• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

ماه: خرداد 1401

کاهش وزن

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر کاهش وزن

ID:
بیمار خانم ۶۴ ساله متاهل خانه دار ساکن بابل و اهل شیراز منبع شرح حال خود بیمار reliable
CC: کاهش وزن
PI:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD , HTN که با کاهش وزن به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار ذکر می‌کند که طی یک ماه گذشته حدود ۵-۶ Kg کاهش وزن داشته است. همچنین از درد شکم شاکی بوده که از حدود یک سال قبل شروع شده و طی این مدت ممتد نبوده (بعضی روز ها داشتند و بعضی روز ها نداشتند) ماهیت درد constant و محل آن RUQ و اپی گاستر بوده با Defecation بهتر می‌شده، ارتباطی با po نداشته و به جایی تیر نمی‌کشیده است.
سابقه سوزش سر دل را ذکر می‌کند، بی اشتهایی داشتند، آسپیریشن را ذکر می‌کند.
سابقه ای از ایکتر ، تعریق شبانه، تب ، سرفه، خلط و تنگی نفس را نمی‌دهند.
دیسفاژی، ادینوفاژی، تهوع و استفراغ نداشتند
سوزش ادرار، تکرر ادرار، هماچوری و کاهش حجم ادرار نداشتند.
PMH: DM+ CKD+ HTN+
سابقه PCI در سال 94 که استنت گذاری کرده اند
اندوسکوپی در اسفند ۱۴۰۰ که در آن slight erosions of antrum و در بیوپسی moderate active chronic superficial gastritis گزارش شد.
DH:
Tab Valsartan 8mg BD
Tab Furosemide 40mg BD
Tab Osteo Quinone daily
Tab Pantoprazole 20mg PRN
Tab Diltiazem 60mg daily
Tab Citalopram 40mg daily
Tab Clonazepam 2mg daily
Tab Folic acid 5mg daily
Tab Nitroglycerin 6.4 daily
Tab ASA 80mg daily
Insulin regular ۱۰ واحد صبح و ۱۰ واحد شب
Insulin NPH ۲۰ واحد صبح
۱۰ واحد شب
Amp EPREX 4000 iU S.C ماهانه

FH: دیابت و هایپرتنشن در برادر و خواهر
SH: –
?AH: Cotrimoxazole

نکات مثبت ROS
✔️کاهش وزن ۵-۶ Kg طی یک ماه اخیر
✔️ادم پای چپ(بیمار سابقه falling down و شکستگی پای چپ حدود یک ماه قبل ذکر می‌کند که گچ گرفته اند و در گرافی هم شکستگی جوش نخورده متاتارس دیده شد)
✔️یبوست + ✔️سوزش سر دل + ✔️کاهش اشتها +
GA:
بیمار خانم میانسال که روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می‌دهد ill و toxic نیست.
?V/S: BP: 135/70 PR: 78 RR:17 T:36.9

Ph/E:
یک اسکار ۴ سانتی متری در قسمت فوقانی خارجی breast داشتند که می‌گفتند یک توده غیر بدخیم را خارج کرده اند ولی مدارکی همراه نداشتند.
تندرنس خفیف RUQ
ادم ۱+ اندام تحتانی چپ
تندرنس خفیف در قسمت dorsal پای چپ

PL:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD, HTN با شکایت کاهش وزن حدود ۶ Kg طی یک ماه اخیر مراجعه کرده است.
همچنین درد شکم constant داشتند که در اپی گاستر و RUQ بوده و از یک سال قبل شروع شده است.
سوزش سر دل، بی اشتهایی، تندرنس خفیف RUQ و ادم اندام تحتانی چپ داشتند.

lab data
WBC: 7000 RBC: 3.88 Hb:10.5
MCV: 85 PLT:333000 BUN: 70
Cr: 2.5 Na:132 K:4.5 Ca: 9.3 Mg:2
AST: 29 ALT: 10 ALP: 233
LDH:794 ESR: 50
PT:12 INR:1 PTT: 26

DDx:
✅با توجه به کاهش وزن significant بیمار در درجه اول کنسر ها را باید به عنوان مهم ترین تشخیص در نظر داشته باشیم دو دسته کنسر های GI مثل کنسر کولون، کنسر های هپاتوبیلیاری، گاستریک کنسر ها و کنسر های non GI مثل کنسر تخمدان، کنسر ریه، کنسر کلیه

✅علل اندوکرینولوژی مثل دیابت کنترل نشده(HbA1c درخواست شده) و هایپر تیروئیدیسم(TSH درخواست شده علائم هم ندارد)

✅علل عفونی مثل TB , HIV و هپاتیت B و C

سوالات و نکات مطرح شده توسط اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه:

✔️بیماری که CKD دارد الزاما در مرحله حاد کاهش وزن نمی‌دهد ممکن است طولانی مدت malabsorption بدهد و بیمار دچار سوء تغذیه شود

✔️محیط عضله دوسر بازویی ، triceps skin fold بررسی ریزش موی سر و ناخن ها جزء معاینات مهم مربوط به کاهش وزن میباشد

✔️تعریف کاهش وزن significant: کاهش وزن در حد 4.5 Kg یا بیشتر از 5% وزن بدن در طی یک ماه، یا بیشتر از 10% وزن بدن در طی 6 ماه

✅برای بررسی نئوپلاسم ها چه کارهایی انجام می‌دهید؟ اندوسکوپی برای بیمار انجام شده بود کولونوسکوپی باید انجام شود چون بیمار در دو سال اخیر یبوست را ذکر میکرد و برای بررسی نئوپلاسم های non GI ها CT scan انجام شود.

