• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

برچسب: morning report

زردی نوزادی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی اطفال-بخش نوزاداننظر بگذارید بر زردی نوزادی

🔺️ CC:
زردی نوزادی

🔺️ PI:
نوزاد در تاریخ ۱ شهریور ۱۴۰۱ ساعت ۲۰:۱۵ متولد شده است.
BW: 2850 g
HC: 34 cm
Height: 50 cm
GA: 38 week
دفع مکونیوم داشته و شیر هم خورده است. نیاز به احیا در بدو تولد نداشته.

سن مادر ۳۱ سال، G1P1L1Ab0 و سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن و GDM در بارداری نداشته است.

بیمار پسر ۵ روزه با زردی و بیلی روبین ۲۴ آورده شده‌ است که زردی بیمار تا کف پای نوزاد مشاهده می‌شده. بیمار در بیمارستان دیگری متولد شده و شرح حالی از انجام غربالگری زردی در بدو تولد نداشت. به گفته مادر در روز چهارم متوجه زردی زبان و زردی چشم نوزاد شدند که شل شده بود و خوب شیر نمیخورد. برای بیمار بیلی روبین چک شده بود و با توجه به بالا بودن بیلی روبین کاندید تعویض خون شد و به این مرکز آورده شد.

🔺️ AH: –
🔺️ DH: –
🔺️ FH:
والدین غیر منسوب و مادر + G6PD بودند.

🔺️ Ph/E:

VS: BP: 75/50 – RR: 40 – PR: 120 – T: 36.4

پوست: ایکتر +/ پتشی و پورپورا –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و خلفی ۰.۵ × ۰.۵/ سفال هماتوم –
گوش: low set ear –
چشم: اسکلرا ایکتریک +
بینی: –
دهان و حلق: –
گردن: –
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: مورو، گرسپ و ساکینگ نرمال بوده است.

🔺️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۵ روزه‌ای بوده که با اسکلرای ایکتریک، زردی بدن تا کف پا و بیلی روبین ۲۴ آورده شده است.

با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری می‌شوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. فرمودید تمام رفلکس‌ها خوب است اما در ابتدا گفتین not looking good است که کمی در تناقض‌اند. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام می‌شود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه ندادید. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.

🔺️ نکات و سوالات اتند محترم:

با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده، ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری می‌شوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. اشتباه دیگر اینکه تمام رفلکس‌ها خوب ذکر شده است اما در ابتدا گفته شد که نوزاد not looking good است. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام می‌شود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه نشد. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.

1️⃣ گروه خونی و G6PD نوزاد و گروه خونی مادر چگونه بوده است و آیا قبل از دانستن این موارد بیمار را کاندید تعویض خون می‌کنید؟

گروه خون نوزاد +O و severe G6PD deficient بوده است. گروه خون مادر +A بوده است.
قبل از اطلاع از این موارد و coombs نوزاد هنگامی که بیلی روبین بیمار زیر ۲۵ است نمی‌توانیم کاندید تعویض خون کنیم.
مگر اینکه حدود ۴ ساعت نوزاد را درمان کنیم و سطح بیلی روبین تغییر پیدا نکند.

2️⃣ اگر مادر + G6PD باشد احتمال ابتلای فرزند پسر بیشتر است یا دختر؛ چرا؟

پسر چون یک کروموزوم X دارد.

۳️⃣ با چه گروه خونی و با چه حجمی تعویض انجام شد؟

خون سازگار با خون مادر (+A) و نوزاد (+O) که با خون +O تعویص انجام شد.
حجم pack cell 280 cc و FFP 140 cc بوده است.

۴️⃣ حجم تعویض خون چگونه حساب می‌شود؟

دو برابر حجم خون نوزاد:
(وزن × مقدار خون نوزاد به ازای کیلوگرم) × ۲

۵️⃣ چند روش برای تعویض خون نوزاد وجود دارد؟

1. Conventional method or pull-push method
این روشی است که ما انجام میدهیم و در این روش نوزاد بایستی stable باشد.

2. Isovolumetric exchange transfusion

3. Partial-volume exchange transfusion

۶️⃣ مدت زمان تعویض خون چقدر است؟

حداقل زمان تعویض خون ۴۵ دقیقه و حداکثر ۹۰ دقیقه است.
اگر کمتر از ۴۵ دقیقه طول بکشد بیلی روبین بافتی به خوبی تعویض نمی‌شود.
اگر بیشتر از ۹۰ دقیقه طول بکشد احتمال عفونت زیاد می‌شود.

۷️⃣ آیا روش سنتی را برای همه نوزادان انجام می‌دهید؟

خیر. در نوزادان پره ترم که cerebral blood flow auto regulation انجام نمی‌شود و pressure passive است در اثر pull و سپس push کردن خون حجم و فشار متناوبا تغییر می‌کند و نوسان دارد که خطر IVH را بالا می‌برد.

در این موارد روش isovolumetric exchange transfusion را به کار می‌بریم که در این روش دو نفر با دو کتتر شریان نافی و ورید نافی، یا کتتر ورید نافی و شریان رادیال، یا شریان رادیال و یک ورید محیطی (safe ترین روش چون کتتر نافی خطر سیروز کبدی را به همراه دارد)، خون نوزاد را تعویض می‌کنند و یک نفر خون می‌کشد و فرد دیگر همزمان push می‌کند.

روش دیگر Partial-volume exchange transfusion است که در نوزادان پلی سایتمیک یا آنمی شدید دارند استفاده می‌شود.

#زردی
#دکتراحمدپور
#medpediatric
#nasaamed
https://t.me/medpedAmirkola_hospital_nasaamed

برچسب گذاری شده : / / / / / / / /

STEMI

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی قلبنظر بگذارید بر STEMI

️CC:

اقدامات تشخیصی بیشتر و ادامه درمان (Angiography & PCI)

🔹️PI:
بیمار آقای ۵۱ ساله که برای ادامه درمان (PCI) و اقدامات تشخیصی بیشتر به این مرکز مراجعه کرده است. از ۲ هفته گذشته بیمار گهگاهی دچار CP شده که به صورت رترواسترنال، با ماهیت فشارنده، فعالیتی و بدون انتشار بود و به مدت ۲ دقیقه طول می‌کشید. درد بیمار با استراحت بهتر می‌شد. ۵ روز پیشّ، چهارشنبه، CP بیمار تشدید و at rest شده و ۲ الی ۳ ساعت طول کشیده بود. علائم همراه بیمار شامل، تهوع و استفراغ، تعریق سرد و تنگی نفس بود که با مراجعه به مرکزی درمانی در تنکابن، پس از تشخیص STEMI، رتپلاز دریافت کرد (با توجه به اینکه امکانات PCI در تنکابن نیست و بیشتر از ۱۲۰ دقیقه زمان می‌برده که بیمار به مرکز مجهزتر برسد و همچنین وضعیت نوار قلب). بیمار شنبه مرخص شده و دوشنبه جهت PCI به این مرکز مراجعه کرده است.علائم عفونت تنفسی اخیر -،تب و لرز –

🔹️PMH:
– بیمار سابقه بیماری دیابت و HTN را ذکر نمی‌کند.- بیمار ۳ سال قبل هنگام کوهنوردی CP مشابه را تجربه کرده که با استراحت برطرف شده و به پزشک مراجعه نکردند.- ۲ سال قبل برای بیمار اکوکاردیوگرافی و تست ورزش انجام شده که به گفته بیمار نرمال بوده ولی مدارکی به همراه ندارد.
– بیمار از ۵ سال قبل سابقه HLP دارد اما دارویی مصرف نمی‌کرد.- بیمار سابقه عمل جراحی ندارد.

