شبکه همکاری آکادمیک استاد و دانشجو برای ارتقا آموزش پزشکی
تفسیر گرافی Femoral condyles fracture
A femoral condyle is the ball-shape located at the end of the femur (thigh bone). There are two condyles on each leg known as the medial and lateral femoral condyles. If there is a fracture (break) in part of the condyle, this is known as a fracture of the femoral condyle.
تفسیر گرافی Tibial eminence fracture
دکتر مجید خلیلی زاد متخصص ارتوپدی و فلوشپ زانو
این قسمت مصاحبه با جناب آقای دکتر محمدمهدی درزی متخصص اورولوژی و فلوشیپ اندویورولوژی
این مصاحبه برای چندسال پیش و به مناسبت رتبه برتر شدن ایشان در ازمون بورد میباشد.
مجریان: هانیه نادری، محمد رجبی
کاری از شبکه همکاری اکادمیک استاد و دانشجو برای ارتقا آموزش پزشکی nasaamed
nasaamed.com
️CC:
اقدامات تشخیصی بیشتر و ادامه درمان (Angiography & PCI)
️PI:
بیمار آقای ۵۱ ساله که برای ادامه درمان (PCI) و اقدامات تشخیصی بیشتر به این مرکز مراجعه کرده است. از ۲ هفته گذشته بیمار گهگاهی دچار CP شده که به صورت رترواسترنال، با ماهیت فشارنده، فعالیتی و بدون انتشار بود و به مدت ۲ دقیقه طول می‌کشید. درد بیمار با استراحت بهتر می‌شد. ۵ روز پیشّ، چهارشنبه، CP بیمار تشدید و at rest شده و ۲ الی ۳ ساعت طول کشیده بود. علائم همراه بیمار شامل، تهوع و استفراغ، تعریق سرد و تنگی نفس بود که با مراجعه به مرکزی درمانی در تنکابن، پس از تشخیص STEMI، رتپلاز دریافت کرد (با توجه به اینکه امکانات PCI در تنکابن نیست و بیشتر از ۱۲۰ دقیقه زمان می‌برده که بیمار به مرکز مجهزتر برسد و همچنین وضعیت نوار قلب). بیمار شنبه مرخص شده و دوشنبه جهت PCI به این مرکز مراجعه کرده است.علائم عفونت تنفسی اخیر -،تب و لرز –
️PMH:
– بیمار سابقه بیماری دیابت و HTN را ذکر نمی‌کند.- بیمار ۳ سال قبل هنگام کوهنوردی CP مشابه را تجربه کرده که با استراحت برطرف شده و به پزشک مراجعه نکردند.- ۲ سال قبل برای بیمار اکوکاردیوگرافی و تست ورزش انجام شده که به گفته بیمار نرمال بوده ولی مدارکی به همراه ندارد.
– بیمار از ۵ سال قبل سابقه HLP دارد اما دارویی مصرف نمی‌کرد.- بیمار سابقه عمل جراحی ندارد.
️FH:
– پدر بیمار در سن ۵۴ سالگی به دلیل MI فوت شدند.- خواهر بیمار در سن ۴۰ سالگی CVA کردند.- مادر بیمار در سن ۶۰ سالگی CVA کردند.
️SH:
– بیمار smoker است (۳۰ pack year).- بیمار هر از گاهی مشروبات الکلی مصرف می‌کند.
️DH:
(داروهایی که بیمار بعد از MI مصرف می‌کند)
Tab Oxazepam 10 mg daily
Tab ASA 80 mg daily
Tab Osvix 75 mg daily
Tab Nitrocontin 6.4 mg daily
Tab Pantoprazole 40 mg daily
Tab Atorvastatin 40 mg daily
Pearl TNG 0.4 mg PRN
AH: (-)
معاینه (PE)
️VS:
در زمان مراجعه بیمار stable بوده و CP را ذکر نمی‌کند. BP: 13/8, PR: 75, RR: 18, T: 36.8
نکات مثبت و منفی
️H&N:
Icteric sclera -،Pale conjunctiva -،Elevated JVP –
️Chest:
قفسه سینه symmetric است.سمع ریه clear است.سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل سمع شد.
️Abdoman:
بیمار تندرنس، ریباند و گاردینگ ندارد.
️Limbs:
نبض اندام‌ها پر و قرینه detect شد.ادم، سیانوز، motling و کلابینگ منفی است.
Problem List (PL)
آقای ۵۱ ساله با شکایت CP در حال استراحت، ۲ الی ۳ ساعت طول کشیده، رترواسترنال، با ماهیت فشارنده، فعالیتی و به جایی انتشار نداشته است.
