• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

دسته: گزارش صبحگاهی ریه

سرفه

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر سرفه

ID
بیمار آقای ۷۴ ساله اهل و ساکن آمل، متأهل، دارای فرزند، منبع شرح‌حال خود بیمار می‌باشد.
CC
سرفه
PI
بیمار آقای ۷۴ ساله که با شکایت سرفه به این مرکز مراجعه کرده‌بودند. سرفه‌های بیمار خشک بوده و از حدود یک ماه قبل شروع شده و در طی دو هفته اخیر تشدید شده به طوریکه شب‌ها قادر به خوابیدن نبوده‌است.
بیمار بی‌حالی را طی این مدت ذکر می‌کند اما تب نداشته است. بیمار تعریق شبانه در حد خیس شدن لباس را ذکر می‌کرد. کاهش وزن ۱۰ کیلوگرم در طی سه ماهه‌ی اخیر را داشته و بی اشتهایی طی این مدت را نیز ذکر‌ می‌کردند.
بیمار سابقه‌ی یک نوبت هموپتزی را طب یک ماه اخیر داشته که به گفته ی بیمار درحد یک استکان بوده و به مدت ۷-۸ روز در بیمارستان آمل بستری بودند اما مدارکی همراه نداشتند.
بیمار از گلودرد طی این مدت نیز شکایت داشت. شرح‌حالی از تماس با فرد TB نداده و گزارش سفر به مناطق اندمیک TB را نیز نداشت.
 PMH:

دیابت ملیتوس + / بیماری‌های اعصاب و روان +
FH: –
DH: Tab Chlorpromazine 100mg/ daily
AH: –
SH: –

ROS: (نکات مثبت)

ضعف و خستگی طی یک ماه اخیر، تعریق شبانه، کاهش اشتها، درد گلو در یک ماه اخیر
سیستم تنفسی: سرفه‌ی یک ماه اخیر(بدون خلط)
هموپتزی یک نوبت طی یک ماه اخیر(درحد یک استکان بوده و تکرار نشده)
سیستم کاردیووسکولار: –
سیستم گوارشی: کاهش اشتها
سیستم ادراری: –
سیستم اندوکراین: تعریق شبانه طی یک ماه اخیر
سیستم نورولوژیک: –
اعصاب و روان: فشار روحی داشته و عصبی بودند

GA: بیمار آقای مسنی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار می‌باشد، ill و toxic نبودند.
Vital signs:
BP:110/70 PR:96 RR:18 Temp:37 O2 Sat:96%

Physical examination:

ملتحمه pale، اسکلرا ایکتریک نبوده، JVP برجسته نداشتند، لنفادنوپاتی گردن و آگزیلاری نداشتند،
Chest در نگاه سیمتریک بوده
در سمع قلبی S1 و S2 سمع شد و سوفل سمع نشد.
سمع ریه clear بود.
شکم در لمس نرم بوده و تندرنس، ریباند و گاردینگ نداشتند.
نبض اندام‌های دیستال پر و قرینه بود، فاقد ادم و سیانوز.

 

problem list

 

به طور خلاصه آقای ۷۴ ساله‌ای بودند که از حدود یک ماه قبل با شکایت سرفه خشک، یک نوبت هموپتزی، تعریق شبانه درحد خیس شدن لباس، کاهش اشتها و کاهش وزن ۱۰کیلوگرم طی سه ماه اخیر مراجعه کردند.

DDx:

اولین تشخیص TB می‌باشد.
عفونت‌های باکتریال مثل استاف و کلبسیلا می‌تواند مطرح باشد. از عفونت‌های قارچی آسپرژیلوس می‌تواند مطرح باشد.
آبسه‌های ریوی، بدخیمی‌ها (خصوصا به دلیل سن بالای بیمار)، برونشکتازی که complicated شده باشد، واسکولیت‌ها

 

اقدامات پاراکلینیک مورد نیاز برای این کیس:

– ابتدا CXR (برای بیماری که سرفه دارد و بیش از سه هفته طول کشیده گرافی درخواست داده شود)
در گرافی ضایعات patchy و رتیکولر به صورت منتشر و ضایعاتی مشکوک به کاویته دیده شد.
ضایعات متعدد در گرافی به نفع TB می‌باشد.

