون از شریان ریوی وارد مجرای شریانی میشود و پایین می آید و قسمت تحتانی را مشروب میکند. خون مجرای شریانی اکسیژنش دسچوره است بنابراین سچوریشن اندام تحتانی کاهش پیدا میکند درحالیکه اندام فوقانی که پره داکتال است خون خود را از آئورت دریافت میکند بنابراین سچوریشن بالا دارد به همین دلیل در بالین در این افراد اختلاف سچوریشن اندام فوقانی و تحتانی را داریم. پس یکی از تست های غربالگری، که در ۲۴ ساعت اولیه نوزاد انجام میشود پالس اکسیمتری پره داکتال و پست داکتال است اگر اختلاف سچوریشن بیش از ۳ درصد بود به یک مشکل وابسته به داکت باید مشکوک شوید.
♻️در این نوزاد سچوریشن پره داکتال و پست داکتال اختلافی نداشت بنابراین بیماری هایی مثل کوارکتاسیون آئورت، اینتراپشن ائورت مطرح نیست.

⏺تشخیص افتراقی های مطرحه

عوامل عفونی:
کشت خون منفی بود اما این رد کننده قطعی وجود عفونت نیست
نوزاد ۳ مورد را ندارد (اشک، تعریق، تب)
بنابراین این تفکر غلط است که اگر نوزاد تب نداشته باشد رد کننده ی سپسیس است.
♻️برای بیمار آنتی بیوتیک امپایریکال گذاشته شد[ نوزادی که بدحال است باید برایش AB امپایریکال بگذاریم]
سایر آزمایشات خونی نرمال بود ،لکوسیتوز نداشت و CRP هم بالا نبود.
♻️باتوجه به اینکه با هایپراکسی تست فشار اکسیژن بالا نرفت از میان بیماری های سیانوتیک به بیماری های قلبی فکر میکنیم‌ که باتوجه به CXR و نمای egg on string که بیمار داشت شک اول ما به TGAاست.
[در میان بیماری های سیانوتیک قلبی ، برخی از بیماری ها مربوط به سنین خاصی اند. برای مثال انتظار نداریم تترالوژی فالوت در دوران نوزادی علامت دار شودمگر اینکه انقدر شریان ریوی تنگ باشد که پولموناری اترزی رخ دهد (pulmonary atresia VSD) بنابراین نوزادی که مشکل قلبی دارد و سیانوتیک است بیشتر به این بیماری ها شک کنید(TGA, Tricuspid atresia, کوارکتاسیون آئورت ) حتی ترانکوس هم اوایل ممکن است علامت دار نشود .
🔰بیماری که کوارکتاسیون شدید داردخون به قسمت های پایین بدن نمیرسد بنابراین کلیه ها دچار هایپوپرفیوژن میشود و کراتینین افزایش میابد و برون ده ادراری کم میشود . ممکن است مکرر NEC کند .
🛑 پس با دیدن این موارد(NECمکرر، رایز کراتینین و..) به فکر کوارکتاسیون آئورت نیز باشید.
♻️ اکوی قلبی برای بیمار اوردر شد.
◀️فرض کنید امکان انجام اکو وجود ندارد، چه کار میکنید؟ چه دارویی میگذارید؟
پروستاگلاندین تجویز میکنیم(پروستاگلاندین E1 ناشی از انزیم سیکلواکسیژناز است پس اگر COX را مهار کنیم PG E1 را کم میکنیم. داروهای NSAID، این انزیم را مهار میکند بنابراین حواسمان باشد که برای این بیماران از NSAIDاستفاده نشود چرا که باعث بسته شدن PDA میشود.)

