شبکه همکاری آکادمیک استاد و دانشجو برای ارتقا آموزش پزشکی
تفسیر گرافی Femoral condyles fracture
A femoral condyle is the ball-shape located at the end of the femur (thigh bone). There are two condyles on each leg known as the medial and lateral femoral condyles. If there is a fracture (break) in part of the condyle, this is known as a fracture of the femoral condyle.
تفسیر گرافی Tibial eminence fracture
دکتر مجید خلیلی زاد متخصص ارتوپدی و فلوشپ زانو
️ CC:
زردی نوزادی
️ PI:
نوزاد در تاریخ ۱ شهریور ۱۴۰۱ ساعت ۲۰:۱۵ متولد شده است.
BW: 2850 g
HC: 34 cm
Height: 50 cm
GA: 38 week
دفع مکونیوم داشته و شیر هم خورده است. نیاز به احیا در بدو تولد نداشته.
سن مادر ۳۱ سال، G1P1L1Ab0 و سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن و GDM در بارداری نداشته است.
بیمار پسر ۵ روزه با زردی و بیلی روبین ۲۴ آورده شده است که زردی بیمار تا کف پای نوزاد مشاهده می‌شده. بیمار در بیمارستان دیگری متولد شده و شرح حالی از انجام غربالگری زردی در بدو تولد نداشت. به گفته مادر در روز چهارم متوجه زردی زبان و زردی چشم نوزاد شدند که شل شده بود و خوب شیر نمیخورد. برای بیمار بیلی روبین چک شده بود و با توجه به بالا بودن بیلی روبین کاندید تعویض خون شد و به این مرکز آورده شد.
️ AH: –
️ DH: –
️ FH:
والدین غیر منسوب و مادر + G6PD بودند.
️ Ph/E:
VS: BP: 75/50 – RR: 40 – PR: 120 – T: 36.4
پوست: ایکتر +/ پتشی و پورپورا –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و خلفی ۰.۵ × ۰.۵/ سفال هماتوم –
گوش: low set ear –
چشم: اسکلرا ایکتریک +
بینی: –
دهان و حلق: –
گردن: –
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: مورو، گرسپ و ساکینگ نرمال بوده است.
️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۵ روزه‌ای بوده که با اسکلرای ایکتریک، زردی بدن تا کف پا و بیلی روبین ۲۴ آورده شده است.
با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری میشوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. فرمودید تمام رفلکس‌ها خوب است اما در ابتدا گفتین not looking good است که کمی در تناقض‌اند. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام میشود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه ندادید. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.
️ نکات و سوالات اتند محترم:
با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده، ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری میشوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. اشتباه دیگر اینکه تمام رفلکس‌ها خوب ذکر شده است اما در ابتدا گفته شد که نوزاد not looking good است. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام میشود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه نشد. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.
گروه خونی و G6PD نوزاد و گروه خونی مادر چگونه بوده است و آیا قبل از دانستن این موارد بیمار را کاندید تعویض خون میکنید؟
گروه خون نوزاد +O و severe G6PD deficient بوده است. گروه خون مادر +A بوده است.
قبل از اطلاع از این موارد و coombs نوزاد هنگامی که بیلی روبین بیمار زیر ۲۵ است نمی‌توانیم کاندید تعویض خون کنیم.
مگر اینکه حدود ۴ ساعت نوزاد را درمان کنیم و سطح بیلی روبین تغییر پیدا نکند.
اگر مادر + G6PD باشد احتمال ابتلای فرزند پسر بیشتر است یا دختر؛ چرا؟
پسر چون یک کروموزوم X دارد.
۳️⃣ با چه گروه خونی و با چه حجمی تعویض انجام شد؟
خون سازگار با خون مادر (+A) و نوزاد (+O) که با خون +O تعویص انجام شد.
حجم pack cell 280 cc و FFP 140 cc بوده است.
۴️⃣ حجم تعویض خون چگونه حساب میشود؟
دو برابر حجم خون نوزاد:
(وزن × مقدار خون نوزاد به ازای کیلوگرم) × ۲
۵️⃣ چند روش برای تعویض خون نوزاد وجود دارد؟
1. Conventional method or pull-push method
این روشی است که ما انجام میدهیم و در این روش نوزاد بایستی stable باشد.