آزمایشات:

CBC diff:
WBC: 10600
RBC: 4.62
Hb: 8.9
Hct: 27.6
MCV: 61.9
PLT: 268000
BUN: 22
Cr: 1.3
Na: 134
K: 4.8
Trop: –
ESR: 85
CRP: 125
PT: 15.6
PTT: 33
INT: 1.5

موارد به نفع TB:
بالا بودن ESR، هایپوناترمی(شایع‌ترین اختلال متابولیک در بیمار TB بعد از کاهش وزن، هایپوناترمی می‌باشد)

موارد قابل ملاحظه قبل از درمان:
۱- ایزوله کردن بیمار
۲-درخواست‌ تست‌های کبدی

ریسک فاکتورهای TB:
نقص ایمنی، ایدز، پیوند عضو، سفر به مناطق اندمیک، سیگار(ریسک ۳-۵ برابر)، دیابت

نکات اتند محترم:

بیماری‌های اعصاب و روان باید به طور مشخص مطرح شوند و نباید بصورت عمومی ذکر شوند.
بین عفونت‌های مطرح شده استاف بعید می‌باشد. استاف یا پر سر و صداست و بیمار را از پا در‌می‌آورد، و یا خودش از بین ‌می‌رود.
درموارد شک به TB اگر هایپوناترمی دیده شود، احتمال TB بالا خواهد رفت.
تست‌های کبدی در بیمارانی که مشکلات کبدی داشته، یا بیمارانی که خیلی لاغر هستند، بیماران peripartum، بیمارانی که سن خیلی بالایی دارند درخواست داده ‌می‌شود.
بهترین راه جلوگیری از انتقال TB، شروع درمان آن می‌باشد. درمان باعث کاهش لود میکروب‌ها و کاهش سرفه می‌شود.
وجود کاویته در گرافی و همچنین درگیری حنجره در TB باعث افزایش احتمال سرایت ‌آن می‌شود.

برچسب گذاری شده : / / / / / /

هموپتیزی

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر هموپتیزی

🔴ID
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
🔴Chief Complaint:
دفع خلط خونی
——————————————————————————————————————————–
هاریسون 2022
هموپتیزی میتونه از گلوت تا الوئول منشا بگیره اما معمولا هموپتیزی از برونش و راه های هوایی با سایز متوسط منشا میگیرد ولی بررسی تمام درخت respiratory مهم است.

♦️ریه circulation پولموناری و برونکیال دارد. گردش خون پولموناری یک سیستم با فشار پایین است که برای تبادل گاز در سطح الوئول ها بسیار ضروری است. برخلاف این ، جریان برونشیال از ائورت منشا گرفته بنابراین با فشار بالا است.

✅بیشتر هموپتیزی ها و همچنین بیشتر (طبق uptodate بیش از ۹۰ درصد) هموپتیزی های massive یا تهدید کننده حیات از برونکیال منشال میگیرند.
———————————————————————————————————————————
🔴Present Illness:
بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر می‌کند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده‌ است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر می‌کند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
🔴Past Medical History:
HTN –
DM –
HLP –
Hypothyroidism +
Non-documented hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
🔴Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
🔴Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
🔴 در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
🔴Review of System :فقط نکات مثبت
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: dribbling, urinary retention
————————————————————————————————————————————–
📚منبع:هاریسون ۲۰۲۲
۱. نکات مربوط به هیستوری:
تعیین حجم و یا شدت خونریزی اولین قدم شرح حال بیماریست که با هموپتیزی مراجعه میکند‌. (در صورتی که قادر به معاینه نبودید توصیف بیمار از خلط (اینکه خون اشکار بوده، صورتی بوده، لخته های خون داشته)میتونه کمک کننده باشه)
در همین رابطه هموپتیزی تهدید کننده حیات معمولا زمانی اطلاق میشود که حجم blood loss ، به میزان ۴۰۰ میلی لیتر در طول ۲۴ ساعت باشد و یا در یک نوبت دفع خون ، ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی لیتر خون دفع شود. (چون حجم خون درخت تراکئوبرونکیال به طور کلی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر است). معمولا بیماران نمیتونند حجم هموپتیزیشون رو به میلی لیتر بگویند به همین دلیل از معادل فنجان (cup) استفاده میکنیم‌. (یک فنجان U.S حدود ۲۳۶ میلی لیتر هست). حالا در این کیس ، حجم خونریزی کمتر بوده و با قاشق بیان شد ولی بهتر است با فنجان بیان میشد. البته ظاهرا بیمار در هر نوبت دفع خون حدود یک قاشق داشته است.
در شرح حال گیری از این بیماران ، علائم همراه بیمار میتواند ما را به تشخیص دقیق تر راهنمایی کند مثلا چون بیمار ما تب و لرز داشت ما به infection ها مشکوک میشویم. از طرفی سابقه ی مصرف سیگار و همچنین کاهش وزن ناخواسته میتواند malignancy ها را مطرح کند
بهتر است سابقه ی inhalation مثل مثلا بخور گرفتن هم بپرسید.
در شرح حال گیریتون به بیماری های مزمن مثل malignancy ها، بیماری هایی که باعث bronchiectatic lung میشوند مانند سیستیک فایبروزیس و سارکوییدوز توجه داشته باشید و ریسک فاکتور های آن را در بیمار جستجو کنید.
—————————————————————————————————————————————–

