🔺️ CC:
دیسترس تنفسی و پره ترم
🔺️ PI:
نوزاد پسر با
DOB: 1401/6/3 – 20:30
GA: 33 weeks and 4 days
NVD
BW: 2100 g
HC: 31 cm
Height: 42 cm
در بدو تولد بند ناف یک دور، دور گردن بوده و به دلیل دیسترس تنفسی، احیا با CPAP انجام شده بود، شیردهی یک ساعت اول انجام نشده بود و تا هنگام مراجعه urination و defication نداشه است.
سن مادر ۲۸ سال، G2P2L2Ab0 و GDM داشته که تحت کنترل با انسولین بوده است. سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن در بارداری نداشته است.
گروه خونی مادر و پدر +O بوده است.
بیمار پسر ۱۲ ساعته که با GA ۳۳ هفته و ۴ روز در بدو تولد به مدت ۶ ساعت CPAP دریافت کرده بود و سپس به علت دیسترس تنفسی به این مرکز ارجاع شد.
🔺️ AH: –
🔺️ DH: –
🔺️ FH:
والدین غیر منسوب و سالم بودند.
🔺️ GA:
بیمار نوزاد پسری که هوشیار بوده و ill بوده ولی toxic نبوده.
🔺️ Ph/E:
VS: RR: 65 – PR: 140 – T: 36.8 – SpO2: %97
پوست: اکیموز در پوست فوت دو طرف +/ پتشی و پورپورا -/ ایکتر –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و قوس داشته
گوش: low set ear /- skin tag –
چشم: نرمال بوده و قرمزی-/ ترشح -/ ملتحمه pale -/ اسکلرا ایکتریک –
دهان و حلق: آفت و زخم -/ شکاف کام و لب –
قفسه سینه: در نگاه سیمتریک +/ دفورمیتی -/ مختصر تاکی پنه+/ ریترکشن -/ در سمع قلب S1 و S2 بدون سوفل شنیده شد/ سمع ریه Clear بوده است
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: نرمال و پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: گرسپینگ و ساکینگ دارد.
🔺️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۱۲ ساعته با GA: 33 weeks حاصل NVD که به علت دیسترس تنفسی از مرکزی دیگر به این مرکز ارجاع شده است. در آن مرکز به مدت ۶ ساعت تحت nasal CPAP و در بدو مراجعه مقداری تاکی پنه بوده است.
در ABG اولیه انجام شده از بند ناف که به دلیل دیسترس تنفسی نوزاد انجام شده:
PH: 7:02
PCO2: 71
PO2: 25
HCO3: 17.9
Base excess: – 14.1
گزارش ABG دوم:
PH: 7.45
PO2: 100
PCO2: 24
HCO3: 18
Base excess: – 4
🔺️ DDx:
آسفیکسی با توجه به PH پایین بندناف وBE منفی تر از منفی 12
🔺️ سوالات اتند محترم:
1️⃣ مادر پر مخاطره بایستی کجا زایمان کند؟
با توجه به GA: 33 weeks باید در بیمارستان سطح ۳ زایمان انجام شود که مجهز به NICU می‌باشد.
2️⃣ برای شروع احیا، نمره آپگار بایستی چند باشد؟
بر اساس نمره آپگار تصمیم به احیا نمی‌گیریم. چون نمره آپگار در دقیقه 1 و 5 گرفته می شود که برای شروع احیا دیر است.
3️⃣ آسفیکسی یعنی چه؟ ابتدا باید 3 واژهرا تعریف کنیم
هایپوکسی ایزوله: هر گاه اکسیژن در داخل خون و بافت کاهش یابد که کل بدن درگیر می‌شود.
ایسکمی ایزوله: هر گاه جریان خون به یک ارگان مثلا مغز کاهش یابد که بهصورت لوکال است
آسفیکسی: یعنی مجموعه هایپوکسی + ایسکمی
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy:
اگر آسفیکسی به رفتارهای نورولوژیک منجر شود که نشانه اختلال در کارکرد نورولوژیک است مثل تشنجیا کاهش سطح هوشیاری که به این حالت می گوئیم هایپوکسیک ایسکمیک انسفالوپاتی (HIE)
4️⃣ چطور می‌توانیم بفهمیم که نوزاد آسفیکسی دارد؟
در گذشته بر اساس آپگار دقیقه یک کمتر از ۷ نوزاد به آسفیکسی شک می‌کردند اما اکنون بر اساس اسیدوز متابولیکی که در ABG بند ناف حاصل می‌شود تشخیص می‌گذارند.
برای گرفتن ABG از بند ناف، با چهار کلیپس (برای جلوگیری خونریزی از نوزاد و جفت) بند ناف را کلمپ و سپس وسط آن را قطع می‌کنیم و قسمت جدا شده را روی میز کار قرار می‌دهیم و نمونه خون می‌گیریم و برای ABG می‌فرستیم. برای این کار در صورت استاندارد بودن شرایط تا ۶۰ دقیقه فرصت داریم.