🔶️FH:
– پدر بیمار در سن ۵۴ سالگی به دلیل MI فوت شدند.- خواهر بیمار در سن ۴۰ سالگی CVA کردند.- مادر بیمار در سن ۶۰ سالگی CVA کردند.

🔹️SH:
– بیمار smoker است (۳۰ pack year).- بیمار هر از گاهی مشروبات الکلی مصرف می‌کند.

🔶️DH:
(داروهایی که بیمار بعد از MI مصرف می‌کند)
Tab Oxazepam 10 mg daily
Tab ASA 80 mg daily
Tab Osvix 75 mg daily
Tab Nitrocontin 6.4 mg daily
Tab Pantoprazole 40 mg daily
Tab Atorvastatin 40 mg daily
Pearl TNG 0.4 mg PRN

AH: (-)

🔻 معاینه (PE)
🔹️VS:
در زمان مراجعه بیمار stable بوده و CP را ذکر نمی‌کند. BP: 13/8, PR: 75, RR: 18, T: 36.8

💠نکات مثبت و منفی
🔹️H&N:
Icteric sclera -،Pale conjunctiva -،Elevated JVP –
🔹️Chest:
قفسه سینه symmetric است.سمع ریه clear است.سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل سمع شد.
🔹️Abdoman:
بیمار تندرنس، ریباند و گاردینگ ندارد.
🔹️Limbs:
نبض اندام‌ها پر و قرینه detect شد.ادم، سیانوز، motling و کلابینگ منفی است.

🔻 Problem List (PL)

آقای ۵۱ ساله با شکایت CP در حال استراحت، ۲ الی ۳ ساعت طول کشیده، رترواسترنال، با ماهیت فشارنده، فعالیتی و به جایی انتشار نداشته است.
تهوع و استفراغ +تعریق سرد +تنگی نفس +

🔻 DDx

ACS
Aortic dissection
Pericarditis
PTE (Pulmonary Thromboembolism)

🔻 Orders
(اردر های بیمار در مرکز تنکابن)
– آسپرین ۳۲۵ state و ۸۰ میلی روزانه
– کلوپیدوگرل ۳۰۰ state و ۷۵ میلی روزانه
– اتروستاتین ۴۰ میلی دو عدد روزانه
– متورال ۵۰ نصف هر دوازده ساعت در شروع با هدف ضربان ۶۰ تا ۷۰
که در صورت امکان، افزایش دوز
(عدم وحود تاکی کاردی به دلیل جبران یک عارضه)
– پس از اتمام ترمبولیتک در مورد شروع انتی کواگولان تصمیم گیری شود

ادامه خواندن “STEMI”

برچسب گذاری شده : / / /
صفحات: ۱ ۲ ۳

هموپتیزی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر هموپتیزی

🔴ID
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
🔴Chief Complaint:
دفع خلط خونی
——————————————————————————————————————————–
هاریسون ۲۰۲۲
هموپتیزی میتونه از گلوت تا الوئول منشا بگیره اما معمولا هموپتیزی از برونش و راه های هوایی با سایز متوسط منشا میگیرد ولی بررسی تمام درخت respiratory مهم است.

♦️ریه circulation پولموناری و برونکیال دارد. گردش خون پولموناری یک سیستم با فشار پایین است که برای تبادل گاز در سطح الوئول ها بسیار ضروری است. برخلاف این ، جریان برونشیال از ائورت منشا گرفته بنابراین با فشار بالا است.

✅بیشتر هموپتیزی ها و همچنین بیشتر (طبق uptodate بیش از ۹۰ درصد) هموپتیزی های massive یا تهدید کننده حیات از برونکیال منشال میگیرند.
———————————————————————————————————————————
🔴Present Illness:
بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر می‌کند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده‌ است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر می‌کند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
🔴Past Medical History:
HTN –
DM –
HLP –
Hypothyroidism +
Non-documented hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
🔴Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
🔴Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
🔴 در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
🔴Review of System :فقط نکات مثبت
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: dribbling, urinary retention
————————————————————————————————————————————–
📚منبع:هاریسون ۲۰۲۲
۱. نکات مربوط به هیستوری:
تعیین حجم و یا شدت خونریزی اولین قدم شرح حال بیماریست که با هموپتیزی مراجعه میکند‌. (در صورتی که قادر به معاینه نبودید توصیف بیمار از خلط (اینکه خون اشکار بوده، صورتی بوده، لخته های خون داشته)میتونه کمک کننده باشه)
در همین رابطه هموپتیزی تهدید کننده حیات معمولا زمانی اطلاق میشود که حجم blood loss ، به میزان ۴۰۰ میلی لیتر در طول ۲۴ ساعت باشد و یا در یک نوبت دفع خون ، ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی لیتر خون دفع شود. (چون حجم خون درخت تراکئوبرونکیال به طور کلی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر است). معمولا بیماران نمیتونند حجم هموپتیزیشون رو به میلی لیتر بگویند به همین دلیل از معادل فنجان (cup) استفاده میکنیم‌. (یک فنجان U.S حدود ۲۳۶ میلی لیتر هست). حالا در این کیس ، حجم خونریزی کمتر بوده و با قاشق بیان شد ولی بهتر است با فنجان بیان میشد. البته ظاهرا بیمار در هر نوبت دفع خون حدود یک قاشق داشته است.
در شرح حال گیری از این بیماران ، علائم همراه بیمار میتواند ما را به تشخیص دقیق تر راهنمایی کند مثلا چون بیمار ما تب و لرز داشت ما به infection ها مشکوک میشویم. از طرفی سابقه ی مصرف سیگار و همچنین کاهش وزن ناخواسته میتواند malignancy ها را مطرح کند
بهتر است سابقه ی inhalation مثل مثلا بخور گرفتن هم بپرسید.
در شرح حال گیریتون به بیماری های مزمن مثل malignancy ها، بیماری هایی که باعث bronchiectatic lung میشوند مانند سیستیک فایبروزیس و سارکوییدوز توجه داشته باشید و ریسک فاکتور های آن را در بیمار جستجو کنید.
—————————————————————————————————————————————–

🔴General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. ill و toxic نیست.
🔴Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون ۱۱۰/۷۰
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: ۳۶.۸
O2sat: 96%
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical کوچک (در حد 1_2cm)
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
🔴 Problem List:
بیمار آقای ۶۰ ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از ۸ روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود ۵ روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
—————————————————————————————————————————————
۲.نکات مربوط به معاینات فیزیکی از هاریسون ۲۰۲۲:🌡🩺
توجه به علائم حیاتی بسیار مهم است‌. بیماری که هموپتیزی تهدیدکننده حیات داشته باشه در V/S میتونه هایپوکسمیک، تاکی کارد و از نظر هموداینامیک ناپایدار باشه
از طرفی باتوجه به اینکه منشا خونریزی مهم هست باید بینی و دهان به دقت بررسی شود، (شاید مکان خونریزی از ریه نباشد)
سمع ریه اهمیت دارد مثلا شنیدن ویز فوکال میتونه اسپیریشن جسم خارجی رو مطرح کنه.
دیدن کلابینگ، استعداد خونریزی(وجود اکیموز، پتشی و ..) و سایز sign ها هرکدوم میتونه توجه ما رو به اتیولوژی خاصی معطوف کند. مثلا در این کیس بیمار کلابینگ داشته که باتوجه به همراهی سایر علائم مانند کاهش وزن، مصرف سیگار و هموپتیزی بیشتر malignancy ها مطرح میشوند.
—————————————————————————————————————————-“
💡نکته: تشخیص های افتراقی کلابینگ چی بود؟
برای این ddx ها یک Mnemonic رو به خاطر داشته باشید:
Clubbing:
C:cyanotic heart disease and cystic fibrosis
L:lung cancer and lung abscess
U: ulcerative colitis
B: bronchiectasis
B:benign mesothelioma
I: infective endocarditis and idiopathic pulmonary fibrosis
N:neurogenic tumors
G: gastrointestinal disease (like cirrhosis)
—————————————————————————————————————————

📚منبع:هاریسون ۲۰۲۲

 

🔴Differential Diagnosis:

 

۱️⃣عفونت ها:

نکته: در U.S سه تشخیص اول هموپتیزی برونشیت وایرال، برونشکتازی، malignancy هستند اما در سایر مناطق عفونت هایی مثل توبرکلوزیس شایع تر هستند.
بیشتر خلط های خونی کمرنگ و یا هموپتیزی با حجم کم به علت وایرال🧬 برونشیت میباشد.