2. Isovolumetric exchange transfusion
3. Partial-volume exchange transfusion
۶️⃣ مدت زمان تعویض خون چقدر است؟
حداقل زمان تعویض خون ۴۵ دقیقه و حداکثر ۹۰ دقیقه است.
اگر کمتر از ۴۵ دقیقه طول بکشد بیلی روبین بافتی به خوبی تعویض نمیشود.
اگر بیشتر از ۹۰ دقیقه طول بکشد احتمال عفونت زیاد میشود.
۷️⃣ آیا روش سنتی را برای همه نوزادان انجام میدهید؟
خیر. در نوزادان پره ترم که cerebral blood flow auto regulation انجام نمیشود و pressure passive است در اثر pull و سپس push کردن خون حجم و فشار متناوبا تغییر میکند و نوسان دارد که خطر IVH را بالا می‌برد.
در این موارد روش isovolumetric exchange transfusion را به کار می‌بریم که در این روش دو نفر با دو کتتر شریان نافی و ورید نافی، یا کتتر ورید نافی و شریان رادیال، یا شریان رادیال و یک ورید محیطی (safe ترین روش چون کتتر نافی خطر سیروز کبدی را به همراه دارد)، خون نوزاد را تعویض می‌کنند و یک نفر خون میکشد و فرد دیگر همزمان push میکند.
روش دیگر Partial-volume exchange transfusion است که در نوزادان پلی سایتمیک یا آنمی شدید دارند استفاده میشود.
#زردی
#دکتراحمدپور
#medpediatric
#nasaamed
https://t.me/medpedAmirkola_hospital_nasaamed
️ CC:
دیسترس تنفسی و پره ترم
️ PI:
نوزاد پسر با
DOB: 1401/6/3 – 20:30
GA: 33 weeks and 4 days
NVD
BW: 2100 g
HC: 31 cm
Height: 42 cm
در بدو تولد بند ناف یک دور، دور گردن بوده و به دلیل دیسترس تنفسی، احیا با CPAP انجام شده بود، شیردهی یک ساعت اول انجام نشده بود و تا هنگام مراجعه urination و defication نداشه است.
سن مادر ۲۸ سال، G2P2L2Ab0 و GDM داشته که تحت کنترل با انسولین بوده است. سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن در بارداری نداشته است.
گروه خونی مادر و پدر +O بوده است.
بیمار پسر ۱۲ ساعته که با GA ۳۳ هفته و ۴ روز در بدو تولد به مدت ۶ ساعت CPAP دریافت کرده بود و سپس به علت دیسترس تنفسی به این مرکز ارجاع شد.
️ AH: –
️ DH: –
️ FH:
والدین غیر منسوب و سالم بودند.
️ GA:
بیمار نوزاد پسری که هوشیار بوده و ill بوده ولی toxic نبوده.
️ Ph/E:
VS: RR: 65 – PR: 140 – T: 36.8 – SpO2: %97
پوست: اکیموز در پوست فوت دو طرف +/ پتشی و پورپورا -/ ایکتر –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و قوس داشته
گوش: low set ear /- skin tag –
چشم: نرمال بوده و قرمزی-/ ترشح -/ ملتحمه pale -/ اسکلرا ایکتریک –
دهان و حلق: آفت و زخم -/ شکاف کام و لب –
قفسه سینه: در نگاه سیمتریک +/ دفورمیتی -/ مختصر تاکی پنه+/ ریترکشن -/ در سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل شنیده شد/ سمع ریه Clear بوده است
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: نرمال و پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: گرسپینگ و ساکینگ detect شده است.
️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۱۲ ساعته با GA: 33 weeks حاصل NVD که به علت دیسترس تنفسی از مرکزی دیگر به این مرکز ارجاع شده است. در آن مرکز به مدت ۶ ساعت تحت nasal CPAP و در بدو مراجعه مقداری تاکی پنه بوده است.
در ABG اولیه انجام شده از بند ناف که به دلیل دیسترس تنفسی نوزاد انجام شده:
PH: 7.02
PCO2: 71
PO2: 25
HCO3: 17.9
Base excess: – 14.1
گزارش ABG دوم:
PH: 7.45
PO2: 100
PCO2: 24
HCO3: 18
Base excess: – 4
️ DDx:
آسفیکسی
️ سوالات اتند محترم:
۱️⃣ همچین مادر پر مخاطره‌ای ابتدا بایستی کجا زایمان کند؟
با توجه به GA: 33 weeks باید در بیمارستان سطح ۳ زایمان انجام شود که مجهز به NICU میباشد.