✔️کاهش وزن می‌تواند به علت دیابت poor control باشد. ممکن است بیمار هیچ علائمی نداشته باشد اما Hb A1c و قند خون postprandial بالا باشد.

✔️با توجه به نتیجه LFT بیمار چک HBS Ag و HCV Ab بر اساس هاریسون جایگاهی ندارد

سوال رزیدنت: چطور متوجه شویم کاهش وزن مریض به دلیل ckd است؟ by exclusion باید workup های دیگر انجام شود. اگر بخواهیم همه این ها را ارتباط بدهیم به catabolic state ناشی از ckd باید سایر مسائل rule out شوند. کولونوسکوپی و بررسی ضایعه breast جراحی شده انجام شود . نهایتا می‌توانیم بگوییم کاهش وزن مرتبط با دیابت و ckd است .
اما کاهش وزنی که خیلی حاد اتفاق افتاده باشد و مستند باشد بیشتر نگران کننده است نسبت به کاهش وزن در طولانی مدت و بیماری که سرحال است.

✅از عوارض مهم EPREX [اریتروپویتین] ترومبوز است برای همین می‌گویند هموگلوبین 10-11 نگه داشته شود. وقتی هموگلوبین به 10-10.5 رسید باید EPREX ، hold شود چون ریسک ترومبوز افزایش پیدا می‌کند
✅ از مواردی که ممکن است باعث تاثیر نداشتن EPREX شود کمبود ذخایر آهن است ذخیره آهن( Ferritin ) برای تاثیر گذاری EPREX باید در مریض CKD , مقدار ۳۰۰ و در مریضی که دیالیز می‌شود 500 باشد و کمتر از آن تاثیری ندارد همچنین transferrin saturation باید بالای 30% باشد.
اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه
گرد آوری: محمد ریحانی
https://t.me/bums_case_report/197

برچسب گذاری شده : / / / /

ضایعات پوستی قرمز رنگ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی هماتولوژی-انکولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر ضایعات پوستی قرمز رنگ

 

ID:

خانم ۷۲ ساله، اهل و ساکن امل، متاهل، منبع شرح حال دختر بیمار نسبتا reliable.
‏CC:
ضایعات پوستی قرمز رنگ
PI:
بیمار خانم ۷۲ ساله مورد DM,CVA,HTN,HF که به علت ضایعات پوستی و آزمایشات مختل به این مرکز ارجاع داده شدند. بیمار از حدود ۱/۵ ماه قبل به دنبال CVA دچار نوسانات در سطح هوشیاری شدند بطوریکه گاها هوشیار بودند و ارتباط کلامی برقرار میکردند و بعضی روزها اصلا ارتباط کلامی برقرار نمیکردند. بیمار از ۳-۴ روز قبل مراجعه دچار احتباس ادرارشدند و با مراجعه به بیمارستان مرکز آمل سوند فولی براشون فیکس شد و همچنین ذکر میکردند که قندهای بالایی داشتند که تحت درمان قرار میگیرند اما مدارکی همراه نداشتند و طی این مدت دچار یک سری ضایعات پوستی قرمز رنگ شدند و با آزمایشات مختل به این مرکز آمدند که آزمایشات بیمار به شرح زیر است:
PLT: 18000 / WBC:2000 / Hb: 11.8
به گفته همراه بیمار شرح حالی از تعریق شبانه و گاهی روزانه ،تب low grade و تشدید کاهش سطح هوشیاری طی این مدت داشتند و همچنین بی اشتهایی بدلیل کاهش هوشیاری نیز ذکر میکردند.
شرح حالی از شروع مصرف دارویی جدید نمیدادند.
‏PMH:
‏DM(+)
‏HTN(+)
‏CVA(+) چندین نوبت که آخرین نوبت ۱/۵ ماه قبل بوده
سابقه انژیوگرافی ۷ سال پیش
جراحی انسداد روده ۱۰ سال پیش
سابقه بستری متعدد حدودا هر ۶-۷ ماه بدلیل عدم کنترل بیماری های مختلف زمینه ای از دیابت، HTNو CVA های متعدد, اما سابقه آزمایش مختل نمیدادند.
‏DH:
Tab ASA 80 mg Daily
Tab pantoprazole 40 mg Daily
Tab glibenclamide 5 mg Daily
Tab citalopram 40 mg 1/2 Daliy
Tab atorvastatin 40 mg Daily
Tab amilodipine 5 mg 1/2 BD
SH:
اوپیوم -/سیگار -/الکل –
‏AH: –
‏FH: –
✅‏ROS:( نکات مثبت)
کاهش وزن اخیر، تعریق شبانه و روزانه ، تب
پوست: ضایعات قرمز رنگ
گوارش: کاهش بی اشتهایی
خون: انمی، پتشی
نورولوژی: کاهش سطح هوشیاری
‏GA:
بیمار خانم مسنی که روی تخت دراز کشیده و هوشیار نمیباشد ، تعریق شدید دارد و ill ، toxic می‌باشد .
BP: 105/70 RR: 26 PR: 102 T: 37.8 Spo2 :94%
‏Ph/E:
پوست: پتشی متعدد در اندام فوقانی +
اکیموز و ایکتر و زخم ندارد
چشم: ملتحمه pale – / اسکلرا ایکتریک –
مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور +
بینی: رینوره – / اپیتاکسی –
دهان : زخم – / افت –
گردن: LAP – / برجستهJVP –
قفسه سینه : سیمتریک + / رترکشن –
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد و سوفلی شنیده نشد
سمع ریه : کاهش مختصر صدا ریوی (با توجه به اینکه بیمارتاکی پنیک بود و دراز کشیده بود معاینه دقیق بیمار امکان پذیر نبود )
شکم : در نگاه distend نبود
در لمس تندرنس و ریباند و گاردینگ قابل ارزیابی نبود
ارگانومگالی به دست نخورد .
اعصاب: هوشیار نبود و در پاسخ به تحریک دردناک چشم ها را باز نمیکرد
فورس اندام ها قابل ارزیابی نبود
پلنتار رفکلس فلکسور بود