✅بیمارانی که برونشیت مزمن دارند در معرض ریسک باکتریال سوپر اینفکشن با ارگانیسم هایی مانند هموفیلوس انفولانزا، موراکسلا کاتارالیس و استرپتوکوکس نومونیه هستند. مکانیسمش چیه؟ افزایش التهاب راه هوایی و مستعد خونریزی شدن
قارچ های اندمیک، نوکاردیا و مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوز با ایجاد بیماری cavitary ریه میتواند با هموپتیزی عارضه دار شوند.
درpulmonary abscess و necrotizing پنومونی که دچار خونریزی میشوند ارگانیسم های شایع مسئول: استاف اورئوس، کلبسیلا نومونیه و بی هوازی های دهان هستند
افرادی که در اسیای جنوبی، چین و حتی شمال امریکا که خرچنگ نپخته مصرف میکنند حواستان به عفونت با پاراگونیمیازیس به عنوان علت هموپتیزی باشد.

۲️⃣ علل واسکولار
بیماری قلبی، DAH,امبولی ریه، مالفورماسیون شریانی_وریدی
آمبولی ریه میتواند با ایجاد اینفارکشن پارانشیم ریه میتواند هموپتیزی ایجاد کند هرچند که هموپتیزی تظاهر معمولی در امبولی ریه نیست.

✅نکته:DAH میتواند خونریزی قابل توجهی ایجاد کنه اما جالبه که اغلب همراه با هموپتیزی نیست. DAH به طور معمول باعث Ground glass opacities در تصویر برداری chest میشود.

چه مواردی باعث DAH میشوند؟
بیماری هایی مانند SLE, مسمومیت با کوکائین و سایر مواد استتشاقی و پیوند سلول بنیادی

✴هموپتیزی و هماچوری:
سندروم های “پولموناری_رنال” مانند وگنر و بیماری anti glumerular basement membrane

۳️⃣ بدخیمی ها
نکته اتند محترم: با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، می‌توان به malignancy هم توجه داشت:
متن هاریسون ۲۰۲۲
squamous cell carcinoma and small cell carcionoma
برونکوژنیک کارسیونوما با هر هیستولوژی یک دلیل شایع هموپتیزی (چه حجیم و چه غیر حجیم) است.
متاستاز های ریوی از تومور های دور مانند ملانوما، سارکوما، ادنوکارسینوما، سرطان پستان و کولون هم میتوانند علت هموپتیزی باشد.

۴️⃣دلایل مکانیکال و سایر دلایل
✔اندومتریوز ریه باعث خونریزی دوره ای میشود.catamenial hemoptysis
✔اسپیریشن جسم خارجی
✔پروسیجر های تشخیصی و درمانی
✔ترومبوسایتوپنی، کواگلوپاتی ،مصرف داروهای انتی کواگولانت و انتی پلاکت

 

اپروچ:

 

مطالعات تشخیصی🧪🧫🩸🔬
۱.برای این بیماران CBC درخواست میکنیم تا از نظر عفونت، آنمی، ترومبوسایتوپنی بررسی کنیم.
۲.پارامتر های کواگولیشن را میسنجیم
۳. اندازه گیری الکترولیت ها
۴. بررسی معیارهای فانکشن کلیه
۵.انجام urine analysis برای رد بیماری های pulmonary_renal
۶.انجام chest imaging (معمولا ابتدا یک CXR گرفته میشود هرچند که اغلب مکان خونریزی را مشخص نمیکند و ممکن است نرمال باشد

🔴 آزمایشات مهم بیمار مورد نظر
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9

💡در بیمارانی که ریسک فاکتور دارند برای malignancy مانند (سن بیش از ۴۰ سال، یا مصرف سیگار) یکسری ارزیابی های اضافه تری نیز انجام میشود :
ابتدا یک CT ریه با کنتراست باید انجام شود تا توده، برونشکتازی و ضایعات پارانشیمی را در صورت وجود مشخص کند.
بعد از CT یک برونکوسکوپی flexible برای رول اوت برونکوژنیک کارسینوما انجام میدهیم مگر اینکه در CT ضایعه ای که بشود بدون برونکوسکوپی ازش نمونه گرفت ببینیم.
در این بیمار که برای بدخیمی ریسک فاکتور دارد نیز برونکوسکوپی انجام شد.

 

اینترونشن💥

اگر هموپتیزی تهدید کننده حیات داشتیم ۳ هدف را در نظر میگیریم: ۱. محافظت از ریه ای که خونریزی نمیکند ۲. پیدا کردن مکان خونریزی ۳.کنترل خونریزی
❌مهم ترین کار در management این هموپتیزی massive حفاظت از راه هوایی و ریه ی non bleeding هست چرا؟
چون ممکنه به سرعت باعث آسفیکسی شود. اگر سمتی که خونریزی میکند شناسایی شده باشد باید به بیمار پوزیشن بدهیم (به پهلوی سمتی که خونریزی کرده بخوابه تا با استفاده از قانون جاذبه خون در همان سمت بماند و وارد ریه ی مقابل نشود.)

✅ اندوتراکیال انتوباسیون نباید انجام شود مگر اینکه ضروری باشد چرا که ساکشن خون و کلات با استفاده از اندوتراکیال انتوباسیون کارایی کمتری به نسبت رفلکس سرفه ی فرد دارد.) اما اگر انتوباسیون اندوتراکیال ضروری شد حواسمان به محافظت از ریه ی non bleeding باشد. چگونه؟ انتوباسیون اندوتراکیال به صورت انتخابی از یک سمت (مثلا فقط همون سمتی که خونریزی کرده است) انجام شود. و یا از اندوتراکئال تیوب های double lumen استفاده شود.

 

✅کرایتریای severe community acquired pneumonia

✅کرایتریای مینور
1. RR بیشتر مساوی 30
2. PaO2/Fio2 کمتر مساوی 250
۳. درگیری مولتی لوبار
4.کانفیوژن/disorientation
5. اورمیا (BUN بیشتر مساوی 20)
6. لکوپنی (WBC کمتر از 4000 cell/micL
۷.ترومبوسایتوپنی( پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
۸.هایپوترمی(دمای مرکزی کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد)
9.هایپوتنشنی که نیاز مند احیای مایع agressive باشد.

از این 9 تا اگر 3 تا رو داشته باشد باید به ICU یا یک high level monitoring unit منتقل شود حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند

✅کرایتریای ماژور:
1.نارسایی تنفسی که نیازمند invasive mechanical ventilation است.
۲.شوک سپتیکی که نیازمند وازوپرسور است.

اگر از این دو مورد بالا هر کدام را داشت مستقیما به ICU منتقل میکنیم حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند

 

 

 

اپروچ به هموپتیزی

 

برچسب گذاری شده : / / / / / / / / /

دیسترس تنفسی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی اطفال-بخش نوزاداننظر بگذارید بر دیسترس تنفسی

🔺️ CC:
دیسترس تنفسی و پره ترم

🔺️ PI:

نوزاد پسر با
DOB: 1401/6/3 – 20:30
GA: 33 weeks and 4 days
NVD
BW: 2100 g
HC: 31 cm
Height: 42 cm

در بدو تولد بند ناف یک دور، دور گردن بوده و به دلیل دیسترس تنفسی، احیا با CPAP انجام شده بود، شیردهی یک ساعت اول انجام نشده بود و تا هنگام مراجعه urination و defication نداشه است.