۲️⃣ برای شروع احیا، نمره آپگار بایستی چند باشد؟
بر اساس نمره آپگار تصمیم به احیا نمی‌گیریم.
۳️⃣ آسفیکسی یعنی چه؟
هایپوکسی ایزوله: هر گاه اکسیژن در داخل خون و بافت کاهش یابد که کل بدن درگیر میشود.
ایسکمی ایزوله: هر گاه جریان خون کاهش یابد که به صورت لوکال است
آسفیکسی: هایپوکسی + ایسکمی
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:
اگر آسفیکسی به رفتارهای نورولوژیک منجر شود که نشانه اختلال در کارکرد نورولوژیک است مثل کما
۴️⃣ چطور می‌توانیم بفهمیم که نوزاد آسفیکسی دارد؟
در گذشته بر اساس آپگار دقیقه یک کمتر از ۷ نوزاد به آسفیکسی شک می‌کردند اما اکنون بر اساس اسیدوز متابولیکی که در ABG بند ناف حاصل میشود تشخیص می‌گذارند.
برای گرفتن ABG از بند ناف، با چهار کلیپس (برای جلوگیری خونریزی از نوزاد و جفت) بند ناف را کلمپ و سپس وسط آن را قطع میکنیم و قسمت جدا شده را روی میز کار قرار میدهیم و نمونه خون می‌گیریم و برای ABG می‌فرستیم. برای این کار در صورت استاندارد بودن شرایط تا ۶۰ دقیقه فرصت داریم.
در آسفیکسی ابتدا اسیدوز تنفسی ایجاد میشود که اگر اسیدوز تنفسی ادامه پیدا کند به اسیدوز متابولیک تبدیل می‌گردد و این اسیدوز متابولیک است که نورون‌ها را تخریب (آپوپتوز یا همان مرگ برنامه ریزی شده و نکروز) میکند.
اگر PH بند ناف کمتر از ۷ و Base excess کمتر از ۱۲ – باشد می‌گوییم نوزاد آسفیکسی کشیده است.
در آسفیکسی ابتدا مغز آسیب می‌بیند و سپس اگر ادامه پیدا کند، کلیه، پانکراس، کبد، قلب و پوست به تدریج درگیر میشود.
۵️⃣ استیجینگ آسفیکسی چند نوع است؟
دو جدول تامسون و سرنت داریم که تصویر Sarnat Staging در ذیل آمده است.
استیج ۱: هوشیارتر است، مردمک‌ها میدریاز و ری‌اکتیو به نور، تون عضلانی خوب است، تحریک پذیر است و DTR مختصر افزایش یافته، تشنج ندارد، در EEG ابنورمالیتی ندارد، در ABG اسیدوز متابولیک دارد و به صورت جبرانی آلکالوز تنفسی دارد.
استیج ۲: تشنج میکند، وضعیت دسربره دارد، در EEG ابنورمالیتی low voltage دارد، مردمک‌ها میوز ولی به نور پاسخ میدهد، تون عصلانی کاهش یافته، لتارژیک است.
استیج ۳: کما، فلسید و کاملا هایپوتون، مردمک‌ها متغیر، EEG کاملا مختل است، تشنج و وضعیت دکورتیکه دارد.
۶️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا میدهیم؟
۱. در NICU بستری میکنیم.
۲. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار میدهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد از آنجایی صدمه نورونال تشدید میشود. در غیر اینصورت رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد میشوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.
۴. نوزاد را NPO میکنیم.
۴. سرم در حد ۲/۳ maintenance زیرا بیشتر از این مقدار خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. اگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.
۵. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد
۶. چک urine output
موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟
سرمادرمانی است که به دو روش انجام میشود:
۱. کل بدن را سرد میکنیم.
۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد میکنیم.
با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری میکنیم.
۸️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا میشود؟
نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.
وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.
بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و … ایجاد شده است.
به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.
تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.
نهایتا rewarming انجام میدهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.
۹️⃣ برای این بیمار چه کردید؟
برای این بیمار از اریتروپوئیتین استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز اوردر شود.
سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.