✅‏Problem list:
✔️خانم ۷۲ ساله مورد DM, HTN , HF و CVA متعدد
✔️ضایعات پتشی متعدد روی اندام
✔️کاهش سطح هوشیاری
✔️تب و تعریق
✔️تاکی کاردی
✔️تاکی پنه
✔️‏BP: ۱۰۵/۷۰
✔️پان سایتوپنی

تشخیص های افتراقی

نکات اتند محترم در خصوص ذکر تشخیص های افتراقی :(تشخیص افتراقی بایستی یا به یک یافته مهم مثل کاهش هوشیاری باشد . ایرادی که به لیست کردن تشخیص افتراقی بر اساس یک یافته وارد است اینست که معمولا در این روش لیست بلند بالایی را میتوان ارائه کرد که پروسه تفکر بالینی را طولانی و خسته کننده می کند پس بهتر است بر اساس الگوی استدلال بالینی یافته های کلیدی شرح حال لیست شود و چند تشخیص افتراقی یا به عبارت دیگر چند سناریوی بالینی محتمل نوشته شود.)
✅ در این بیمار یافته های کلیدی عبارتند از سابقه دیابت ،تب ، سابقه عوارض عروقی دیابت یعنی cva ، کاهش هوشیاری ، علایم حیاتی ناپایدار یعنی تاکی کاردی و تاکی پنه و پتشی
1️⃣تشخیص اول سپسیس در یک بیمار دیابتی است که منجر به DIC شده
2️⃣سناریوی دوم TTP است
که چند نکته به ضرر آن گفته شد :
✔️منفی بودن افت همو گلوبین ، ✔️ در سن بالا TTP شیوع کمی دارد . سیر بالینی بیمار مطابق با ttp نیست
✔️منفی بودن شیستوسیت
✔️تاکی پنه مگر در بیماری کهHb در حد بسیار شدید کاهش پیدا کند در TTP نداریم
در بیمار مسن شوک سپتیک ممکن است تا مراحل پیشرفته منجر به افت شدید فشار خون نشود مثل بیمار مورد نظر که حدود ۲۴ ساعت بعد expire شد.

ادامه خواندن “ضایعات پوستی قرمز رنگ”

برچسب گذاری شده : / / / / / /

دیسفاژی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر دیسفاژی

ID 
بیمار خانم ۸۴ ساله، متأهل، خانه دار، اهل آمل، منبع شرح حال خود بیمار و دخترش نسبتا هم قابل اعتماد

CC

دیسفاژی

PI:
خانم ۸۴ ساله مورد HTN با شکایت دیسفاژی به این مرکز مراجعه کرده.بیمار دیسفاژی را از یک ماه قبل ذکر میکند، از ابتدا نسبت به جامدات و مایعات بوده. به شکل گهگاهی و intermittent بوده . از دو هفته قبل تشدید پیدا کرده.درد شکم و تهوع و استفراغ را ذکر نمیکند.
کاهش وزن اخیر در حد گشاد شدن لباس ها، سوزش سردل و کاهش اشتها را ذکر میکند. تب و لرز – سرفه- تنگی نفس – خشونت صدا- یبوست+ ملنا-

PMH= DM- HTN +
بستری در ۱۴۰۰ بدلیل کرونا

سابقه جراحی هیسترکتومی ۴ سال قبل و کاتاراکت ۱۲ سال قبل
پرتو درمانی و جراحی گردن سابقه ندارد.