سن مادر ۲۸ سال، G2P2L2Ab0 و GDM داشته که تحت کنترل با انسولین بوده است. سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن در بارداری نداشته است.
گروه خونی مادر و پدر +O بوده است‌.

بیمار پسر ۱۲ ساعته که با GA ۳۳ هفته و ۴ روز در بدو تولد به مدت ۶ ساعت CPAP دریافت کرده بود و سپس به علت دیسترس تنفسی به این مرکز ارجاع شد.

🔺️ AH: –
🔺️ DH: –
🔺️ FH:
والدین غیر منسوب و سالم بودند.

🔺️ GA:
بیمار نوزاد پسری که هوشیار بوده و ill بوده ولی toxic نبوده.

🔺️ Ph/E:

VS: RR: 65 – PR: 140 – T: 36.8 – SpO2: %97

پوست: اکیموز در پوست فوت دو طرف +/ پتشی و پورپورا -/ ایکتر –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و قوس داشته
گوش: low set ear /- skin tag –
چشم: نرمال بوده و قرمزی-/ ترشح -/ ملتحمه pale -/ اسکلرا ایکتریک –
دهان و حلق: آفت و زخم -/ شکاف کام و لب –
قفسه سینه: در نگاه سیمتریک +/ دفورمیتی -/ مختصر تاکی پنه+/ ریترکشن -/ در سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل شنیده شد/ سمع ریه Clear بوده است
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: نرمال و پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: گرسپینگ و ساکینگ دارد.

🔺️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۱۲ ساعته با GA: 33 weeks حاصل NVD که به علت دیسترس تنفسی از مرکزی دیگر به این مرکز ارجاع شده است. در آن مرکز به مدت ۶ ساعت تحت nasal CPAP و در بدو مراجعه مقداری تاکی پنه بوده است.

در ABG اولیه انجام شده از بند ناف که به دلیل دیسترس تنفسی نوزاد انجام شده:

PH: 7:02
PCO2: 71
PO2: 25
HCO3: 17.9
Base excess: – 14.1

گزارش ABG دوم:

PH: 7.45
PO2: 100
PCO2: 24
HCO3: 18
Base excess: – 4

🔺️ DDx:
آسفیکسی با توجه به PH پایین بندناف وBE منفی تر از منفی 12

🔺️ سوالات اتند محترم:

۱️⃣ مادر پر مخاطره‌ بایستی کجا زایمان کند؟

با توجه به GA: 33 weeks باید در بیمارستان سطح ۳ زایمان انجام شود که مجهز به NICU می‌باشد.

۲️⃣ برای شروع احیا، نمره آپگار بایستی چند باشد؟

بر اساس نمره آپگار تصمیم به احیا نمی‌گیریم. چون نمره آپگار در دقیقه ۱ و ۵ گرفته می شود که برای شروع احیا دیر است.

۳️⃣ آسفیکسی یعنی چه؟ ابتدا باید ۳ واژهرا تعریف کنیم

هایپوکسی ایزوله: هر گاه اکسیژن در داخل خون و بافت کاهش یابد که کل بدن درگیر می‌شود.
ایسکمی ایزوله: هر گاه جریان خون به یک ارگان مثلا مغز کاهش یابد که بهصورت لوکال است
آسفیکسی: یعنی مجموعه هایپوکسی + ایسکمی

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:

اگر آسفیکسی به رفتارهای نورولوژیک منجر شود که نشانه اختلال در کارکرد نورولوژیک است مثل تشنجیا کاهش سطح هوشیاری که به این حالت می گوئیم هایپوکسیک ایسکمیک انسفالوپاتی (HIE)

۴️⃣ چطور می‌توانیم بفهمیم که نوزاد آسفیکسی دارد؟

در گذشته بر اساس آپگار دقیقه یک کمتر از ۷ نوزاد به آسفیکسی شک می‌کردند اما اکنون بر اساس اسیدوز متابولیکی که در ABG بند ناف حاصل می‌شود تشخیص می‌گذارند.

برای گرفتن ABG از بند ناف‌، با چهار کلیپس (برای جلوگیری خونریزی از نوزاد و جفت) بند ناف را کلمپ و سپس وسط آن را قطع می‌کنیم و قسمت جدا شده را روی میز کار قرار می‌دهیم و نمونه خون می‌گیریم و برای ABG می‌فرستیم. برای این کار در صورت استاندارد بودن شرایط تا ۶۰ دقیقه فرصت داریم.

در آسفیکسی ابتدا اسیدوز تنفسی ایجاد می‌شود که اگر اسیدوز تنفسی ادامه پیدا کند به اسیدوز متابولیک تبدیل می‌گردد و این اسیدوز متابولیک است که نورون‌ها را تخریب (آپوپتوز یا همان مرگ برنامه ریزی شده و نکروز) می‌کند.

اگر PH بند ناف کمتر از ۷ و Base excess کمتر از ۱۲ – باشد می‌گوییم نوزاد آسفیکسی کشیده است.

در آسفیکسی ابتدا مغز آسیب می‌بیند و سپس اگر ادامه پیدا کند، کلیه، پانکراس، کبد، قلب و پوست به تدریج درگیر می‌شود.

۵️⃣ staging آسفیکسی چند نوع است؟

دو جدول تامسون و سرنت داریم که تصویر Sarnat Staging در ذیل آمده است.

استیج ۱: هوشیارتر است، مردمک‌ها میدریاز و ری‌اکتیو به نور، تون عضلانی خوب است، تحریک پذیر است و DTR مختصر افزایش یافته، تشنج ندارد، در EEG ابنورمالیتی ندارد، در ABG اسیدوز متابولیک دارد و به صورت جبرانی آلکالوز تنفسی دارد.
استیج ۲: تشنج می‌کند، وضعیت دسربره دارد، در EEG ابنورمالیتی low voltage دارد، مردمک‌ها میوز ولی به نور پاسخ می‌دهد، تون عصلانی کاهش یافته، لتارژیک است.
استیج ۳: کما، فلسید و کاملا هایپوتون، مردمک‌ها متغیر، EEG کاملا مختل است، تشنج و وضعیت دکورتیکه دارد.

۶️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا می‌دهیم؟

۱. در NICU بستری می‌کنیم.
۲. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار می‌دهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد چون صدمه نورونال تشدید می‌شود. رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد می‌شوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.
۴. نوزاد را NPO می‌کنیم.
۴. سرم در حد ۲/۳ maintenance شروع می کنیم زیرا بیشتر از این مقدار، به دلیل خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. از سویی دیگراگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.
۵. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد
۶. چک urine output

۷️⃣ موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟

سرمادرمانی است که به دو روش انجام می‌شود:
۱. کل بدن را سرد می‌کنیم.
۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد می‌کنیم.

با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری می‌کنیم.

۸️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟

نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.
وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.
بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و … ایجاد شده است.
به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.
تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.
نهایتا rewarming انجام می‌دهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.

۹️⃣ برای این بیمار چه کردید؟

برای این بیمار به دلیل دردسترس نبودن دستگاه سرما درمانی از درمانی جدید ( اریتروپوئیتین تزریقی) استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز داده شود.
جالب است که بدانیم که سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.