#دیسترس_تنفسی #آسفیکسی #دکتراحمدپور #امیرکلا #مورنینگ_ریپورت #نوزادان #med_pediatrics
#nasaamed
¤مقدمه¤
◇ شاید یکی بیماری هایی که جامعه انتظار داره شما به عنوان دانشجوی پزشکی درمانش رو بدونید سرماخوردگی هست. یادم هست که زمانی که واحد تغذیه را میگذراندیم اولین جلسه استاد از ما پرسید برای درمان سرما خوردگی چه داروهایی تجویز میکنید؟ در کلاس در مجموع شاید اسم سه الی چهار دارو رو نام بردیم. اونجا بود که استاد به ما گفت خب پس مادر های شما بهتر بلدن که سرماخوردگی رو منیج کنند.
یک محتوای خلاصه و مفید از نحوه درمان سرماخوردگی بزرگسالان رو مطالعه کنید. که حاصل اطلاعات موجود در گایدلاین ها و CDC و محتوای کارگاه هایی هست که در این زمینه برگزار شد.
همینطور میتونید به پاسخ این سوالات در انتهای مطالعه برسید .
️برای چه بیماری آنتی بیوتیک شروع کنم؟ آیا کرایتریای خاصی وجود دارد؟
️اگر بیمار من به صورت خودسرانه انتی بیوتیک شروع کرده و بعد چند روز اومده پیش من و من تشخیص دادم که سرماخوردگی ایشون وایرال هست حالا چیکار کنم انتی بیوتیک رو ادامه بدم برای جلوگیری از ایجاد مقاومت، یا قطع کنم؟
️اگه بیمارم باردار باشه برای منیج سرماخوردگی چه داروهایی بدم؟
️کی درخواست گرافی قفسه سینه بدم؟
️مریضم با تشخیص common cold درمان کردم اما سرماخوردگی ادامه دار شده حالا چه کار کنم؟
️برای سرفه هایی که بعد از سرماخوردگی ادامه دار میشوند چکار کنم؟
️اگر بخوام انتی بیوتیک بدم چه انتی بیوتیکی بدم؟
️برای بیماری که شیردهی داره، آیا ممنوعیت مصرف دارویی خاصی در سرماخوردگی داریم؟
این متن ترکیبی از متن اپتودیت و کارگاه های منیجمنت سرماخوردگی تعدادی از اساتید مجرب است.
خب یکی از مهمترین مسائلی که معمولا در منیج بیماران دچار سرماخوردگی برای ما مهم است این است که آیا به بیمار آنتی بیوتیک بدهم یا نه؟ پاسخ این سوال منوط به این است که تشخیص بدهیم آیا سرماخوردگی وایرال است یا باکتریال. اما خیلی وقت ها هم این تمایز چندان آسان نیست. چرا که در سرماخوردگی های وایرال هم علائمی مثل تب ، بدن درد، کونژنکتیویت، سرفه، گلو درد، اگزودا ته حلق نمای cobble stone، آبریزش بینی حتی آبریزش سبز رنگ، هم وجود دارد. پس کار رو خیلی سخت میکنه برامون.
شما باید یکسری red flag ها رو بلد باشی که اگه بیمار اینها رو داشت برای دادن آنتی بیوتیک تعلل نکنید مثل چی؟
بیماری که تب ۳۹ به بالا داشت
سرماخوردگی که بیشتر از ۵ روز طول بکشه البته الان در گایدلاین ها میگویند که اگر بیش از ۱۴ روز طول کشید شما به باکتریال فکر کنید اما درگذشته این عدد ۵ روز بود و خیلی از پزشکان به صورت تجربی هنوز بر همان ۵، ۶ روز تاکید دارند و اگر بیش تر طول کشید انتی بیوتیک میدهند
ما انتظار نداریم بیمار در یک سرماخوردگی وایرال یعنی همان common cold, دچار سینوزیت و یا اوتیت میانی بشود انتظار نداریم تنگی نفس، درد قفسه سینه داشته باشد پس اگر این علائم را دیدید به فکر عفونت باکتریال بیوفتید.
اما همه اینها موارد کیفی هستند در CDC کرایتریایی داریم به نام centor که میتونید بر اساس امتیازی که بیمار طبقش میگیرد تصمیم بگیرید که انتی بیوتیک بدیم یا نه . حالا این کرایتریا چیه ؟
️تب بالای ۳۸ درجه: یک نمره
️ اگزودای ته حلق یا احتقان لوزه : یک نمره
هرچند که عفونت وایرال هم میتونه اگزودا بده اما خب اگر کسی اگزودا داشت یا حتی احتقان لوزه شما یک نمره به نفع دادن انتی بیوتیک به بیمار بدهید.