🔴General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. ill و toxic نیست.
🔴Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون 110/70
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: 36.8
O2sat: 96%
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical کوچک (در حد 1_2cm)
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
🔴 Problem List:
بیمار آقای 60 ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از 8 روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود 5 روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
—————————————————————————————————————————————
۲.نکات مربوط به معاینات فیزیکی از هاریسون 2022:🌡🩺
توجه به علائم حیاتی بسیار مهم است‌. بیماری که هموپتیزی تهدیدکننده حیات داشته باشه در V/S میتونه هایپوکسمیک، تاکی کارد و از نظر هموداینامیک ناپایدار باشه
از طرفی باتوجه به اینکه منشا خونریزی مهم هست باید بینی و دهان به دقت بررسی شود، (شاید مکان خونریزی از ریه نباشد)
سمع ریه اهمیت دارد مثلا شنیدن ویز فوکال میتونه اسپیریشن جسم خارجی رو مطرح کنه.
دیدن کلابینگ، استعداد خونریزی(وجود اکیموز، پتشی و ..) و سایز sign ها هرکدوم میتونه توجه ما رو به اتیولوژی خاصی معطوف کند. مثلا در این کیس بیمار کلابینگ داشته که باتوجه به همراهی سایر علائم مانند کاهش وزن، مصرف سیگار و هموپتیزی بیشتر malignancy ها مطرح میشوند.
—————————————————————————————————————————-“
💡نکته: تشخیص های افتراقی کلابینگ چی بود؟
برای این ddx ها یک Mnemonic رو به خاطر داشته باشید:
Clubbing:
C:cyanotic heart disease and cystic fibrosis
L:lung cancer and lung abscess
U: ulcerative colitis
B: bronchiectasis
B:benign mesothelioma
I: infective endocarditis and idiopathic pulmonary fibrosis
N:neurogenic tumors
G: gastrointestinal disease (like cirrhosis)
—————————————————————————————————————————

📚منبع:هاریسون ۲۰۲۲

 

🔴Differential Diagnosis:

 

1️⃣عفونت ها:

نکته: در U.S سه تشخیص اول هموپتیزی برونشیت وایرال، برونشکتازی، malignancy هستند اما در سایر مناطق عفونت هایی مثل توبرکلوزیس شایع تر هستند.
بیشتر خلط های خونی کمرنگ و یا هموپتیزی با حجم کم به علت وایرال🧬 برونشیت میباشد.

✅بیمارانی که برونشیت مزمن دارند در معرض ریسک باکتریال سوپر اینفکشن با ارگانیسم هایی مانند هموفیلوس انفولانزا، موراکسلا کاتارالیس و استرپتوکوکس نومونیه هستند. مکانیسمش چیه؟ افزایش التهاب راه هوایی و مستعد خونریزی شدن
قارچ های اندمیک، نوکاردیا و مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوز با ایجاد بیماری cavitary ریه میتواند با هموپتیزی عارضه دار شوند.
درpulmonary abscess و necrotizing پنومونی که دچار خونریزی میشوند ارگانیسم های شایع مسئول: استاف اورئوس، کلبسیلا نومونیه و بی هوازی های دهان هستند
افرادی که در اسیای جنوبی، چین و حتی شمال امریکا که خرچنگ نپخته مصرف میکنند حواستان به عفونت با پاراگونیمیازیس به عنوان علت هموپتیزی باشد.

2️⃣ علل واسکولار
بیماری قلبی، DAH,امبولی ریه، مالفورماسیون شریانی_وریدی
آمبولی ریه میتواند با ایجاد اینفارکشن پارانشیم ریه میتواند هموپتیزی ایجاد کند هرچند که هموپتیزی تظاهر معمولی در امبولی ریه نیست.