برچسب گذاری شده : / / / / / / / / /

ارجاع از پزشک به دلیل فشار بالا و پروتئینوری

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی زناننظر بگذارید بر ارجاع از پزشک به دلیل فشار بالا و پروتئینوری

 

⭕️ID
خانم ۳۰ ساله متاهل، باردار، دارای یک فرزند

❇️Gravid 2 ,par1 , live 1 , C/S1 , Repeat2
❇️ LMP:1400/6/27 EDC:1401/3/4
سن حاملگی: ۳۵ هفته و ۳ روز

⭕️C.C:
ارجاع از پزشک به دلیل فشار بالا و پروتئینوری
⭕️PI:
بیمار خانم ۳۰ ساله مورد دیابت overt و هایپوتیرویید است. بیمار در بارداری اول، سابقه پروتئینوری و فشار بالا داشته است. برای بارداری فعلی، تاکنون بستری نشده است اما ظاهرا مراقبت های پره ناتال ضعیفی داشته است. بیمار برای اخرین مراقبت پره ناتال که مراجعه کرده از بیمار فشار بالا detect شده بود همچنین برایش U/A درخواست شد که در ازمایش dipstic پروتئینوری ۱+ داشته است. بیمار اکنون vaginal bleeding ندارد، vaginal leakage ندارد، labor pain نداشته و fetal movement نرمال است. تهوع استفراغ ندارد.
⭕️PMH:
✅Gynecologic and obstetric history:
Gravid2,par1,live1,repeat2
LMP:35.3
Contraception: withdrawal
Mense: regular
Infertility: no
Marriage date:8 years ago
G1|C/S|term|female|3.650 kg

DM+/ hypothyroidism+

DH:
Levemir 10 u /night
Novorapid 40 u/ morning
Levothyroxin 0.1 daily
ASA : از هفته ۲۸ بارداری
شیاف _Progesterone
مکمل های بارداری

AH: _ SH: _
FH: _

❇️معاینات بالینی

V/S: BP:130/80 RR: 18 PR: T:37 FHR:134
weight:99 kg height 166cm BMI:35.9
❇️⭕️نکات مثبت و منفی مهم در معاینه⭕️
سردرد و سرگیجه نداشت
تاری دید و دوبینی نداشت
سمع ریه نرمال بود
تندرنس شکم_
ادم اندام فوقانی و تحتانی نداشت.

Speculum exam:
Vaginal bleeding_/ vaginal leakage_/ chiline and nitrazine test _

❇️problem list

✔️یک خانم ۳۰ ساله
✔️G2/P1/L1/CS1/R2
✔️LMP: 1400.6.27
✔️Gestational age:35w+3d
✔️دلیل ارجاع:پروتئینوری و فشار بالا (۱۴۰/۹۰)
✔️ مورد دیابت و هایپوتیروییدی که تحت درمان با انسولین و لوتیرکسین بوده است.
✔️سابقه پره اکلمپسی در بارداری قبلی
✔️سابقه سزارین در هفته ۴۰ به دلیل fetal distress
✔️BMI:35.6

تشخیص های افتراقی

preeclampsia
✅chronic hypertension
✅gestational hypertension

⭕️comments⭕️

 

این ۳ تشخیص افتراقی چگونه از هم متمایزند؟
فشار خون مزمن، در صورتی است که قبل از هفته ۲۰ بارداری و یا از قبل از بارداری وجود داشته باشد و یا بعد از هفته ۱۲ باقی بماند. فشار خون gestational هم، بعد از هفته ۲۰ بارداری بوجود می اید و پروتئینوری ندارد و بعد از هفته ۱۲ زایمان نیز از بین میرود.
پره اکلمپسی، فشار خون بالای بعد از هفته ۲۰ بارداری با یا بدون پروتئینوری میباشد که میتواند همراه با severe sign باشد. که شامل
✔️فشار خون سیستولیک بالاتر از ۱۶۰ و یا دیاستولیک بالاتر از ۱۱۰
✔️علائم نارسایی کلیه(دوبرابر شدن کراتینین و یا کراتینین سرم بیشتر ازmg/dl ۱.۱)
✔️ترومبوسایتوپنی(پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
✔️درد اپیگاستر یا RUQ
✔️ افزایش ترنس امیناز های کبدی (بیش از دو برابر نرمال)
✔️اختلال بینایی و مغزی
✔️پولموناری ادم

که باتوجه به اینکه بیمار سابقه پره اکلمپسی در حاملگی قبلی داشته دیابتیک بوده، BMI بالا داشته است مستعد پره اکلمپسی است.

اقدامات :
❇️آزمایشات درخواستی:
1.CBC.Diff(پلاکت(از جهت ترومبوسایتوپنی) و هموگلوبین و هماتوکریت (از جهت همولیز) برای ما حائز اهمیت است)
Plt:181000, Hb
2.U/A, creatinine, BUN, ادرار ۲۴ ساعته
Result: U/A:1+, Cr:0.9, Bun:9,
3. BS:75 / HBA1c:6.1/2hpp:125
4.TSH:3.1
5.AST:18,ALT:10,ALP:394, Bilirubine direct 0.2 & total 0.3
6.LDH:423

⭕️*comments*⭕️

 

چه مواردی در آزمایشات ابنورمال بودند؟
✔️نرمال BS و 2hpp در زن باردار چند است؟ BS زیر ۹۵ و 2hpp زیر ۱۲۰ (اما اگر حول و حوش ۱۲۰ هم باشد مثل بیمار ما که با انسولین ۱۲۵هست اقدامی انجام نمیدهیم)
✔️نرمال کراتینین در زن باردار چند است؟ برای زن باردارupper limit نرمال کراتینین از 0.8 تا 1 میباشد که باید حواسمان را جمع کنیم زیرا که ممکن است شروع damage به کلیه باشد. به خصوص در این بیمار
که پروتئینوری هم detect شد.
✔️آزمایشات باید بهینه باشد و براساس هدف ما باشد. مثلا در پره اکلمپسی ما نگران end organ damage هستیم بنابرین برای تست های درخواستی حول بررسی وضعیت کلیه، کبد، خون، و جنین میباشد. فرضا درخواست ESR, CRP در چنین کیسی اندیکاسیون ندارد.
❇️سایر اقدامات
بیمار (دیابتیک، انسولینی، با فشار border line, کراتینین border line, و پروتئینوری dipstick) به زایشگاه منتقل شد. سولفات منیزیوم تجویز شد . چارت فشار خون تنظیم شد. به دلیل BS مختل و فشار بالا مشاوره قلب و هم تغذیه درخواست شد. درخواست سونو مجدد شد که :|■ جنین IUGR نشده بود. وزن ۲ کیلو ۹۱۴ گرم، سفال بود. در داخل بخش فشار ۱۶۰ detect شد . جواب ادرار ۲۴ ساعته، پروتئینوری ۴۱۷ میلی گرم بود . بیمار باتوجه به داشتن severe sign(بیشتر همان فشار ۱۶۰) و اینکه بالای ۳۴ هفته بود دستور ختم حاملگی برایش صادر گردید و به Labor انتقال داده شد. نوزاد با اپگار ۹/۱۰، سفال، ۳ کیلو ۳۰۰ متولد شد.