️لنفادنوپاتی انتروسرویکال: یک نمره
(خود سرماخوردگی وایرال هم میتواند لنفادنوپاتی بدهد اما بازهم در این کرایتریا یک نمره میگیرید)
️ نداشتن سرفه: یک نمره
درکل یادتان باشد که سرفه به نفع وایرال هست به همین دلیل اگه سرفه نداشته باشد ما یک نمره میدهیم
️ سن زیر ۱۵ سال : یک نمره
چرا سن مهمه؟ چون ما در سن زیر ۱۵ سال بیشتر از مقاومت انتی بیوتیکی ، از عارضه قلبی تب روماتیسمی میترسیم
️ سن بالای ۴۵ سال: یک نمره کم کنید
پس اگر سن بالای ۴۵ سال داشتن از جمع نمرات یک نمره کم میکنید.
نتیجه:
اگر نمره بیشتر از ۳ شد آنتی بیوتیک بده
اگر نمره ۳، ۲ شده طبق این پروتکل شما باید کشت ته حلق انجام بدید اما خب از اونجایی که معمولا برای یک سرماخوردگی ما کشت حلق غالبا انجام نمیدهیم. طبق تجربه، اگر خود نمره ۳ رو گرفت انتی بیوتیک بدهید و اگر کمتر از ۳ گرفت انتی بیوتیک ندهید.
بعضی از بیماران تجربه ی بهبود علائم بعد از AB دارند درحالیکه عامل وایرال بوده: دلیل: چون AB ها اثرات ضد التهابی هم دارند و از طریق ایناثر ممکن است برخی علائم بهبود یابد.
تکلیف انتی بیوتیک دادن حل شد حالا برویم سراغ مسائل دیگر
____□■□■□■□■□
حالا علامت درمانی در سرماخوردگی به چه صورت هست؟
️️ آبریزش بینی : گزینه هایی که برای درمان آبریزش بینی داریم به شرح زیر است:
️ ایپراتروپیوم بروماید اینترانازال: اسم تجاری اش ایپرانازال هست. که ۲۱ و ۴۲ در بازار است که ۲۱ دوزش نصف ۴۲ هست. و هر ۶ ساعت دو پاف میدهیم. با این دارو رینوره و عطسه ممکن است بهبود پیدا کند
️انتی هیستامین های خوراکی: ۱. نسل یک که قوی تر هستند و خاصیت سداتیو بیشتری هم دارند مانند هیدروکسی زین، دیمن هیدرینات، دیفن هیدرامین
نکات قابل توجه: اگر بیمار شما یک پیرمردی است که پروستات بزرگی دارد نباید آنتی هیستامین بدهید چون (به عبارتی انتی هیستامین آنتی شُرشُر هست) و باعث احتباس ادراری میشود. پس حتی adult cold هم چون ترکیباتش انتی هیستامین دارد نباید داده شود.
۲. انتی هیستامین های نسل ۲: این دسته خاصیت سداتیو کمتری دارند و قدرت کمتری هم دارند لوراتادین، سیتریزین، فکسوفنادین (با نام تجاری telfast)
️️احتقان و گرفتگی بینی
داروهای ضد احتقان موضعی و خوراکی داریم. قبلا برای این درمان علامت سودو افدرین داشتیم که چون سو مصرفش بالا بود(مثلا برای تولید داروهای امفتامین استفاده میشد) دیگه جمع شد و الان معمولا از دکسترومتورفان P استفاده میشود که درواقع هم ضد سرفه است با اثر سنترال و هم اون P درواقع پسودوافدرین هست که ضد احتقانه پس با این شربت هم سرفه و هم احتقان رو درمان میکنید. قطره های اینترانازال مثل نفازولین هم هستند که البته بیش از ۲ الی ۳ روز (۷۲ ساعت) نباید استفاده بشودچون احتقان رو بدتر میکند. و طبق اپ تودیت میتونه ریباند رینیت رخ بدهد. به علاوه استفاده از داروهای ضداحتقان موضعی میتونه باعث خونریزی بینی، بی قراری، بی خوابی و بدترشدن کنترل فشار خون در بیماران دارای هایپرتنشن شود.
اسپری بینی سالین: این مورد هم در اپ تودیت بهش اشاره شده.