⏺اکسیژن دادن به این بیمار خوب است؟
خیر، اکسیژن ممکن است مجرای شریانی را ببندد. این مورد را به خاطر بسپارید که در بیماران قلبی آستانه اکسیژن دادن به بیمار پایین تر است .چرا که بیمار با سچوریشن پایینش هم تطبیق میابد‌

دیسترس تنفسی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی اطفال-بخش نوزاداننظر بگذارید بر دیسترس تنفسی

🔺️ CC:
دیسترس تنفسی و پره ترم

🔺️ PI:

نوزاد پسر با
DOB: 1401/6/3 – 20:30
GA: 33 weeks and 4 days
NVD
BW: 2100 g
HC: 31 cm
Height: 42 cm

در بدو تولد بند ناف یک دور، دور گردن بوده و به دلیل دیسترس تنفسی، احیا با CPAP انجام شده بود، شیردهی یک ساعت اول انجام نشده بود و تا هنگام مراجعه urination و defication نداشه است.

سن مادر ۲۸ سال، G2P2L2Ab0 و GDM داشته که تحت کنترل با انسولین بوده است. سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن در بارداری نداشته است.
گروه خونی مادر و پدر +O بوده است‌.

بیمار پسر ۱۲ ساعته که با GA ۳۳ هفته و ۴ روز در بدو تولد به مدت ۶ ساعت CPAP دریافت کرده بود و سپس به علت دیسترس تنفسی به این مرکز ارجاع شد.

🔺️ AH: –
🔺️ DH: –
🔺️ FH:
والدین غیر منسوب و سالم بودند.

🔺️ GA:
بیمار نوزاد پسری که هوشیار بوده و ill بوده ولی toxic نبوده.

🔺️ Ph/E:

VS: RR: 65 – PR: 140 – T: 36.8 – SpO2: %97

پوست: اکیموز در پوست فوت دو طرف +/ پتشی و پورپورا -/ ایکتر –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و قوس داشته
گوش: low set ear /- skin tag –
چشم: نرمال بوده و قرمزی-/ ترشح -/ ملتحمه pale -/ اسکلرا ایکتریک –
دهان و حلق: آفت و زخم -/ شکاف کام و لب –
قفسه سینه: در نگاه سیمتریک +/ دفورمیتی -/ مختصر تاکی پنه+/ ریترکشن -/ در سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل شنیده شد/ سمع ریه Clear بوده است
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: نرمال و پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: گرسپینگ و ساکینگ دارد.

🔺️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۱۲ ساعته با GA: 33 weeks حاصل NVD که به علت دیسترس تنفسی از مرکزی دیگر به این مرکز ارجاع شده است. در آن مرکز به مدت ۶ ساعت تحت nasal CPAP و در بدو مراجعه مقداری تاکی پنه بوده است.

در ABG اولیه انجام شده از بند ناف که به دلیل دیسترس تنفسی نوزاد انجام شده:

PH: 7:02
PCO2: 71
PO2: 25
HCO3: 17.9
Base excess: – 14.1

گزارش ABG دوم:

PH: 7.45
PO2: 100
PCO2: 24
HCO3: 18
Base excess: – 4

🔺️ DDx:
آسفیکسی با توجه به PH پایین بندناف وBE منفی تر از منفی 12

🔺️ سوالات اتند محترم:

1️⃣ مادر پر مخاطره‌ بایستی کجا زایمان کند؟

با توجه به GA: 33 weeks باید در بیمارستان سطح ۳ زایمان انجام شود که مجهز به NICU می‌باشد.

2️⃣ برای شروع احیا، نمره آپگار بایستی چند باشد؟

بر اساس نمره آپگار تصمیم به احیا نمی‌گیریم. چون نمره آپگار در دقیقه 1 و 5 گرفته می شود که برای شروع احیا دیر است.

3️⃣ آسفیکسی یعنی چه؟ ابتدا باید 3 واژهرا تعریف کنیم

هایپوکسی ایزوله: هر گاه اکسیژن در داخل خون و بافت کاهش یابد که کل بدن درگیر می‌شود.
ایسکمی ایزوله: هر گاه جریان خون به یک ارگان مثلا مغز کاهش یابد که بهصورت لوکال است
آسفیکسی: یعنی مجموعه هایپوکسی + ایسکمی

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:

اگر آسفیکسی به رفتارهای نورولوژیک منجر شود که نشانه اختلال در کارکرد نورولوژیک است مثل تشنجیا کاهش سطح هوشیاری که به این حالت می گوئیم هایپوکسیک ایسکمیک انسفالوپاتی (HIE)

4️⃣ چطور می‌توانیم بفهمیم که نوزاد آسفیکسی دارد؟

در گذشته بر اساس آپگار دقیقه یک کمتر از ۷ نوزاد به آسفیکسی شک می‌کردند اما اکنون بر اساس اسیدوز متابولیکی که در ABG بند ناف حاصل می‌شود تشخیص می‌گذارند.