⭕️Comments⭕️

✔️تفاوت بین تاکی کاردی و اکسلریشن ضربان قلب جنین چیست؟
تاکی کاردی در کل زمانیست که FHR بیش از ۱۶۰ باشد. و زمانی اطلاق میشود که این افزایش FHR در یک Base زمانی ۲ تا ۱۰ دقیقه ای تداوم داشته باشد. اما acceleration افزایش FHR لحظه ای است.
✔️آیادر پره ناتال care این بیمار نکات قابل تجدید نظر وجود داشت؟
بله، باتوجه به سابقه پره اکلمپسی در این بیمار باید برای او از هفته ۱۶ ، ASA شروع میشد تا هم از میکروترومبوز های جفتی پیشگیری گردد و هم لانه گزینه جفت در بستر با مقاومت کمتری صورت میگرفت
✔️همه بیماران خصوصا high risk ها باید برایشان اسکور ترومبوامبولی محاسبه گردد. هرچند این بیمار فقط از BMI بالا، اسکور میگرفت و اسکور زیادی نداشت.
✔️دیابت با پره اکلمپسی رابطه زیادی دارند و افراد دیابتی به احتمال زیادی دچار پره اکلمپسی میشوند

با تشکر از سرکار خانم دکتر برات، اتند محترم زنان

برچسب گذاری شده : / / / / /

ضایعات پوستی قرمز رنگ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر ضایعات پوستی قرمز رنگ

 

ID:

خانم ۷۲ ساله، اهل و ساکن امل، متاهل، منبع شرح حال دختر بیمار نسبتا reliable.
‏CC:
ضایعات پوستی قرمز رنگ
PI:
بیمار خانم ۷۲ ساله مورد DM,CVA,HTN,HF که به علت ضایعات پوستی و آزمایشات مختل به این مرکز ارجاع داده شدند. بیمار از حدود ۱/۵ ماه قبل به دنبال CVA دچار نوسانات در سطح هوشیاری شدند بطوریکه گاها هوشیار بودند و ارتباط کلامی برقرار میکردند و بعضی روزها اصلا ارتباط کلامی برقرار نمیکردند. بیمار از ۳-۴ روز قبل مراجعه دچار احتباس ادرارشدند و با مراجعه به بیمارستان مرکز آمل سوند فولی براشون فیکس شد و همچنین ذکر میکردند که قندهای بالایی داشتند که تحت درمان قرار میگیرند اما مدارکی همراه نداشتند و طی این مدت دچار یک سری ضایعات پوستی قرمز رنگ شدند و با آزمایشات مختل به این مرکز آمدند که آزمایشات بیمار به شرح زیر است:
PLT: 18000 / WBC:2000 / Hb: 11.8
به گفته همراه بیمار شرح حالی از تعریق شبانه و گاهی روزانه ،تب low grade و تشدید کاهش سطح هوشیاری طی این مدت داشتند و همچنین بی اشتهایی بدلیل کاهش هوشیاری نیز ذکر میکردند.
شرح حالی از شروع مصرف دارویی جدید نمیدادند.
‏PMH:
‏DM(+)
‏HTN(+)
‏CVA(+) چندین نوبت که آخرین نوبت ۱/۵ ماه قبل بوده
سابقه انژیوگرافی ۷ سال پیش
جراحی انسداد روده ۱۰ سال پیش
سابقه بستری متعدد حدودا هر ۶-۷ ماه بدلیل عدم کنترل بیماری های مختلف زمینه ای از دیابت، HTNو CVA های متعدد, اما سابقه آزمایش مختل نمیدادند.
‏DH:
Tab ASA 80 mg Daily
Tab pantoprazole 40 mg Daily
Tab glibenclamide 5 mg Daily
Tab citalopram 40 mg 1/2 Daliy
Tab atorvastatin 40 mg Daily
Tab amilodipine 5 mg 1/2 BD
SH:
اوپیوم -/سیگار -/الکل –
‏AH: –
‏FH: –
✅‏ROS:( نکات مثبت)
کاهش وزن اخیر، تعریق شبانه و روزانه ، تب
پوست: ضایعات قرمز رنگ
گوارش: کاهش بی اشتهایی
خون: انمی، پتشی
نورولوژی: کاهش سطح هوشیاری
‏GA:
بیمار خانم مسنی که روی تخت دراز کشیده و هوشیار نمیباشد ، تعریق شدید دارد و ill ، toxic می‌باشد .
BP: 105/70 RR: 26 PR: 102 T: 37.8 Spo2 :94%
‏Ph/E:
پوست: پتشی متعدد در اندام فوقانی +
اکیموز و ایکتر و زخم ندارد
چشم: ملتحمه pale – / اسکلرا ایکتریک –
مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور +
بینی: رینوره – / اپیتاکسی –
دهان : زخم – / افت –
گردن: LAP – / برجستهJVP –
قفسه سینه : سیمتریک + / رترکشن –
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد و سوفلی شنیده نشد
سمع ریه : کاهش مختصر صدا ریوی (با توجه به اینکه بیمارتاکی پنیک بود و دراز کشیده بود معاینه دقیق بیمار امکان پذیر نبود )
شکم : در نگاه distend نبود
در لمس تندرنس و ریباند و گاردینگ قابل ارزیابی نبود
ارگانومگالی به دست نخورد .
اعصاب: هوشیار نبود و در پاسخ به تحریک دردناک چشم ها را باز نمیکرد
فورس اندام ها قابل ارزیابی نبود
پلنتار رفکلس فلکسور بود

✅‏Problem list:
✔️خانم ۷۲ ساله مورد DM, HTN , HF و CVA متعدد
✔️ضایعات پتشی متعدد روی اندام
✔️کاهش سطح هوشیاری
✔️تب و تعریق
✔️تاکی کاردی
✔️تاکی پنه
✔️‏BP: ۱۰۵/۷۰
✔️پان سایتوپنی

تشخیص های افتراقی

نکات اتند محترم در خصوص ذکر تشخیص های افتراقی :(تشخیص افتراقی بایستی یا به یک یافته مهم مثل کاهش هوشیاری باشد . ایرادی که به لیست کردن تشخیص افتراقی بر اساس یک یافته وارد است اینست که معمولا در این روش لیست بلند بالایی را میتوان ارائه کرد که پروسه تفکر بالینی را طولانی و خسته کننده می کند پس بهتر است بر اساس الگوی استدلال بالینی یافته های کلیدی شرح حال لیست شود و چند تشخیص افتراقی یا به عبارت دیگر چند سناریوی بالینی محتمل نوشته شود.)
✅ در این بیمار یافته های کلیدی عبارتند از سابقه دیابت ،تب ، سابقه عوارض عروقی دیابت یعنی cva ، کاهش هوشیاری ، علایم حیاتی ناپایدار یعنی تاکی کاردی و تاکی پنه و پتشی
1️⃣تشخیص اول سپسیس در یک بیمار دیابتی است که منجر به DIC شده
2️⃣سناریوی دوم TTP است
که چند نکته به ضرر آن گفته شد :
✔️منفی بودن افت همو گلوبین ، ✔️ در سن بالا TTP شیوع کمی دارد . سیر بالینی بیمار مطابق با ttp نیست
✔️منفی بودن شیستوسیت
✔️تاکی پنه مگر در بیماری کهHb در حد بسیار شدید کاهش پیدا کند در TTP نداریم
در بیمار مسن شوک سپتیک ممکن است تا مراحل پیشرفته منجر به افت شدید فشار خون نشود مثل بیمار مورد نظر که حدود ۲۴ ساعت بعد expire شد.

ادامه خواندن “ضایعات پوستی قرمز رنگ”

برچسب گذاری شده : / / / / / /

تنگی نفس و تشدید سرفه

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تنگی نفس و تشدید سرفه

ID
خانم۶۰ ساله با تحصیلات ابتدایی،اهل و ساکن بابلسر،منبع شرح حال خود بیمار و نسبتاreliable
CC:
تنگی نفس و تشدید سرفه
PI:
بیمار خانم ۶۰ ساله مورد برونشکتازی که با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط به این مرکز مراجعه کردند.به گفته بیمار علائم از یک ماه قبل شروع شده که پیشرونده بوده به صورتی که سرفه و تنگی نفس بیمار بیشتر شده و تنگی نفسFC3(function class3)داشته،طی راه رفتن ضربان قلب بیمار افزایش پیدا میکرده،تب و لرز نداشته،خلط خونی نداشته،خلط سبز رنگ داشته،تهوع و استفراغ نداشته،سوزش ادرار از دو هفته قبل داشته،بیمار از ضعف و بی حالی طی این مدت شکایت دارد.