 DH

tab furosemide 40 Daily
Tab Lozartan 25 daily
Tab Nitrocantine 6/4 BD
Tab pantaprazole 40 Daily
Tab osvix 75 Daily
Tab Metoprolol daily

FH -SH – AH –

Ros:(نکات مهم)
کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها+
ضعف و بی حالی + تعریق شبانه گاهی+ کاهش اشتها + تب و لرز –
پوست: خشکی نداشته
گردن: توده نداشت
گوارش: دیسفاژی یبوست+ اسهال- ملنا – کاهش اشتها+ درد شکم- سابقه خونریزی گوارشی –
هماتولوژی: سابقه آنمی –

GA:
بیمار خانم مسنی است روی تخت نشسته و به سوالات پاسخ می دهد. ill و toxic نمی باشد.
Vs: BP=130/90 RR=16 PR=65 T =36/5

PE:
پوست: پتشی ندارد.
سر و گردن: ملتحمه pale – اسکلرا ایکتریک – مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور
دهان: زخم و آفت – Jvp برجسته- LAP –
قفسه سینه : سیمتریک + سمع قلب نرمال و سوفل نداشت سمع ریه clear
شکم: fatty نرم تندرنس ندارد ریباند و گاردینگ ندارد
اندام: سیانور و کلابینگ ندارد نبض اندام ها پر و قرینه

به طور خلاصه: بیمار خانم ۸۴ ساله با شکایت دیسفاژی از ۱ ماه قبل، مراجعه کرده. دیسفاژی از ابتدا به مایعات و و جامدات بوده و intermittent بوده و کاهش وزن و کاهش اشتها و تعریق شبانه را ذکر میکند.

نکات و سوالات دکتر الهویی:
?مریض دیسفاژی را همیشه بستری می کنیم؟
بیمار با دیسفاژی به دلیل عدم اشتها و ضعف و بی حالی و intake نامناسب و ترس از تکرار دیسفاژی اندیکاسیون بستری دارد.

چه دیسفاژی هایی نیاز به بستری دارد؟
عدم تحمل po- اختلال الکترولیت- دیسفاژی در اثر جسم خارجی- بیماری زمینه ای – intake نامناسب

. ❗️ دیسفاژی: ۱- اوروفارنژیال
۲- ازوفاژیال

دیسفاژی موتوری یا مکانیکی
بیمار مورد نظر دیسفاژی موتوری و ازوفاژیال است، بیشتر قسمت گردنی بوده و پیشرونده

DDX:
دیسفاژی ازوفاژیال موتوری ⬅️ آشالازی- در زمینه کنسر و بدخیمی – اسکلرودرمی(خیلی به مریض نمی خورد) -DES
(Diffuse esophageal spasm)
معمولا chest pain غالب دارند در کنار دیسفاژی . پریستالتیسم طبیعی از بین رفته.

❗️‼️مریض سوزش سر دل دارد اگر قبل دیسفاژی باشد میتواند مطرح کننده تنگی پپتیک- آدنوکارسینوم مری باشد.

آزمایشات:

  • WBC= 6700
    Hb= 12/7
    MCV=90
    Plt=200000
    ESR=3
     تشخیص محتمل: براساس سن بیمار بیشتر به بدخیمی شک داریم.

آیا هر مریض دیسفاژی اندوسکوپی میشود؟
قدم اول معمولا اندوسکوپی است. اگر موتوری یا مکانیکی باشد باریم swallow یا مانومتری انجام میدهیم.
اگر سابقه رادیاسیون به گردن داشته باشد، باریم swallow

برای این بیمار مانومتری ارجح است یا باریم؟
اگر موتوری باشد مانومتری
چرا؟
دقت تشخیصی بیشتری دارد
در آشالازی که به تازگی شروع شده ممکن است باریم طبیعی باشد ولی مانومتری در اوایل بیماری هم افزایش فشار LES را نشان میدهد.

گرافی شکم گرفته شد: چون یبوست داشت=> احتمال انسداد داده شد
ولی استاد فرمودند اندیکاسیون نداشته و انسداد تابلوی بالینی دارد: ۱- درد شکم
۲- دیستنشن شکم
۳- عدم دفع گاز و مدفوع
۴- تهوع و استفراغ

CXR:
شیفت تراشه به راست دارد. چرخش تراشه- توده با mass یا بزرگی آئورت (آنوریسم) مطرح است

درخواست ct شد: درگیری پارانشیال ground glass در ریه
مری کمی افزایش ضخامت یافته- حالت mass اطراف مری دیده میشود
در کبد ضایعه هیپودنس دیده میشود. ضخامت پلور کمی افزایش یافته

.⭕️تقریبا هر مریض دیسفاژی باید اندوسکوپی شود.
.⭕️ دیسفاژی در هر سنی نیاز به پیگیری دارد، زیرا یک alarm sign است.

https://t.me/bums_case_report/204

برچسب گذاری شده : / / / /

تنگی نفس و تشدید سرفه

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تنگی نفس و تشدید سرفه

ID
خانم۶۰ ساله با تحصیلات ابتدایی،اهل و ساکن بابلسر،منبع شرح حال خود بیمار و نسبتاreliable
CC:
تنگی نفس و تشدید سرفه
PI:
بیمار خانم ۶۰ ساله مورد برونشکتازی که با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط به این مرکز مراجعه کردند.به گفته بیمار علائم از یک ماه قبل شروع شده که پیشرونده بوده به صورتی که سرفه و تنگی نفس بیمار بیشتر شده و تنگی نفسFC3(function class3)داشته،طی راه رفتن ضربان قلب بیمار افزایش پیدا میکرده،تب و لرز نداشته،خلط خونی نداشته،خلط سبز رنگ داشته،تهوع و استفراغ نداشته،سوزش ادرار از دو هفته قبل داشته،بیمار از ضعف و بی حالی طی این مدت شکایت دارد.