️️گلودرد: برای گلو درد استامینوفن بدهید اگر اثر نداشت NSAID مثل ایبوبروفن و ژلوفن بدهید. قرص adult cold ترکیب کلرفنیرامین(آنتی هیستامین نسل۱) و استامینوفن و فنیل افرین هست. این قرص را در باردار ها نمیدهیم چون فنیل افرین دارد. به مسن ها هم بهتراست ندهیم چون کلرفنیرامین دارد که احتباس ادراری میدهد. از طرفی چون فنیل افرین باعث افزایش فشار میشود در افرادی که فشار بالا دارند یا احتقان قلبی دارند هم بهتر است ندهیم.
️️سرفه
سرفه بیشتر از علائم وایرال ها است. و درکل علامتی هم هست که دیر تر برطرف میشود . برای سرفه :
اگر سرفه خشک است: در قدم اول بهترین دارو آنتی هیستامین ها هستند اگر اینها اثرگذار نبودند در قدم دوم از ضد سرفه هایی که اثر سنترال دارند استفاده میکنیم.
قدم دوم از کدئین (البته طبق مقالاتی که اپتودیت اورده کدئین تاثیر زیادی در بهبودی سرفه حاد نداره ) و دکسترومتورفان استفاده کنید اگر اینها هم کارساز نبود
در قدم سوم از گاباپنتین و پرگابالین هم میتونید استفاده کنید یادمان باشد این داروها فقط برای نوروپاتی نیستند بلکه خاصیت ضد سرفه هم دارند.
اگر هیچ کدام جواب نداد در اخر از اسپری کورتون دار یا ایپراتروپیوم بروماید خصوصا اگر سیگاری هست بیمار ایپراتروپیوم و آتروونت خوب جواب میدهد.
البته اینکه از اسپری کورتون دار استفاده میکنیم دیگر برای زمانی است که مثلا بیمار بیش از ۳ هفته سرفه دارد و آسم و سایر بیماری ها را نیز ندارد و به داروهای دیگر هم جولب نداده است که ما دیگر در گام اخر درمان اینکار را انجام میدهیم.
اگر سرفه خلط دار بود چون خود خلط عامل سرفه است باید شربت های خلط آور دهیم. قبلا شربت بروموهگزین، گایافنزین و اکسپکتورانت توصیه میشد اما الان میگویند بهتره از قرص جوشان NAC استفاده کنید. اگر سرفه بیشتر از ۳ هفته طول کشید باید بررسی شود. یا بیمار ریفلاکس دارد که شما به بیمار انتی ریفلاکس میدهید یا سینوزیت داردکه باید انتی بیوتیک بگیرد و یا اگر به آسم‌نهفته شک دارید باید اسپیرومتری انجام شود به داروهای بیمار هم توجه کنید مصرف داروهایی ACEIو یا زیپتین(سیتاگلیپتین) میتوانند سرفه را بدتر کند
شاید هم بیمار TBداشته باشد که میتوان کشت حلق از نظر TB انجام داد.
سوال: آیا میشود ترایال اسپری کورتون دار بدهیم و درمان آسم کنیم ببینیم چطور میشود؟ خیر حتما باید ابتدا ثابت کنید از طریق اسپیرومتری و بعد درمان کنید.
درمان های غیر رایج و داروهای گیاهی:
شربت پلارژینن که یک داروی گیاهی با ترکیبات عصاره خشک ریشه گیاه پلارگونیوم سیدوایدس و عسل است که در بازار موجود است. و در سرما خوردگی و برونشیت حاد استفاده میشود. این ترکیب که از گیاه pelargoium sidoides است در اپتودیت نیز به ان اشاره شده که در سرماخوردگی و برونشیت موثر است.
شربت زینک: این شربت نیزدر اپتودیت اشاره شده ,اما به دلیل عوارض مانند تهوع و به خصوص انوسمی برگشت ناپذیر و… اپتودیت پیشنهاد میدهد از ان استفاده نشود
شربت اکیناسه نیز در درمان سرماخوردگی کاربرد داردهمچنین شربت توسیان و شربت اویشن اما همه اینها طبق گایدلاین نیست.
منیج سرماخوردگی در بارداری
در این بیماران ضداحتقان ها مانند سودوافدرین، اکسی متازولین ، دکسترومتورفانP، و Adult cold هم که در آن فنیل افرین است ندهید.
برای آبریزش بینی آنتی هیستامین نسل یک یا دو بدهید هرچند که نسل یک بهتر است. برای احتقان هم قطره یا اسپری NACL بدهید برای تب و گلودرد هم استامینوفن بدهید.