PMH:

سابقه برونشکتازی از کودکی
HTN+
DH:
Spray tiotropium daily
Tab omeprazol 20mg daily
Spray salbutamol PRN
Spray simbicort BD
Spray atrovent PRN
Tab tavanex 750mg daily
Tab losartan 25mg daily
Cap calciumD 500mg daily
AH:-
FH:-
SH:-

نکات مثبتROS

General
ضعف،بی حالی،خستگی،بی اشتهایی
دستگاه تنفس》
سرفه،خلط،تنگی نفس
دستگاه قلبی》
تپش قلب هنگام فعالیت و انجام کارهای روزمره
دستگاه گوارش》
کاهش اشتها مختصر
دستگاه ادراری》
dysuria

GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته،هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد.illهست ولیtoxicنمی باشد.
VS:
BP》135/80
PR》92
RR》22
O2 sat》89(بدونO2)،95(باO2)

Physical exam

پوست》پتشی،پورپورا،اکیموز،ایکتر،سیانوز،پلئتورا نداشتند.
گوش》اتوره و اتوراژی نداشتند.
چشم》ملتحمهpaleو اسکلرا ایکتریک نبود.مردمک ها میدسایز و ری اکتیو به نور بود.
بینی》رینوره و اپیستاکسی نداشتند
گردن》نگاه و لمس تیروئید نرمال
توده،لنفادنوپاتی،JVPبرجسته نداشتن
Chest:
مشاهده》سیمتریک بود،دفورمیتی و ریترکشن نداشت.
دق》نواحی تیمپان و دال به صورت منتشر در ریه دو سمت مشهود بود.
سمع》S1,S2بدون سوفل سمع شد،سمع ریه ویزینگ جنرالیزه ریه راست و کراکل در ریه راست.
Tactile Fremitusمختصرا در سمت راست لرزش کمتری داشت.
Vasscular:
نبض دیستال اندام فوقانی و تحتانی ۲+به صورت قرینه
Abdomen:
درنگاه》دیستنشن نداشت
لمس》نرم
در معاینه تندرنس،ریباند،گاردینگ و ارگانومگالی نداشت.
Limb:
ادم و سیانوز نداشت ولی کلابینگ داشت.
PL:
بیمار خانم۶۰ساله مورد برونشکتازی با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط و ضعف و بی حالی از یک ماه قبل که به تدریج پیشرفت کرده به این مرکز مراجعه کرده است.

DDX

 

✅Bronchectasis exacerbation
✅پنومونی
✅بیماری های قلبی از جملهHF
✅پنوموتوراکس با توجه به برونشکتازی و سابقه سرفه مزمن
CT:
برونشکتازیdiffuse که لوب فوقانی ریه راست را تخریب کرده و افزایش ضخامت دیواره ها نشان دهنده ترشحات فراوان و نواحی tree in bodکه نشان دهنده عفونتacuteدر این بیمار است.lingula سمت چپ کاملا درگیر است.

نمایشگر ویدیو

Lab data:

 

WBC:12300
HG:11/4
Plt:364000
MCV:86
BUN:13
Cr:0/7
Na:136
K:4/4
LDH:507
ESR:105
PT:12
PTT:24
INR:1

Order

✔O2 therapy با ماسک معمولی
✔برونکودیلاتور》pulmicort,combivent
✔پاکسازی راه های هوایی》نبولایزر سالین هایپرتونیک،موکولیتیک
✔انتی بیوتیک تراپی》tavanex
✔Lung HRCT
✔اسمیر و کشت خلط

●اندیکاسیون شروع درمان وریدی و بستری بیمار با توجه بهsat O2پایین:
عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی بعد۱۴ روز،O2 satزیر۹۲درصد،RRبالای۲۵،افت فشار خون
برای تعیین severity برونشکتازی در کیس های غیر سیستیک فایبروزیس ایندکسی تحت عنوان bronchiectasis severity index و اسکوربندی تحت عنوان FACED Score تعیین شده است:
●FACED score:
✅F :FEV1 (≥ 50% = 0 points, < 50% = 2 points)
✅A :Age (< 70 years = 0 points, ≥ 70 years = 2 points) ✅C : Chronic colonisation (no Pseudomonas = 0 points, presence of Pseudomonas = 1 point) ✅E : Extension (1 – 2 lobes affected = 0 points, > 2 lobes affected= 1 point)
✅D :Dyspnoea – modified Medical Research Council scale – mMRC  (0 – 2 = 0 points, 3 – 4  = 1 point)

✅Scoring:

0-2 points       Mild bronchiectasis
3-4 points       Moderate bronchiectasis
5-7 points       Severe bronchiectasis

از گروهseverباید هر۳تا۶ماه کشت گرفت.

●diffuse bronchiectasis causes:
✔Cystic fibrosis (CF)
 ✔common variable immunodeficiency (CVID)
(HIV)
✔primary ciliary dyskinesia (PCD)
✔rheumatoid arthritis
✔Sjögren syndrome
✔chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
✔asthma
✔Allergic bronchopulmonary aspergillosis
✔ tuberculosis
✔undernutrition 

●focal bronchiectasis causes:
✔foreign bodies
✔tumors
✔postsurgical changes
✔lymphadenopathy
✔Mycobacteria (tuberculous or nontuberculous)

https://t.me/bums_case_report/201

 

برچسب گذاری شده : / / / /

درد فک تحتانی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی روماتولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر درد فک تحتانی

بیمار خانم ۵۰ ساله مورد دیابت تایپ دو، که با شکایت درد فک تحتانی مراجعه کرده است.
بیمار دوماه پیش به دلیل کوید ۱۹ در بیمارستان بستری میشود که طی این مدت دچار درد استخوان های ماگزیلا ، اکسیپیتال، پریتال، گردن و پشت میشود. بیمار تحت w/u هایی قرار گرفتند(MRV, MRI, و بایوپسی شریان تمپورال)
در خلاصه پرونده قبلی بیمار، تاری دید و سردرد ذکر شده است، هرچند بیمار اکنون تاری دید را ذکر نمیکند.
تب و لرز ندارد .
بیمار از تاریخ ۳۰ شهریور تا ۲۵ مهر دچار افت هموگلوبین از ۱۱ به ۸ میشود.
همچنین در ازمایشات یک ESR ۱۰۴ نیز وجود دارد. بیمار کاهش وزن را نیز ذکر میکند.
Vital sign
BP:95/70
PR:75
RR:21
T: 37

✅تشخیص های افتراقی

 

1️⃣GCA
باتوجه به ESR بالا و انمی و درد فک اولین تشخیص افتراقی GCA بوده است . این تشخیص را در صدر قرار دادیم چرا که تشخیص مهم تری است از جهت اینکه ، اگر ثابت شود درمان هرچه زودتر باید شروع شود. بیمار یک بیوپسی از شریان تمپورال هم برایش انجام شده بود که جوابش هنوز نیامده است. بیمار در خلاصه پرونده قبلی، تاری دید برایش ذکر شد اما اکنون بیمار اظهار میکرد که تاری دید ندارد ، تندرنس هم نداشت . سن و جنس بیمار در کنار علائم دیگر به نفع آن بوده است.
۲️⃣تشخیص افتراقی بعدی سایر بیماری های عروق بزرگ مانند آرتریت تاکایاسو است این بیماری بیشتر در خانم های کمتر از ۴۰ سال است. در این بیمار اختلاف فشار دو طرفه نداشتیم.
3️⃣ باتوجه به آنمی و ESR بالا و اینکه دیابتیک بود و تحت درمان کوید بود ، عفونت ها به خصوص موکورمایکوزیس میتوانست مطرح باشد اما خب در معاینات، دهان و ته حلق نکته مثبتی به نفع آن دیده نشد. و همچنین بیمار علائم تنفسی نداشت.
۴️⃣باتوجه اینکه بیشترین شکایتی که بیمار داشته که به درد استخوان ماگزیلاری بوده سایر عفونت ها مثل استئومیلیت ها ، نکروز های استخوانی هم میشود مطرح گردد.
۵️⃣تشخیص های بیماری های هماتولوژیک مانند مالتیپل مایلوما ، البته در این بیماری انتظار داریم که بیشتر درگیری استخوانی لگنی و کمری دهد اما دیده شده در مواردی تظاهر اولیه آن درگیری استخوان فک هم بوده است. از طرفی بیمارکاهش وزن و ESR بالا دارد که بازهم به نفع Malignancy ها و بیماری های هماتولوژیک میتواند باشد.