تهوع و استفراغ +تعریق سرد +تنگی نفس +
DDx
ACS
Aortic dissection
Pericarditis
PTE (Pulmonary Thromboembolism)
Orders
(اردر های بیمار در مرکز تنکابن)
– آسپرین ۳۲۵ state و ۸۰ میلی روزانه
– کلوپیدوگرل ۳۰۰ state و ۷۵ میلی روزانه
– اتروستاتین ۴۰ میلی دو عدد روزانه
– متورال ۵۰ نصف هر دوازده ساعت در شروع با هدف ضربان ۶۰ تا ۷۰
که در صورت امکان، افزایش دوز
(عدم وحود تاکی کاردی به دلیل جبران یک عارضه)
– پس از اتمام ترمبولیتک در مورد شروع انتی کواگولان تصمیم گیری شود
بررسی خواص ماکروسکوپی و میکروسکوپی و خصوصیات شیمیایی
دومین ویدئو از مجموعه، in the lab با تدریس دکتر مهرداد حلاجی دکترای تخصصی باکتری شناسی ، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی بابل
در این ویدئو موارد زیر را یاد میگیرید
۱. اشنایی با خانواده استرپتوکوکاسیه
۲.طبقه بندی این خانواده
۳. چارت شناسایی
۴.تست های شناسایی با شرح فیلم از ازمایشگاه
شبکه همکاری استاد و دانشجو برای ارتقا اموزش پزشکی nasaamed
جلسه پنجم با محتوای اپروچ به liver function test و بیمار ایکتریک بود که با تدریس دکتر علی طاهرنژاد رتبه ۱۰ دستیاری ۱۴۰۲ برگزار شد.
شبکه همکاری استاد و دانشجو برای ارتقا اموزش پزشکی
ID:
آقای ۵۷ساله/ متاهل/ کارمند
منبع شرح حال: بیمار و همسرش
CC:
درد و تورم مچ دست چپ
PI:
بیمار آقای ۵۷ساله مورد شناخته شده بیماری روماتیسمی، دیابت و HTN که با درد و تورم مچ به پایین دست چپ که از ۲،۳ روز پیش شروع شده به این مرکز مراجعه کرده که تورم ابتدا در مچ دست بوده و به تدریج پیشرفت کرده و تورم بیمار به گونه ای بوده که قادر به مشت کردن دست نبوده است.
سابقه تورم دست چپ را در حدود ۱۵ روز پیش می دهد که در آن زمان به دلیل زخم پای دیابتی در سرویس عفونی بستری بوده است.قبل از تورم دست چپ تورم شدیدتری در ناحیه شانه چپ داشته که تحت درمان قرار می گیرد و با بهبود نسبی مرخص می شود.
بیمار شرح حالی از تب و لرز نمی دهد. تعریق شبانه را ذکر نمی کند. کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها را بیان می کند.
PMH:
-دیابت از ۱۰ سال پیش -HTN
-سابقه آنژیوگرافی
-سابقه بیماری روماتیسمی از ۲ سال پیش
-سابقه جراحی چشم راست به دلیل رتینوپاتی دیابتی( چشم راست در حال حاضر بینایی ندارد)
-سابقه بستری در سیستم نفرولوژی به دلیل پروتئینوری و کراتینین بالا
-سابقه بستری در سرویس عفونی به دلیل زخم پای دیابتی
-سابقه تصادف و Fx ساق پای چپ
DH:
-Tab MTX 2/5 جمعه ها ۳ عدد
-Tab Alendronate 70 چهارشنبه ها یک عدد
(زمانی که در سرویس عفونی بستری بودن این دو دارو به دلیل احتمال آسیب کلیوی قطع شدند.
داروها ۳ هفته قطع شده و بیمار مصرف نکرده تا این که جمعه گذشته بیمار خودش MTX را شروع به مصرف کرده است)
-Cap ciprofluxacin 500 BD
که با Rifampin 500 جایگزین شده
-Tab levofluxacin 500 1/2 daily
-Tab valsartan 80 BD
-Ins Lantus
(۱۴واحد صبح و ۱۸ واحد شب)
-Tab clopidogrel 15mg daily
-Tab sulfasalazine 500 BD
?AH:
حساسیت به کلیندامایسین که بعد مصرف دچار تهوع و راش پوستی می شود.
?FH:
سابقه ی بیماری روماتیسمی(-)
سابقه دیابت(+) خواهر بیمار
?SH:
سیگار(-) ، اپیوم(-)
?ROS:
کاهش وزن اخیر(+)
چشم سمت راست بینایی ندارد.