در مادران شیرده انتی هیستامین نسل یک رو ندهید چون شیر مادر رو کم میکند به جاش اگر انتی هیستامین میخواهید بدهید نسل دو مثلا تل فست یا همان فکسوفنادین بدهید.
️درمان انتی بیوتیکی️
نکته قابل توجه: باتوجه به مقاومت های آنتی بیوتیکی که در کشور ایجاد شده است مانند مقاومت به ماکرولید ها و فلورکینولون ها در استفاده از آنتی بیوتیک ها باید محتاطانه رفتار کنید. چرا که برای مثال مقاومت انتی بیوتیکی اکنون در درمان سل مشکل ساز شده است.
بهتر است که با پنی سیلین ها شروع کنید. مانند پنی سیلین تزریقی، خوراکی، آموکسی سیلین، کوآموکسی کلاو
۱. پنی سیلین خوراکی ۵۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت تا یک هفته
۲. آموکسی سیلین ۵۰۰ میلی گرم هر ۸ تا ۱۲ ساعت تا یک هفته
۳. پنی سیلین تزریقی
برای وزن بیشتر از ۲۷ کیلوگرم : پنی سیلین ۱۲۰۰
برای وزن کمتر از ۲۷ کیلوگرم: پنی سیلین ۶.۳.۳ یک نوبت
۴. اگر به بیمار آزیترومایسین دادید اما اثر نکرد بهتر است که در کنارش اموکسی سیلین داد
مقالات گفتند که اگر خواستید آزیترومایسین بدید کنارش اموکسی سیلین هم بدید تا تاثیر بگذارد.
چه زمانی برای بیمار CXR درخواست کنیم؟
زمانی که بیمار موارد زیر را داشت بهتر است گرافی درخواست شود تا از نظر نومونی بررسی شود
وجود تنگی نفس ، درد قفسه سینه
تب بالای ۳۸ ونیم یا ۳۹
تبی که بیش از ۲ الی ۳ روز طول بکشد
سوالات
۱.بیماری که اگزودا ته حلق داره، لنفادنوپاتی هم داره و حالا تب داره یا نداره چطور ما از EBV افتراق بدهیم؟
بیینید شما برای EBV هم درمان انتی بیوتیکی نخواهید داد و کورتون هم در صورتی میدهید که بیمار دچار احتقان شدیدی شود که نتواند آب دهانش را قورت بدهد و یا مجاری انقدر تنگ شود که تنگی نفس پیدا کند. بنابراین شما طبق همان کرایترای راجع به انتی بیوتیک تراپی تصمیم بگیرید
۲.بوخور میتونیم برای بزرگسالان بدهیم؟ بله، اما طبق کتاب بوخور نه سرد و نه گرم
۳. تکلیف بیماری که از پیش خود انتی بیوتیک شروع کرده و بعد چند روز پیش شما امده و شما تشخیص دادید که عفونت او وایرال است، چیست؟ در کل گفته میشود اگر آنتی بیوتیک شروع شد بهتراست قطع نشود چون باعث ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی میشود. اما به صورت تجربی اگر بیمار مثلا دو سه روز است که انتی بیوتیک شروع کرده و شما مطمئن هستید که عفونت وایرال است انتی بیوتیک را قطع کنید ولی اگر بیشتر بود ادامه دهید تا دوره اش تمام شود.
۴. جایگاه سفکسیم و سفتریاکسون در سرماخوردگی ها کجاست؟ کلا اینها جزو سفالوسپورین نسل سوم هستند و بیشتر جرم های گرم منفی و کمتر جرم های گرم مثبت را پوشش میدهد که در عفونت های احشایی و ادراری تجویز میشود و باید برای آن نگه داشته شود.
۵.اگر برای بیماری که حالا آسم یا copd دارد و HTN هم دارد، حالا دچار سرماخوردگی شده برای این بیمار آیا اگر از اسپری کورتون دار بخواهیم استفاده کنیم مشکلی دارد؟ نه مقدار دوز کورتون در اسپری اونقدری نیست که اثر سیستمیک چشمگیری بگذارد ولی خب از کمترین دوز استفاده کنید و از طرفی سعی کنید با داروهای هایپرتنشن فشار بیمار رو بیشتر کنترل کنید.