۶️⃣کنسر های سروگردن

 

✔️نکات و سوالات اتندینگ محترم✔️

 

۱.در GCA، عدم وجود تاری دید رد کننده آن نیست.
۲.آیا مشاوره چشم شده است؟ بله، در تهران انجام شده است.
۳.در بررسی چشمی به دنبال چه چیزی هستند؟
در اینها(anterior ischemic optic neuropathy)AION  میتواند مطرح باشد که فوریت برای شروع درمان دارد که باید درمان کورتون ( پالس متیل پردنیزولون ۱ گرم /kg روزانه برای سه روز )
۴.اگر یافته ای به نفع AION نداشت درمان را شروع میکنید یا منتظر جواب بایوپسی میمانید؟
اگر شک بالینی قوی داشته باشیم درمان را شروع میکنیم. اما در این بیمار چون شکی نداشتیم فعلا دست نگه داشتیم .
۵.اگر میخواستید شروع کنید با چه دوزی شروع میکردید ؟
پردنیزولون ۴۰ تا ۶۰ میلی گرم روزانه به همراه آسپرین ۸۱ میلی گرم جهت جلوگیری از حوادث ترومبوامبولیک
۶.چه طور پایش میکنید؟ESR و علائم بالینی بیمار
۷.فک دو طرف درد داشت؟ فک بالا با ارجحیت سمت راست درد داشت.
》》حتما یک Local imaging برای بیمار انجام شود

https://t.me/bums_case_report/161

برچسب گذاری شده : / /

مراجعه جهت همی کلکتومی راست-low grade appendicular mucinous neoplasm

توسط nasaamedگزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر مراجعه جهت همی کلکتومی راست-low grade appendicular mucinous neoplasm

ID:
آقای ۵۴ ساله، متاهل ، شغل آزاد، اهل و ساکن بابل
منبع شرح حال: خود بیمار قابل اعتماد
C.C:

مراجعه جهت همی کلکتومی راست

 

PI:
آقای ۵۴ ساله باعلایم درد شکم در RLQ, تهوع، استفراغ و تب و لرز از ۳ ماه گذشته مراجعه کردند .ماهیت درد constant بوده و به جایی انتشار نداشته، با تشخیص فلگمون و آبسه تحت درمان انتی بیوتیک قرار گرفتند و سپس اپاندکتومی شدند و نتیجه بیوپسی ایشون low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شد. بیمار نهایتا با نامه اتند محترم در تاریخ جهت همی کلکتومی راست به این مرکز مراجعه کردند

PMH:
جراحی شکستگی دست راست
اپاندکتومی
DH:_
FH:کنسر برست در مادر
SH:_
AH:_
ROS:
نکته مثبت خاصی نداشتند
general appearance:
بیمار اقای میانسال که روی تخت دراز کشیده بودند ،هوشیار، اگاه و اورینته به مکان و زمان و اشخاص میباشد ill و toxic نبودندو به خوبی به سوالات پاسخ میدادند
VS: BP:120/80 RR:18 PR:81 T: 36.7

PH/E
H&N
مردمک ها reactive به نور ، midsize بودند, ملتحمه pale نبود، اسکلرا ایکتریک نبود، jvp برجسته نداشت

Chest
در نگاه سیمتریک بود، دفورمیتی و دیسترس و ریترکشن نداشتند، سمع ریه Clear, سمع قلب نرمال بود و s1,s2 سمع شد ، سوفل نداشتند.
Abdomen
اسکار جراحی در ناحیهRLQ مثبت,
Fatty _
Distention _
Rebound/Tenderness/guarding _
Organomegaly _
Limbs
نبض دیستال دوطرفه و پر و قرینه
(ادم،سیانوز، کلابینگ) _

PL
بیمار اقای میانسالی بودند که از ۳ ماه گذشته با تشخیص فلگمون درمان انتی بیوتیک گرفتند(ابتدا انتی بیوتیک تزریقی دریافت میکند، و فرم خوراکی ادامه پیدا میکند) و حدود شش هفته بعد، تحت اپاندکتومی قرار میگیرد و در پاتولوژی low grade appendicular mucinous neoplasm گزارش شده و با نامه اتند محترم، به این مرکز جهت همی کلکتومی راست مراجعه کردند.

اقدامات قبل عمل جراحی

جهت بیمارok قلب و عفونی گرفته شد
NPO
ECG, Other laboratory test
Chest X ray
AB therapy

♦️اتند محترم جراحی: بعد از تشخیص فلگمون و قبل از اپاندکتومی چه اقدامی برای بیمار انجام شد؟
رزیدنت محترم : متاستازwork up و کولونوسکوپی انجام شد.

چرا chest وECG گرفته شد؟
چون باتوجه به سن بیمار(۵۴ ساله) برای بیهوشی نیاز به بررسی بود

⚜️خلاصه شرح عمل

تحت اینداکشن GA, پوزیشن Supine و برش میدلاین شکم باز شد، بعد از ورود به فضای شکم، در حدود کولون صعودی و سکوم چسبندگی هایی وجود داشت که با احتیاط آزاد شد. بعد از آزاد شدن چسبندگی ها و مشخص شدن آناتومی ها،white line کولون صعودی ازاد شد ، از حدود ۷_۸ سانتی متری دریچه ایلئوسکال ، ایلئوم کلامپ شد، مزو لایگیت شد . رزکشن انجام شد. تا خم کبدی، کولون رزکت شد ، انتهای کولون عرضی بسته شد و آناستوموز end to side انتهای ایلئوم به ابتدای کولون عرضی داده شد.

♦️نکات آموزشی

?️این نئوپلاسم، یک malignancy نادری است که علائم بالینی متغیری دارد. مکان آن در اپاندیس و یا موکوس جدار اطراف اپاندیس است . بیشتر در اقایان به خصوص در دهه ی شش ام زندگیشان تشخیص داده شده است.
این بیماران میتوانند با علائم درد شکم، انسداد و انواژیناسیون مراجعه کنند. و معمولا
در یافته های رادیولوژی و اندوسکوپیک حین ارزیابی abdominal pain یافت میشوند.

خیلی اوقات این بدخیمی با اپاندیسیت حاد یا تومور رتروپریتونئال در right iliac fossa اشتباه گرفته میشود.

یک نگرانی مهم از بابت این نئوپلاسم seeding موسین به پریتوئن مجاور میباشد که باعث PMP یا سودو میکسوما پریتونئی میشود.

در بیشتر موارد radical removal اپاندیس اثر بخش است. اما right hemicolectomy باید دربیمارانی که با ضایعات malignant بودند و یا تومور خوش خیم قاعده اپاندیس را درگیر کرده باشد اندیکاسیون دارد.

تحت نظارت دکتر یاسر اصغری

https://t.me/bums_case_report/167

برچسب گذاری شده : / /

پریتونیت

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی جراحی / گزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر پریتونیت

 

Peritonitis

زمان ۱۰ دقیقه

برچسب گذاری شده : / /