PMH:

سابقه برونشکتازی از کودکی
HTN+
DH:
Spray tiotropium daily
Tab omeprazol 20mg daily
Spray salbutamol PRN
Spray simbicort BD
Spray atrovent PRN
Tab tavanex 750mg daily
Tab losartan 25mg daily
Cap calciumD 500mg daily
AH:-
FH:-
SH:-

نکات مثبتROS

General
ضعف،بی حالی،خستگی،بی اشتهایی
دستگاه تنفس》
سرفه،خلط،تنگی نفس
دستگاه قلبی》
تپش قلب هنگام فعالیت و انجام کارهای روزمره
دستگاه گوارش》
کاهش اشتها مختصر
دستگاه ادراری》
dysuria

GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته،هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد.illهست ولیtoxicنمی باشد.
VS:
BP》135/80
PR》92
RR》22
O2 sat》89(بدونO2)،95(باO2)

Physical exam

پوست》پتشی،پورپورا،اکیموز،ایکتر،سیانوز،پلئتورا نداشتند.
گوش》اتوره و اتوراژی نداشتند.
چشم》ملتحمهpaleو اسکلرا ایکتریک نبود.مردمک ها میدسایز و ری اکتیو به نور بود.
بینی》رینوره و اپیستاکسی نداشتند
گردن》نگاه و لمس تیروئید نرمال
توده،لنفادنوپاتی،JVPبرجسته نداشتن
Chest:
مشاهده》سیمتریک بود،دفورمیتی و ریترکشن نداشت.
دق》نواحی تیمپان و دال به صورت منتشر در ریه دو سمت مشهود بود.
سمع》S1,S2بدون سوفل سمع شد،سمع ریه ویزینگ جنرالیزه ریه راست و کراکل در ریه راست.
Tactile Fremitusمختصرا در سمت راست لرزش کمتری داشت.
Vasscular:
نبض دیستال اندام فوقانی و تحتانی 2+به صورت قرینه
Abdomen:
درنگاه》دیستنشن نداشت
لمس》نرم
در معاینه تندرنس،ریباند،گاردینگ و ارگانومگالی نداشت.
Limb:
ادم و سیانوز نداشت ولی کلابینگ داشت.
PL:
بیمار خانم۶۰ساله مورد برونشکتازی با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط و ضعف و بی حالی از یک ماه قبل که به تدریج پیشرفت کرده به این مرکز مراجعه کرده است.

DDX

 

✅Bronchectasis exacerbation
✅پنومونی
✅بیماری های قلبی از جملهHF
✅پنوموتوراکس با توجه به برونشکتازی و سابقه سرفه مزمن
CT:
برونشکتازیdiffuse که لوب فوقانی ریه راست را تخریب کرده و افزایش ضخامت دیواره ها نشان دهنده ترشحات فراوان و نواحی tree in bodکه نشان دهنده عفونتacuteدر این بیمار است.lingula سمت چپ کاملا درگیر است.

Lab data:

 

WBC:12300
HG:11/4
Plt:364000
MCV:86
BUN:13
Cr:0/7
Na:136
K:4/4
LDH:507
ESR:105
PT:12
PTT:24
INR:1

Order

✔O2 therapy با ماسک معمولی
✔برونکودیلاتور》pulmicort,combivent
✔پاکسازی راه های هوایی》نبولایزر سالین هایپرتونیک،موکولیتیک
✔انتی بیوتیک تراپی》tavanex
✔Lung HRCT
✔اسمیر و کشت خلط

●اندیکاسیون شروع درمان وریدی و بستری بیمار با توجه بهsat O2پایین:
عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی بعد۱۴ روز،O2 satزیر۹۲درصد،RRبالای۲۵،افت فشار خون
برای تعیین severity برونشکتازی در کیس های غیر سیستیک فایبروزیس ایندکسی تحت عنوان bronchiectasis severity index و اسکوربندی تحت عنوان FACED Score تعیین شده است:
●FACED score:
✅F :FEV1 (≥ 50% = 0 points, < 50% = 2 points)
✅A :Age (< 70 years = 0 points, ≥ 70 years = 2 points) ✅C : Chronic colonisation (no Pseudomonas = 0 points, presence of Pseudomonas = 1 point) ✅E : Extension (1 – 2 lobes affected = 0 points, > 2 lobes affected= 1 point)
✅D :Dyspnoea – modified Medical Research Council scale – mMRC  (0 – 2 = 0 points, 3 – 4  = 1 point)

✅Scoring:

0-2 points       Mild bronchiectasis
3-4 points       Moderate bronchiectasis
5-7 points       Severe bronchiectasis

از گروهseverباید هر۳تا۶ماه کشت گرفت.

