CC:
ضعف و بی حالی
PI:
بیمار پسر ۱۷ ساله ای است که با شکایت ضعف و بی حالی مراجعه کرده است. از حدود ۵ روز پیش دچار تهوع و استفراغ بعد هر نوبت غذا خوردن شده همچنین طی این مدت دچار پرنوشی و پرادراری نیز بوده است. در طی هفته گذشته بیمار بی اشتها می‌شود اما برخلاف این بی‌اشتهایی، تمایل به مصرف قند و شیرینی جات افزایش پیدا میکند.
شرح حالی از کاهش وزن ۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز گذشته را ذکر میکند و به دنبال این علائم ضعف و بیحالی و تهوع و استفراغ، به مرکز سرپایی مراجعه کرده و سرم دریافت میکند که باعث بهبود علائم طی ساعاتی شده اما بعد دچار بازگشت علائم می‌شود. برای بار دوم که به مرکز سرپایی مراجعه میکند به تدریج دچار درد شکم می‌شود که در ان مرکز برای بیمار BS چک می‌گردد و عدد ۵۰۰ گزارش می‌شود و به این ترتیب مرکز روحانی مراجعه میکند. بیمار شرح حالی از تب در چند روز گذشته، سرفه، آبریزش بینی، علائم کووید و یا تماس با فردی که علائم کرونا داشته باشد نمی‌داده است.
PMH
DM _
HTN _
IHD _
Thyroid disorders _
HLP _
Previous surgery _
عدم مصرف شیر گاو تا دو سالگی
DH: _
FH: _
سابقه بیماری‌های خودایمنی در خانواده ندارند.
AH: _
SH:
قلیان گهگاهی
مشروبات الکلی دو لیوان در دو سه روز گذشته
ROS: نکات مثبت
عمومی: کاهش وزن (۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز اخیر) + / ضعف و بیحالی +/ کاهش اشتهایی + / تب و لرز _/ تعریق شبانه _
دستگاه گوارش: بی‌اشتهایی +/ N/V +/ درد شکم + در ناحیه پره امبلیکال
دستگاه ادراری: پلی اوری +
سیستم اندوکرین: تشنگی بیش از حد و متعاقبا پلی دیپسی زیاد
GA:
بیمار پسر ۱۷ ساله ای است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.
ill + / toxic _
VS:
BP: 110/70
PR: 90
RR: 19
T: 36.8
Weight: 65, Height: 170,
BMI: 22.5
PH/E:
چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale _ / اسکلرا ایکتریک _
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _ /سیانوز لب ها_ /اگزودا در گردن _/
گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته _/
قفسه سینه: دفورمیتی _ / سیمتریک + / اسکار _ / سمع ریه clear +/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد
شکم: نرم + /fatty _/ دیستنشن _/ تندرس در ناحیه پره امبلیکال +/ گاردینگ _/ ریباند _/ ارگانومگالی _/
اندام: ادم اندام _ / سیانوز _/ کلابینگ _/ هایپرپیگمنتاسیون کف دست _/
معاینات نورولوژیک در حد معاینه نرمال بود
PL:
بیمار پسر ۱۷ ساله که با شکایت ضعف و بی حالی از ۵ روز گذشته مراجعه کردند که علائمی شامل n/v بعد غذا خوردن، پرنوشی، پرادراری، کاهش وزن ۷ کیلوگرم طی ۲۰ روز گذشته، افزایش تمایل مصرف شیرینیجات، بی اشتهایی و درد شکم پره امبلیکال داشتند.
دوبار به مرکز سرپایی مراجعه می‌کنند که سرم دریافت می‌شود. در بار دوم دچار درد شکم می‌گردد که برای بیمار BS چک شده و عدد ۵۰۰ گزارش می‌شود و به این ترتیب به مرکز روحانی مراجعه می‌کنند.
باتوجه به سن و BS: 500 و علائم دیگر او، شک به DKA داشتیم برای اثبات شک، ۳ کار شامل چک BS مجدد، VBG و چک کردن کتون های ادراری انجام شد.