برای گرفتن ABG از بند ناف‌، با چهار کلیپس (برای جلوگیری خونریزی از نوزاد و جفت) بند ناف را کلمپ و سپس وسط آن را قطع می‌کنیم و قسمت جدا شده را روی میز کار قرار می‌دهیم و نمونه خون می‌گیریم و برای ABG می‌فرستیم. برای این کار در صورت استاندارد بودن شرایط تا ۶۰ دقیقه فرصت داریم.

در آسفیکسی ابتدا اسیدوز تنفسی ایجاد می‌شود که اگر اسیدوز تنفسی ادامه پیدا کند به اسیدوز متابولیک تبدیل می‌گردد و این اسیدوز متابولیک است که نورون‌ها را تخریب (آپوپتوز یا همان مرگ برنامه ریزی شده و نکروز) می‌کند.

اگر PH بند ناف کمتر از ۷ و Base excess کمتر از ۱۲ – باشد می‌گوییم نوزاد آسفیکسی کشیده است.

در آسفیکسی ابتدا مغز آسیب می‌بیند و سپس اگر ادامه پیدا کند، کلیه، پانکراس، کبد، قلب و پوست به تدریج درگیر می‌شود.

5️⃣ staging آسفیکسی چند نوع است؟

دو جدول تامسون و سرنت داریم که تصویر Sarnat Staging در ذیل آمده است.

استیج ۱: هوشیارتر است، مردمک‌ها میدریاز و ری‌اکتیو به نور، تون عضلانی خوب است، تحریک پذیر است و DTR مختصر افزایش یافته، تشنج ندارد، در EEG ابنورمالیتی ندارد، در ABG اسیدوز متابولیک دارد و به صورت جبرانی آلکالوز تنفسی دارد.
استیج ۲: تشنج می‌کند، وضعیت دسربره دارد، در EEG ابنورمالیتی low voltage دارد، مردمک‌ها میوز ولی به نور پاسخ می‌دهد، تون عصلانی کاهش یافته، لتارژیک است.
استیج ۳: کما، فلسید و کاملا هایپوتون، مردمک‌ها متغیر، EEG کاملا مختل است، تشنج و وضعیت دکورتیکه دارد.

6️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا می‌دهیم؟

۱. در NICU بستری می‌کنیم.
۲. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار می‌دهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد چون صدمه نورونال تشدید می‌شود. رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد می‌شوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.
۴. نوزاد را NPO می‌کنیم.
۴. سرم در حد ۲/۳ maintenance شروع می کنیم زیرا بیشتر از این مقدار، به دلیل خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. از سویی دیگراگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.
۵. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد
۶. چک urine output

7️⃣ موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟

سرمادرمانی است که به دو روش انجام می‌شود:
۱. کل بدن را سرد می‌کنیم.
۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد می‌کنیم.

با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری می‌کنیم.

8️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟

نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.
وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.
بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و … ایجاد شده است.
به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.
تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.
نهایتا rewarming انجام می‌دهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.

9️⃣ برای این بیمار چه کردید؟

برای این بیمار به دلیل دردسترس نبودن دستگاه سرما درمانی از درمانی جدید ( اریتروپوئیتین تزریقی) استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز داده شود.
جالب است که بدانیم که سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.