در آسفیکسی ابتدا اسیدوز تنفسی ایجاد می‌شود که اگر اسیدوز تنفسی ادامه پیدا کند به اسیدوز متابولیک تبدیل می‌گردد و این اسیدوز متابولیک است که نورون‌ها را تخریب (آپوپتوز یا همان مرگ برنامه ریزی شده و نکروز) می‌کند.
اگر PH بند ناف کمتر از ۷ و Base excess کمتر از ۱۲ – باشد می‌گوییم نوزاد آسفیکسی کشیده است.
در آسفیکسی ابتدا مغز آسیب می‌بیند و سپس اگر ادامه پیدا کند، کلیه، پانکراس، کبد، قلب و پوست به تدریج درگیر می‌شود.
5️⃣ staging آسفیکسی چند نوع است؟
دو جدول تامسون و سرنت داریم که تصویر Sarnat Staging در ذیل آمده است.
استیج ۱: هوشیارتر است، مردمک‌ها میدریاز و ری‌اکتیو به نور، تون عضلانی خوب است، تحریک پذیر است و DTR مختصر افزایش یافته، تشنج ندارد، در EEG ابنورمالیتی ندارد، در ABG اسیدوز متابولیک دارد و به صورت جبرانی آلکالوز تنفسی دارد.
استیج ۲: تشنج می‌کند، وضعیت دسربره دارد، در EEG ابنورمالیتی low voltage دارد، مردمک‌ها میوز ولی به نور پاسخ می‌دهد، تون عصلانی کاهش یافته، لتارژیک است.
استیج ۳: کما، فلسید و کاملا هایپوتون، مردمک‌ها متغیر، EEG کاملا مختل است، تشنج و وضعیت دکورتیکه دارد.
6️⃣ چه اقداماتی برای نوزاد دچار آسفیکسی انجا می‌دهیم؟
۱. در NICU بستری می‌کنیم.
۲. در وارمر یا انکوباتوری که درجه حرارت بالایی ندارد قرار می‌دهیم (در ۳۴ تا ۳۵ درجه)؛ چون در آسفیکسی نباید بیمار را هیپرترم کرد چون صدمه نورونال تشدید می‌شود. رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابند و آمینواسیدهای تحریکی مثل گلوتامات آزاد می‌شوند که باعث صدمات ثانویه مغزی می‌گردند. همچنین احتمال reperfusion injury را بالا می‌برد. پس هیپوترمی یکی از درمان‌های آسفیکسی است.
۴. نوزاد را NPO می‌کنیم.
۴. سرم در حد ۲/۳ maintenance شروع می کنیم زیرا بیشتر از این مقدار، به دلیل خطر SIADH و ادم مغزی را بالا می‌برد. از سویی دیگراگر مایع را زیاد کاهش دهیم خطر هایپوگلایسمی دارد.
۵. داروی ضد تشنج در صورت تشنج نوزاد
۶. چک urine output
7️⃣ موثرترین درمان approved شده آسفیکسی چیست؟
سرمادرمانی است که به دو روش انجام می‌شود:
۱. کل بدن را سرد می‌کنیم.
۲. فقط سر را با استفاده از cool cap سرد می‌کنیم.
با این کار از صدمات مغزی ثانویه‌ای که در پاسخ سوال قبل ذکر شد جلوگیری می‌کنیم.
8️⃣ معیارهای سرمادرمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟
نوزاد بالای ۳۵ هفته باشد.
وزن نوزاد بالای ۲ کیلوگرم باشد.
بایستی در همان ۶ ساعت اول اجرا شود در غیر این صورت مکانیسم آسیب توسط رادیکال‌های آزاد و … ایجاد شده است.
به تدریج به دمای ۳۴ تا ۳۵ درجه می‌رسانیم.
تا ۷۲ ساعت در همین دما نگه می‌داریم.
نهایتا rewarming انجام می‌دهیم و به تدریج هر ساعت نیم درجه، حرارت را بالا می‌آوریم تا نرمال شود.
9️⃣ برای این بیمار چه کردید؟
برای این بیمار به دلیل دردسترس نبودن دستگاه سرما درمانی از درمانی جدید ( اریتروپوئیتین تزریقی) استفاده کردیم که نوروپروتکتیو است و بایستی در ۶ ساعت اول تا حداکثر دوز ۵۰۰ واحد بر کیلوگرم و حداکثر تا ۵ دوز داده شود.
جالب است که بدانیم که سطح اریتروپوئیتین در خون بند ناف نوزاد دچار اسفیکسی به عنوان عامل حفاظتی بالا می‌رود.