علاوه بر این ازمایشات روتین را نیز انجام دادیم.
✅ VBG
PH:7.01
PCO2:23
HCO3:5.8
Lactate:2.5
✅ Urinary ketone+
✅ BS: 471
با توجه به این ۳ مورد، تشخیص DKA مسجل شد.
✔️ سوالات و نکات اتندینگ محترم ✔️
1️⃣ نظرتان درباره تایپ دیابت بیمار چیست؟
باتوجه به سن بیمار، بیشتر دیابت‌های تیپ ۱ مطرح است. با توجه به اینکه سابقه خانوادگی هم نداشته است. البته DKA میتواند هم در دیابت تایپ ۱ و هم دیابت تایپ ۲ باشد اما معمولا از تظاهرات اولیه دیابت تیپ یک می‌باشد.
2️⃣ آیا می‌شود دیابت تایپ ۲ یا (maturity onset diabetes of the young)MODY باشد؟
دیابت تیپ ۲ در سنین پایین هم میتواند باشد، با اینکه مرز را ۳۰ سال مشخص کردند؛ اما با توجه به عدم سابقه فامیلی و BMI خوب، کمتر مطرح است.
دیابت MODY شروعش زیر سن ۲۵ است و معمولا در دوران نوجوانی است.
اما نکته مهم این است که این بیماری Autosomal Dominant است و ۳ نسل مثبت دارد. اما این بیمار هیستوری مثبت خانوادگی ندارد. شروع دیابت MODY بی سر و صداتر است و معمولا افزایش BS به صورت mild می‌باشد وشروع با DKA نیست.
دیابت (Latent Autoimmune Diabetes in Adult) LADA هم نمیتواند باشد. چون سن شروعش بالاتر است و حتی میتواند با DKA هم شروع شود و نسبت به دیابت تایپ ۲ شروع پر سروصداتری دارد.
پس برای بیماری که اولین بار با DKA مراجعه میکند، سن پایینی دارد BMI خوبی دارد و FH او منفی است، احتمال زیاد دیابت تایپ ۱ مطرح است.
3️⃣ آیا این دیابت نیاز به تایید دارد؟ یعنی مثل بقیه دیابتی ها آیا باید دو تا تست داشته باشد؟
تنها جایی که نیاز به تکرار تست نیست بیماری است که باعلائم حاد هایپرگلایسمی مراجعه میکند (ضعف و بیحالی، پلی دیپسی، پلی ادراری، کاهش وزن) و یک تست کافی است.
4️⃣ باتوجه به تشخیص DKA برای بیمار چه کار کردید؟
بیمار در ابتدا BS 471 داشت؛ برای بیمار VBG خواستیم. کتون ادراری درخواست کردیم. سدیم و پتاسیم خواستیم.
پتاسیم اول ۵.۹ بود برای بیمار U/kg 0.1 انسولین regular به صورت stat گذاشتیم (۶ واحد برای بیمار ۶۰ کیلیویی) و ۶ واحد در هر ساعت.
دو لیتر سرم نرمال سالین stat دادیم. سدیم اولیه بیمار ۱۳۶ بود.
۳۰۰ سی سی هالف سالین در ساعت دادیم.
چک VBG دو ساعته اردر کردیم.
پتاسیم را ۲ ساعت بعد چک کردیم که ۴.۶ شد که 10cc KCl %15 تجویز کردیم.
5️⃣ کی بیمار از DKA خارج شد و از کجا فهمیدید که از DKA خارج شده است؟
علائم تهوع، استفراغ همان شب رفع شد و بیمار تمایل به خوردن داشت اما اسیدوز همچنان برقرار بود. اخرین VBG بیمار به این صورت بود:
PH:7.32
PCO2:36
HCO3:18.5
۰/۷ واحد/کیلوگرم انسولین گذاشتیم که برای بیمار ۶۰ کیلویی می‌شود ۴۲ واحد. ۵۰ درصد NPH و ۵۰ درصد regular. ده واحد NPH برایصبح و ده واحد NPH برای شب.