برچسب گذاری شده : / / / / / / / / /

اختلال تعادل و ضایعات پوستی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی اطفال-بخش نورولوژینظر بگذارید بر اختلال تعادل و ضایعات پوستی

 

❇CC:
اختلال تعادل و ضایعات پوستی
❇PI:
بیمار پسر ۵ ساله با شکایت اختلال تعادل و ضایعات پوستی به این مرکز اورده شده است.
از ۷_۸ روز قبل دچار ضایعات پاپولار و وزیکولار شده که ابتدا در تنه ظاهر شده بود و سپس به تمام بدن گسترش یافته است.طی این ۷_۸ روز ۲ روز تب داشته است. و از ۳ روز گذشته به طور ناگهانی دچار اختلال در راه رفتن و همچنین ضعف و بیحالی و اختلال تکلم شده است. بیمار با حمایت راه میرود و مینشیند. تکلمش آهسته و نسبتا نامفهوم میباشد. طی این مدت تهوع، استفراغ, درد شکم، سرفه و علائم URI و سردرد  نداشته است.
سابقه ی شرکت در دورهمی داشته که راش های پوستی از بعد شرکت در دورهمی ایجاد شده است.

 

❇PMH:
II/II, C/S, BW:3700, Term, vaccination:کامل و مطابق با سن
رشد و تکامل مطابق با سن و نرمال
سابقه بستری قبلی نداشته
مورد G6PD بوده است.
مادر بیمار ذکر میکرده که از حدود چند ماه قبل به طور دوره ای دچار تب میشود که تحتw/u قرار میگیرد اما به نتیجه ای نرسیده بودند.
AH:_
FH:غیر منسوب و سالم
DH: Syr & supp Acetaminophen

❇GA:
پسری بوده که روی صندلی نشسته بوده پاسخگوی سوالات بوده، ill بوده ولی توکسیک نبوده است.
BP:95/60 PR :100 RR :22 T:36.5
Weight:22 (75_90) height:125 cm (بالای صدک 95)
✴معاینات(نکات مثبت)
✔ضایعات پوسته ریزی دهنده که بقایای ضایعات وزیکولار قبلی بوده وجود داشته
✔معاینات نورولوژیک : اعصاب کرانیال نرمال بوده.
✔Gate:ataxic
✔Finger to nose: normal
✔Romberg sign / test +
✔Tandem gate مختل
✔فورس و تون اندام ها ۵/۵
✔DTR 2+ in both lower and upper limb

✴PL:
به طور خلاصه کودک ۵ساله ای بوده که به دنبال ابتلا به آبله مرغان و شرکت در دورهمی، دچار تب، دیس ارتری و اختلال در راه رفتن شده، معاینات نورولوژیک (آتاکسیک، tandem gate مختل بوده، Romberg sign مثبت داشته است)
نکات اتندینگ محترم

⏹دکتر تقوی

🔶️اپروچ به ataxia

 

در تعریف acute cerebellar ataxia را زمانی میگوییم که بیمار کمتر از ۷۲ ساعت دچار علامت اختلال gate شده باشد.
✔شاه علامت acute cerebellar ataxia اختلال gate است.
در این بیمار یا مخچه دچار التهاب شده و یا بیمار دچار مسمومیت شده است که باعث cerebellar ataxia گشته است.
⁉️سایر تشخیص افتراقی ها به عنوان اتیولوژی acute cerebellar ataxia را مطرح کنید
❌انسفالیت یا انسفالوپاتی نباید در این بیمار مطرح شود چرا که تعریف آن به صورت کاهش سطح هوشیاری, اختلال رفتاری و cognition +/- تشنج میباشد که این بیمار نداشت. ولی خب درکل یکی از علل Ataxia انسفالیت ها یا مننژیت میتوانند باشند.
✅Post infectious ataxia
در اثر عوامل کوکساکی، دیفتری، mumps, واریسلا، HSL
✅یک تشخیص افتراقی دیگری که مطرح میشود Cerebellitis حاد است که در این صورت علامت بیمار بسیار پر سر و صدا تر خواهد بود، استفراغ شدید ، و نیستاگموس و MRI ابنورمال دارد. این بیمار نیستاگموس نداشت.
در بیماری که مخچه درگیر است علائمی مثل دیس ارتری، نیستاگموس، هایپوتونی، وجود دارد.