۶. در تجربه یک بیماری بوده که در گرافی انجام شده ارتشاح خیلی پراکنده بود و اصلا لوبار نبوده آیا این نومونی را رد میکند؟ خیر ما نومونی با پترن برونکوالوئولار هم داریم که شبیه درگیری وایرال میباشد.
۷.مونته لوکاست برای سرفه چه جایگاهی داره؟
مونته لوکاست حداقل ۱۰ روز طول میکشد تا اثر کند پس معمولا برای سرفه حاد جایی نداره و در سرفه مزمن میدهیم.
۸.تغییرات آزمایشات به چه صورت است؟ در cbc ممکن است پلاکت افزایش یابد همچنین wbc، اما معمولا wbc بالاتر از ۱۵ هزار نمیشود و اگر بیشتر شود احتمالا باکتریال است. Esr هم خب متناسب با سن است اما در کل بیشتر از ۵۰ نمیشود معمولا
9.جایگاه ویتامین C وD کجاست؟
ویتامین C طبق گایدلاین ها اثری ندارد اما اگر فردی کمبود ویتامین D دارد ویتامین D مصرف کند موثر است اما این به ان معنا نیست در سرماخوردگی سطح ویتامین D را چک کنیم و ببینیم کمبود دارد یا خیر
۱۰. خیلی اوقات بیماران از ما توضیه های پیشگیرانه و یا توضیه هایی درباره پوشش غذا و… دارند در زیر توصیه های تایید شده طب سنتی را نیز گرداوری کرده ایم. این موارد اثبات علمی شان تایید شده نیست
توصیه بهداشتی: اقدامات پیشگیرانه در فصل سرما (فصول پاییز و زمستان)
هر فصل از سال، دارای ویژگی هایی می باشد که با آگاهی از خصوصیات آنها، می توان از فرصت های آن حداکثر استفاده را برد و با شناخت تهدیدها و انجام اقدامات مناسب پیشگیرانه و رعایت توصیه های بهداشتی، از بیماریها و مشکلات احتمالی آن، ایمن باشیم.
با فرا رسیدن فصل سرما با توجه به این که:
– در فصول پاییز و زمستان، هوا سرد تر و روزها کوتاه تر می شوند.
– مدت زمان تابش خورشید کم تر از دیگر فصول می باشد.
– احساس افسرگی و دلگیری در فصل پاییز افزایش می یابد و افراد افسرده بیش از سایر فصول سال دچار عود علایم افسردگی می شوند.- طبیعت پاییز، سودازاست و خلط سودا در پاییز و خلط بلغم در زمستان بیش از سایر اخلاط می توانند بسته به شرایط افراد در آنها غلبه پیدا کنند.
انجام موارد ذیل، توصیه می گردد:
– گرم نگه داشتن سر به شکل گذاشتن کلاه و بستن سر، مخصوصاً موقع خواب.
– پوشیدن لباس پوشیده ولو که احساس سردی نکنید، چرا که باد پاییزی مضر است و باید بدن را از آن دور کرد
– اجتناب از خوردن غذاهای با طبع سرد، خصوصاً در وعده شام.
– اجتناب از خوردن خوراکی های با طبع سرد، در مهمانی های شبانه و شب نشینی ها و استفاده از خشکبار گرم به جای هرگونه پذیرایی و تنقلات.
– اجتناب از خوردن هندوانه که دارای طبع سرد و تر هست و مخصوص این فصول نمی باشد. (نارنگی، پرتقال و انار را می توانید در صورتیکه که شیرین هستند میل کنید)
– خوردن انواع آش های سنتی مناسب فصل سرما.
– استفاده فراوان از چای های افتیمون و استخدوس.
– خوردن زعفران همراه برنج (هنگامی که در وعده غذایی برنج نیز باشد).
– استفاده بیشتر از نور خورشید، در ساعات محدودی که امکان استفاده از نور خورشید هست.
– جوشانده زردچوبه در شیر و ترکیب ان با عسل ( در کودکان زیر یکسال عسل نمیدهیم)
توصیه های CDC را نیز به بیماران حتما بدهید که شامل :
۱. به اندازه کافی استراحت کنند
۲. مایعات فراوان مصرف کنند
۳. تهویه هوای خوب داشته باشند
۴. از اسپذی و قطره نازال سالین استفاده کنند
۵. از عسل برای بهبود سرفه استفاده کنند
۶. موارد پیشگیرانه را رعایت کنند