✅ معیار برای خروج از DKA
۱. Ph>7.3
۲. Hco3>15 or 18
۳. تمایل بیمار به PO شدن(اشتها)
برای جلوگیری از ریباند حتما باید overlap را دریافت کند یعنی باید ۱ تا ۲ ساعت انسولین IV را ادامه دهید و درکنارش انسولین زیرجلدی تزریق شود.
طبق یکی از پروتکل‌ها بین 0.5 – 0.8 U/kg باید به بیمار انسولین داده شود. که شما 0.7 U/kg دادید که آن را به صورت ۵۰ درصد بازال و ۵۰ درصد بولوس بدهید. البته بهترین انتخاب آنالوگ بوده است اما درصورت نبود انالوگ می‌شود از NPH/regular استفاده کرد. یعنی 50% بازال (NPH) و 50% دیگر را به سه قسمت تقسیم میکنیم (قبل صبحانه، قبل ناهار، قبل شام) و به صورت بلوس تزریق میکنیم.
برای کسی که تشخیص دیابت نوع یک گذاشتید و خصوصا کسی که به سمت DKA رفته باشد حتما باید رژیم Basal bullos بگذارید. یعنی اگر rapid acting یا short acting که میدهید باید در سه نوبت باشد تا دوباره ریباند رخ ندهد.
وقتی که بیمار از حالت DKA خارج شد نیز، باید یک تا دو ساعت تزریق انسولین IV ادامه دار شود.
6️⃣ آیا برای این بیمار اکنون باید بررسی از نظر رتینوپاتی و پروتئینوری انجام شود؟
چون دیابت تیپ یک برخلاف تیپ دو شروع پر سرو صدا و مشخصی دارد (تیپ یک مشخص نیست دقیقا از کی شروع شده است) نیازی به بررسی از نظر رتینوپاتی و پروتئینوری فعلا نیست اما تست هایی که باید انجام شود از نظر اختلالات خودایمنی حتما باید بررسی شود. دو مورد حتما باید چک شود:
۱. اختلالات تیروئیدی: پس جهت بیمار TSH را برای بررسی تیروئید و
۲. همچنین از نظر سلیاک بیمار را چک میکنیم.
✅ ابتدا نرمال سالین می‌دهیم. در واقع، در یک تا سه ساعت اول نرمال سالین را می‌دهیم.
بعد به سدیم نگاه می‌کنید اگر corrected آن بیشتر مساوی ۱۳۵ بود نرمال سالین را به half saline تبدیل میکنیم. و اگر پایین‌تر از ۱۳۵ بود همان normal saline را باید ادامه دهیم.
✅ اگر افت فشار داشته باشید باید علت افت فشار را مشخص کنید، معمولا بیمار به علت DKA دچار افت فشار نمی‌شود. احتمالا یک سپسیس روی بیماری سوار شده و باعث این افت فشار شده است. یا همزمان GIB داشته است. وگرنه DKA که به دلیل Insulin deficiency باشد کاهش حجم می‌دهد اما افت فشار نمی‌دهد و دهیدریشن با همان سرمی که اول میدهید برطرف می‌شود. پس اگر افت فشار دیدید حتما به دنبال علت ان باشید.
✅ باید به بیمار هشدار داده شود. آموزش مصرف انسولین داده شود. رژیم باید بازال_بولوس باشد. اگر هم کنترل با NPH/regular برای بیمار سخت باشد، می،توانید آن را به آنالوگ تبدیل کنید.
چه طور تبدیل می‌کنید؟
اکنون NPH 10/10 می‌گیرد (مجموعا ۲۰ واحد) که ۸۰٪ ۲۰ واحد می‌شود ۱۶ واحد. پس ۱۶ واحد بازال شب بزنید چون طول اثر ۲۴ ساعت است یکبار تزریق کافی است.
سپس به ازای هر واحد regular یک واحد rapid acting بدهید.
بهترین روش چک کردن قند، پرکردن برگه‌های SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) است.
قند ناشتا باید ۸۰ تا ۱۳۰ و قند بعد غذا باید زیر ۱۸۰ باشد.
https://t.me/bums_case_report/170