خشکی دهان+
?GA:
بیمار آقای ۵۷ساله ای که روی تخت دراز کشیده است، هوشیار است و به سوالات پاسخ می دهد.
ill(+) , toxic(-)
?V/S:
BP: 140/80 RR:20
PR: 91 T: 38/9
?PE:
?پوست: رنگ پریدگی(-)، سیانوز(-) ، قرمزی (+) در ناحیه مچ سمت چپ ، گرمی (+) ، تورم(+)
?سر و گردن : سفتی گردن(-) ، jvp برجسته(-) ، لنفادنوپاتی(-)
?چشم: ملتحمه pale(-) ، اسکلرا ایکتریک(-)
?دهان: خون ریزی لثه(-) ، ضایعات مخاطی(-)، سیانوز لب ها(-)
?قفسه سینه: سیمتریک(+)، دفورمیتی(-)، اسکار(-)، رترکشن(-)
?قلب: s1و s2 بدون سوفل سمع شد.
?شکم: دیستنشن(-) ، اسکار(-)، نرم(+)، تندرنس(-)، ریباند(-)، گاردینگ(-)، ارگانومگالی(-)
?اندام: زخم نکروتیک ۱×۳ سانتی متر در پاشنه پای راست که همراه با ترشح اندک بوده
کلابینگ انگشتان(-)
عروق انتهایی پر و قرینه لمس شدند.
?معاینه سیستم عضلانی:
فورس عضلات اندام فوقانی راست و چپ ۴/۵
فورس عضلات اندام تحتانی راست و چپ ۵/۵
?مفاصل:
-مفاصل TMJ هر ۲طرف نرمال -درمفاصل گردن تندرنس مهره وجود نداشت، حرکاتش نرمال بود
-در لومبار هم تندرنس و ROM نرمال بود.
-تست SLR نرمال بود.
?️معاینه مفاصل اندام ها ?️
?️راست
اندام فوقانی راست
(شانه، آرنج، مچ و مفاصل دست) : تندرنس، گرمی ، اریتم نداشت ،حرکاتش نرمال بود.
مفاصل اندام تحتانی راست نیز نرمال بود
?️چپ
اندام فوقانی چپ
شانه و آرنج نرمال بود، مچ دست دچار تورم،گرمی، اریتم و تندرنس بود.
-Sqeeze test (+)
-MCP:
دچار گرمی ، اریتم و تورم و تندرنس
مفاصل DIPوPIP گرمی و تورم و اریتم داشتند ولی تندرنس نداشتند.
اندام تحتانی چپ هم نرمال بود.
?Lab data:
WBC:7500 neut:77%
hem: 12/1 plt:189000
BUN:30 cr: 1/5
Na:125 k:3/8
ESR: 105 CRP: 48
PT:12 , PTT: 26 , INR: 1
Rapid test(-)
Uric acid:6/6
Bilirubin total:1
Bilirubin direct: 0/4
AST: 32 ALT:69
ALP: 285 LDH: 356
Ddx:
۱️⃣عفونت ها( سلولیت، آرتریت سپتیک)
-flare RA
۳️⃣کریستالوپاتی ها مثل نقرس و سودو نقرس
۴️⃣تروما، گزش ها، گازگرفتگی ها
( بیمار سابقه ای از این موارد را ذکر نمی کرد)
-IV drug abuser( injection های متناوب)
نکات
احتمال همراهی RA و نقرس بسیار کم و در حد Case report است.
۲️⃣ تشخیص اصلی چیست؟
عفونت
چرا کیس به flare RA نمی خورد؟
تورم دست بیمار شدیدتر و گسترش یابنده تر از RA است.
آیا این که MTx را به دلیل عفونت قطع کردند در کم یا زیاد شدن عفونت اثری دارد؟
خیر تاثیر خاصی ندارد.
داروی MTX به ندرت می تواند ریسک عفونت های فرصت طلب و تهدید کننده حیات را افزایش دهد که ممکن است به علت مهار ایمنی باشد.
بروز عفونت در هر زمانی از مصرف دارو ممکن است اما اغلب در ۲ سال ابتدای مصرف بروز می یابد.
عواملی مانند مدت مصرف و مصرف همزمان برخی داروها(DMARD ها، دوز بالای کورتیکوستروئید، NSAID, سیپروفلوکساسین، پنی سیلین ها، کوتریموکسازول، فنی توئین و PPIها) ریسک عفونت را افزایش می دهند.
در صورت عفونت های شدید مانند پنومونی نیازمند بستری، MTX تا زمان ریکاوری hold می شود. اما در عفونت های خفیف مانند UTI یا فارنژیت و عفونت هایی که دوره درمان کوتاهی دارند نیاز به توقف مصرف دارو نیست.
?️در کیس های IBD اگر قرار است که MTx جدیدا شروع شود بهتر است که شروع نشود ولی اگر از قبل مصرف می کرده می تواند با همان دوز
ادامه دهد.
میلوساپرشن از عوارض دیگر دارو به ویژه در دوزهای بالا است و با دوزهای پایین که در RA تجویز می شود در صورت نارسایی کلیه بیشتر محتمل است.
https://t.me/bums_case_report