●diffuse bronchiectasis causes:
✔Cystic fibrosis (CF)
 ✔common variable immunodeficiency (CVID)
(HIV)
✔primary ciliary dyskinesia (PCD)
✔rheumatoid arthritis
✔Sjögren syndrome
✔chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
✔asthma
✔Allergic bronchopulmonary aspergillosis
✔ tuberculosis
✔undernutrition 

●focal bronchiectasis causes:
✔foreign bodies
✔tumors
✔postsurgical changes
✔lymphadenopathy
✔Mycobacteria (tuberculous or nontuberculous)

https://t.me/bums_case_report/201

 

برچسب گذاری شده : / / / /

درد و تورم مچ دست چپ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی روماتولوژی / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر درد و تورم مچ دست چپ

ID:
آقای ۵۷ساله/ متاهل/ کارمند
منبع شرح حال: بیمار و همسرش
CC:
درد و تورم مچ دست چپ
PI:
بیمار آقای ۵۷ساله مورد شناخته شده بیماری روماتیسمی، دیابت و HTN که با درد و تورم مچ به پایین دست چپ که از ۲،۳ روز پیش شروع شده به این مرکز مراجعه کرده که تورم ابتدا در مچ دست بوده و به تدریج پیشرفت کرده و تورم بیمار به گونه ای بوده که قادر به مشت کردن دست نبوده است.
سابقه تورم دست چپ را در حدود ۱۵ روز پیش می دهد که در آن زمان به دلیل زخم پای دیابتی در سرویس عفونی بستری بوده است.قبل از تورم دست چپ تورم شدیدتری در ناحیه شانه چپ داشته که تحت درمان قرار می گیرد و با بهبود نسبی مرخص می شود.
بیمار شرح حالی از تب و لرز نمی دهد. تعریق شبانه را ذکر نمی کند. کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها را بیان می کند.
PMH:
-دیابت از ۱۰ سال پیش -HTN
-سابقه آنژیوگرافی
-سابقه بیماری روماتیسمی از ۲ سال پیش
-سابقه جراحی چشم راست به دلیل رتینوپاتی دیابتی( چشم راست در حال حاضر بینایی ندارد)
-سابقه بستری در سیستم نفرولوژی به دلیل پروتئینوری و کراتینین بالا
-سابقه بستری در سرویس عفونی به دلیل زخم پای دیابتی
-سابقه تصادف و Fx ساق پای چپ
DH:
-Tab MTX 2/5 جمعه ها ۳ عدد
-Tab Alendronate 70 چهارشنبه ها یک عدد
(زمانی که در سرویس عفونی بستری بودن این دو دارو به دلیل احتمال آسیب کلیوی قطع شدند.
داروها ۳ هفته قطع شده و بیمار مصرف نکرده تا این که جمعه گذشته بیمار خودش MTX را شروع به مصرف کرده است)
-Cap ciprofluxacin 500 BD
که با Rifampin 500 جایگزین شده
-Tab levofluxacin 500 1/2 daily
-Tab valsartan 80 BD
-Ins Lantus
(۱۴واحد صبح و ۱۸ واحد شب)
-Tab clopidogrel 15mg daily
-Tab sulfasalazine 500 BD
?AH:
حساسیت به کلیندامایسین که بعد مصرف دچار تهوع و راش پوستی می شود.
?FH:
سابقه ی بیماری روماتیسمی(-)
سابقه دیابت(+) خواهر بیمار
?SH:
سیگار(-) ، اپیوم(-)
?ROS:
کاهش وزن اخیر(+)
چشم سمت راست بینایی ندارد.
خشکی دهان+
?GA:
بیمار آقای ۵۷ساله ای که روی تخت دراز کشیده است، هوشیار است و به سوالات پاسخ می دهد.
ill(+) , toxic(-)
?V/S:
BP: 140/80 RR:20
PR: 91 T: 38/9
?PE:
?پوست: رنگ پریدگی(-)، سیانوز(-) ، قرمزی (+) در ناحیه مچ سمت چپ ، گرمی (+) ، تورم(+)