⁉️ از بین دارو ها کدام داروها بیشتر میتوانند ataxia بدهند؟
✅کاربامازپین، بتزودیازپین، فنی توئین، ضد تشنج ها، الکل، سرب، مواد شوینده
⁉️از دیگر بیماری های عفونی که میتواند این تظاهرات نورولوژیک را بدهد ؟
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)

✅(GBS)Miller Fisher
که شرح حال بیمار در این کیس به این صورت است که بیمار با علائم اتاکسیا، افتالموپلژی، اختلال عصب ۶ و ۷ می اید و درمعاینه DTR ندارد.
در این بیمار DTR نرمال بود.
✔پس اگر بیمار با اتاکسی مراجعه کردDTR هم کاهش یافته بود حتما به چشم بیمار از نظر افتالموپلژی توجه کنید تا GBS میلر فیشر را rule/out کنید.
✅میگرن هم میتواند اتاکسیا بدهد
✅اختلالات متابولیک: چه بیماری هایی در راس اختلالات متابولیک هستند که اتاکسی ادواری میدهند؟
hartnup disease, MSUD, pyruvate kinase deficiency
✅benign paroxismal vertigo:
این ها معمولا بچه هایی هستند که دچار سرگیجه، گاها نیستاگموس لحظه ای میشوند که خوب میشود.
✅توده های posterior fossa مانند مدولوبلاستوم ، اپاندیموم و توده های لوب فرونتال ممکنه اتاکسی دهند
✅خونریزی یا ابسه ی مخچه نیز میتواند به عنوان تشخیص افتراقی ها مطرح شود.
🔶️بعد از رد کرد این اتیولوژی های حاد به اتیولوژی های ژنتیکی و neurodegenerative میرسیم که طیف بسیار گسترده ای دارند که شایع ترین آن episodic ataxia است.
در این بیمار از بین این ddx ها بیشتر acute post infectious cerebellar ataxia به دنبال عفونت واریسلا، مطرح میشود که اینها معمولا بچه های بین ۲،۳ سال تا ۷ سالی هستند که شایع ترین علامتشان این است که قادر به راه رفتن نیستند حتی ممکن است gate شان به قدری مختل شود که قادر به ایستادن نباشند و فقط بنشینند. سرگیجه و نیستاگموس داشته باشند. اما بیمار ما که gate ش در این حد است پروگنوز خوبی دارد.
🔶️بحثی که الان مطرح است این است که در این بیمار imaging کاربرد دارد؟ کاربرد دارد خصوصا اگر ADEM ، تومور ، سربلیت باشد اما در آبله مرغان ممکن است چندان مناسب نباشد.

 

⁉️بهبودی شان چه گونه است؟

معمولا بین ۳، ۴ هفته تا حتی ۳ ماه اما در موارد خفیف ممکن است بهبودی سریع تر باشد.

⏹ دکتر سعیدی
⁉️برای این بیمار LP اندیکاسیون دارد؟ اگر در فاز حاد باشد باید انجام شود مثلا در آبله مرغان اگر در فاز حاد و همراه با ضایعات آبله مرغان بیمار دچار اتاکسی شده ممکن است به دلیل حمله ی مستقیم ویروس به بافت مغز باشد که معمولا بدحال تر هستند.
✔دربیماری که ابله مرغان دارد تصویربرداری چندان اندیکاسیون ندارد چرا که میدانیم دلیل ان چیست .
✔اگر اتاکسی شدید و طولانی باشد و بیمار اذیت شود از کورتون با دوز بالا استفاده میکنیم تا دوره اتاکسی کوتاه تر شود .
✔ اگر Romberg sign(Romberg test) مثبت باشد نشان دهنده درگیری سیستم وستیبولار و یا ستون خلفی نخاع است که نحوه افتراق انها به چه گونه است؟
✔ باتست Dix Hallpike, بیمار را میخوابانید و سرش را به دو طرف خم میکنید اگر از وستیبولار باشد بیمار دچار نیستاگموس میشود و یا DTR را چک میکنیم که اگر کاهش یافته باشد درگیری در ستون خلفی نخاع است.

برچسب گذاری شده : / / /