?سر و گردن : سفتی گردن(-) ، jvp برجسته(-) ، لنفادنوپاتی(-)
?چشم: ملتحمه pale(-) ، اسکلرا ایکتریک(-)
?دهان: خون ریزی لثه(-) ، ضایعات مخاطی(-)، سیانوز لب ها(-)
?قفسه سینه: سیمتریک(+)، دفورمیتی(-)، اسکار(-)، رترکشن(-)
?قلب: s1و s2 بدون سوفل سمع شد.
?شکم: دیستنشن(-) ، اسکار(-)، نرم(+)، تندرنس(-)، ریباند(-)، گاردینگ(-)، ارگانومگالی(-)
?اندام: زخم نکروتیک ۱×۳ سانتی متر در پاشنه پای راست که همراه با ترشح اندک بوده
کلابینگ انگشتان(-)
عروق انتهایی پر و قرینه لمس شدند.
?معاینه سیستم عضلانی:
فورس عضلات اندام فوقانی راست و چپ ۴/۵
فورس عضلات اندام تحتانی راست و چپ ۵/۵
?مفاصل:
-مفاصل TMJ هر ۲طرف نرمال -درمفاصل گردن تندرنس مهره وجود نداشت، حرکاتش نرمال بود
-در لومبار هم تندرنس و ROM نرمال بود.
-تست SLR نرمال بود.
?️معاینه مفاصل اندام ها ?️
◽?️راست
✔اندام فوقانی راست
(شانه، آرنج، مچ و مفاصل دست) : تندرنس، گرمی ، اریتم نداشت ،حرکاتش نرمال بود.
✔مفاصل اندام تحتانی راست نیز نرمال بود
◽?️چپ
✔اندام فوقانی چپ
شانه و آرنج نرمال بود، مچ دست دچار تورم،گرمی، اریتم و تندرنس بود.
-Sqeeze test (+)
-MCP:
دچار گرمی ، اریتم و تورم و تندرنس
مفاصل DIPوPIP گرمی و تورم و اریتم داشتند ولی تندرنس نداشتند.
✔اندام تحتانی چپ هم نرمال بود.

?Lab data:
WBC:7500 neut:77%
hem: 12/1 plt:189000
BUN:30 cr: 1/5
Na:125 k:3/8
ESR: 105 CRP: 48
PT:12 , PTT: 26 , INR: 1
Rapid test(-)
Uric acid:6/6
Bilirubin total:1
Bilirubin direct: 0/4
AST: 32 ALT:69
ALP: 285 LDH: 356

✅Ddx:
1️⃣عفونت ها( سلولیت، آرتریت سپتیک)
2️⃣-flare RA
3️⃣کریستالوپاتی ها مثل نقرس و سودو نقرس
4️⃣تروما، گزش ها، گازگرفتگی ها
( بیمار سابقه ای از این موارد را ذکر نمی کرد)
5️⃣-IV drug abuser( injection های متناوب)
✅نکات ✅
1️⃣احتمال همراهی RA و نقرس بسیار کم و در حد Case report است.
2️⃣ تشخیص اصلی چیست؟
عفونت
3️⃣چرا کیس به flare RA نمی خورد؟
تورم دست بیمار شدیدتر و گسترش یابنده تر از RA است.
4️⃣آیا این که MTx را به دلیل عفونت قطع کردند در کم یا زیاد شدن عفونت اثری دارد؟
خیر تاثیر خاصی ندارد.

⭕داروی MTX به ندرت می تواند ریسک عفونت های فرصت طلب و تهدید کننده حیات را افزایش دهد که ممکن است به علت مهار ایمنی باشد.

⭕بروز عفونت در هر زمانی از مصرف دارو ممکن است اما اغلب در ۲ سال ابتدای مصرف بروز می یابد.

⭕عواملی مانند مدت مصرف و مصرف همزمان برخی داروها(DMARD ها، دوز بالای کورتیکوستروئید، NSAID, سیپروفلوکساسین، پنی سیلین ها، کوتریموکسازول، فنی توئین و PPIها) ریسک عفونت را افزایش می دهند.

⚡ در صورت عفونت های شدید مانند پنومونی نیازمند بستری، MTX تا زمان ریکاوری hold می شود. اما در عفونت های خفیف مانند UTI یا فارنژیت و عفونت هایی که دوره درمان کوتاهی دارند نیاز به توقف مصرف دارو نیست.
?️در کیس های IBD اگر قرار است که MTx جدیدا شروع شود بهتر است که شروع نشود ولی اگر از قبل مصرف می کرده می تواند با همان دوز
ادامه دهد.
⭕میلوساپرشن از عوارض دیگر دارو به ویژه در دوزهای بالا است و با دوزهای پایین که در RA تجویز می شود در صورت نارسایی کلیه بیشتر محتمل است.
https://t.me/bums_case_report

برچسب گذاری شده : / / /

تهوع و استفراغ

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی گوارش / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تهوع و استفراغ

ID:
آقای ۵۷ ساله،متاهل،شغل بنایی،
SOH:
خود بیمار و همراهان و نسبتا قابل اطمینان
Cc:
تهوع و استفراغ
PI:
بیمار آقای ۵۷ ساله مورد small cell lung carcinoma از سال گذشته که با شکایت تهوع و استفراغ و عدم تحمل po مراجعه کرده اند.بیمار از حدود ۱۰ روز قبل دچار تهوع و استفراغ شدند به صورتی که پس از هر وعده غذایی دچار استفراغ می شدند به گونه ای که حتی استفراغ آب و مایعات را داشته است.
استفراغ بیمار غیر خونی و غیر صفراوی بوده و بلافاصله پس از غذا خوردن اتفاق می افتاده و به همین دلیل دچار کاهش اشتها نیز شده.
طی پنج روز اخیر دچار درد در ناحیه upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر شده و همچنین سوزش سر دل را نیز ذکر می کند.
درد شکم بیمار پس از استفراغ بهتر شده و پوزیشنال نبوده و به جایی نیز انتشار نداشته است.بیمار طی یک ماه اخیر کاهش وزنی در حد گشاد شدن لباس را ذکر می کند و طی هفت تا ده روز اخیر نیز متوجه زردی اندام ها و زردی چشم شده که به صورت پیشرونده بوده و بیشتر شده،همچنین از دو روز قبل از مراجعه دچار کاهش حجم ادرار شده و ذکر می کند از ۲۴ ساعت گذشته هیچ دفع ادراری نداشته اما احساس دفع را داشته است.تب و لرز، تعریق شبانه و اسهال نداشته.باتوجه به مشکلات ذکر شده بیمار سه روز قبل مراجعه به صورت سرپایی آندوسکوپی شده که در گزارش آن یک ضایعه اولسره در D1 (احتمالا به دلیل تهاجم کنسر پانکراس) و همچنین ازوفاژیت کاندیدیایی نیز گزارش شد و به این مرکز ارجاع داده شده است.
PMH:
DM- HTN + سابقه استنت گذاری قلب سال ۸۹
ابتلا به small cell lung carcinoma که ۶ جلسه کموتراپی و ۳۵ جلسه پرتو درمانی شده است ،آخرین نوبت کموتراپی ۱۴۰۰/۹/۸ و پرتو درمانی ۱۴۰۰/۱۲/۱۰ بوده است.
DH:
Tab N/C 6.4 daily
Tab ASA 80 daily
Tab Clopidogrel 75 daily
Tab spironolactone 25 daily
Tab Furosemide40 daily
Tab Atorvastatin 40 daily
AH:-
SH:
smoker 30p/y
مصرف اوپیوم خوراکی معمولا یک گرم روزانه که طی ده روز گذشته به ۴ گرم رسیده است.
FH:–

☆ “ROS”☆

نکات مثبت:
General:
ضعف و بی حالی ،کاهش اشتها
پوست: زردی پوست صورت و اندام ها
سر: سردرد خفیف و گهگاهی
چشم: زردی اسکلرا
سیستم گوارشی: درد شکم upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر،سوزش سر دل، تهوع و استفراغ
سیستم ادراری:کاهش حجم ادرار طی دو روز اخیر و عدم دفع از روز گذشته

☆P/E”☆

GA:
آقایی میانسال که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد -ill+ toxic
V/S:
BP 90/70 PR 94 RR 16 T 36.8
O2sat 98%

“نکات مثبت معاینه فیزیکی “

پوست: ایکتر تمام اندام ها که در پا تا حدود انتهای ساق و در دست ها تا ساعد
سر و گردن: اسکلرا ایکتریک +
شکم: در لمس تندرنس خفیف اپی گاستر،مثانه بمبه به دست می خورد
اندام: در نگاه ایکتریک
نورولوژیک: آستریکسی و حرکات غیر ارادی و ناگهانی اندام ها داشتند.

Lab data:

WBC:5600 MCHC:35.8 AST:384
RBC:5.49 Plt:97000 ALT:172
Hb:17.1 BUN:125 ALP:2771
Hct:47.7 Cr:9.8 LDH:718
MCV:86.9 Na:130 Amylase:380
MCH:31.1 K:3.7 Lipase:883
INR:1.3 ESR:110 PTT:30
PT patient: 14.2 PTcontrol:12

سونوگرافی

کبد با سایز نرمال و اکوی هتروژن،دو لنف نود با حداکثر ۱۴SADمیلی متر در پورتوهپاتیس ،تصویر توده هایپو اکو به ابعاد ۱۳×۱۸ در بادی پانکراس،تصویر توده هایپر اکو به ابعاد ۴۶×۳۸ در اطراف بولب دئودنوم که بنظر میرسد در سر پانکراس وجود دارد و حاوی وسکولاریته می باشد نیز دیده شد.
 CBD17mm
●سنگ مجرای صفراوی مشترک در این بیمار مطرح نیست چون در سونو ۲ توده یکی در سر و دیگری در بادی پانکراس است؛توده بادی توجیه کننده ایکتر بیمار نیست چون با توجه به سایز اثر فشاری روی مجرا ایجاد نمی کند.مشکل توده ای است که در سر پانکراس است و روی بولب دئودنوم اثر فشاری گذاشته بنابراین قویا malignancy مطرح است حال می تواند اولیه باشد مانند کلانژیو کارسینوم یا کنسر سر پانکراس، یا کنسر آمپول واتر؛و یا میتواند ثانویه در اثر کنسر سابق بیمار که با توجه به خاتمه شیمی درمانی و پرتو درمانی و بهبود بیمار کمتر مطرح است.
●شدت کلانژیت severeاست،با توجه به اختلال کلیوی،کراتینین بالا ،پلاکت زیر ۱۰۰۰۰۰،اختلال هوشیاری (بیمار به تدریج اختلال هوشیاری پیدا کرد)،افت فشار،organ failure

✅Plan
☑درناژ به صورت ERCP یا آنتی گرید از طریق پوست(PTC)
☑برای بیمار MRCP درخواست می کنیم چون لازمه انجامPTC این است که intra hepatic duct dilation داشته باشیم.
●برای بیوپسی این بیمارchoice، EUS FNA است(باتوجه به سابقه small cell lung cancer بیمار)

برچسب گذاری شده : / / / /