✅نکته:DAH میتواند خونریزی قابل توجهی ایجاد کنه اما جالبه که اغلب همراه با هموپتیزی نیست. DAH به طور معمول باعث Ground glass opacities در تصویر برداری chest میشود.

چه مواردی باعث DAH میشوند؟
بیماری هایی مانند SLE, مسمومیت با کوکائین و سایر مواد استتشاقی و پیوند سلول بنیادی

✴هموپتیزی و هماچوری:
سندروم های “پولموناری_رنال” مانند وگنر و بیماری anti glumerular basement membrane

3️⃣ بدخیمی ها
نکته اتند محترم: با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، می‌توان به malignancy هم توجه داشت:
متن هاریسون 2022
squamous cell carcinoma and small cell carcionoma
برونکوژنیک کارسیونوما با هر هیستولوژی یک دلیل شایع هموپتیزی (چه حجیم و چه غیر حجیم) است.
متاستاز های ریوی از تومور های دور مانند ملانوما، سارکوما، ادنوکارسینوما، سرطان پستان و کولون هم میتوانند علت هموپتیزی باشد.

4️⃣دلایل مکانیکال و سایر دلایل
✔اندومتریوز ریه باعث خونریزی دوره ای میشود.catamenial hemoptysis
✔اسپیریشن جسم خارجی
✔پروسیجر های تشخیصی و درمانی
✔ترومبوسایتوپنی، کواگلوپاتی ،مصرف داروهای انتی کواگولانت و انتی پلاکت

 

اپروچ:

 

مطالعات تشخیصی🧪🧫🩸🔬
۱.برای این بیماران CBC درخواست میکنیم تا از نظر عفونت، آنمی، ترومبوسایتوپنی بررسی کنیم.
۲.پارامتر های کواگولیشن را میسنجیم
۳. اندازه گیری الکترولیت ها
۴. بررسی معیارهای فانکشن کلیه
۵.انجام urine analysis برای رد بیماری های pulmonary_renal
۶.انجام chest imaging (معمولا ابتدا یک CXR گرفته میشود هرچند که اغلب مکان خونریزی را مشخص نمیکند و ممکن است نرمال باشد

🔴 آزمایشات مهم بیمار مورد نظر
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9

💡در بیمارانی که ریسک فاکتور دارند برای malignancy مانند (سن بیش از ۴۰ سال، یا مصرف سیگار) یکسری ارزیابی های اضافه تری نیز انجام میشود :
ابتدا یک CT ریه با کنتراست باید انجام شود تا توده، برونشکتازی و ضایعات پارانشیمی را در صورت وجود مشخص کند.
بعد از CT یک برونکوسکوپی flexible برای رول اوت برونکوژنیک کارسینوما انجام میدهیم مگر اینکه در CT ضایعه ای که بشود بدون برونکوسکوپی ازش نمونه گرفت ببینیم.
در این بیمار که برای بدخیمی ریسک فاکتور دارد نیز برونکوسکوپی انجام شد.

 

اینترونشن💥

اگر هموپتیزی تهدید کننده حیات داشتیم ۳ هدف را در نظر میگیریم: ۱. محافظت از ریه ای که خونریزی نمیکند ۲. پیدا کردن مکان خونریزی ۳.کنترل خونریزی
❌مهم ترین کار در management این هموپتیزی massive حفاظت از راه هوایی و ریه ی non bleeding هست چرا؟
چون ممکنه به سرعت باعث آسفیکسی شود. اگر سمتی که خونریزی میکند شناسایی شده باشد باید به بیمار پوزیشن بدهیم (به پهلوی سمتی که خونریزی کرده بخوابه تا با استفاده از قانون جاذبه خون در همان سمت بماند و وارد ریه ی مقابل نشود.)

✅ اندوتراکیال انتوباسیون نباید انجام شود مگر اینکه ضروری باشد چرا که ساکشن خون و کلات با استفاده از اندوتراکیال انتوباسیون کارایی کمتری به نسبت رفلکس سرفه ی فرد دارد.) اما اگر انتوباسیون اندوتراکیال ضروری شد حواسمان به محافظت از ریه ی non bleeding باشد. چگونه؟ انتوباسیون اندوتراکیال به صورت انتخابی از یک سمت (مثلا فقط همون سمتی که خونریزی کرده است) انجام شود. و یا از اندوتراکئال تیوب های double lumen استفاده شود.

 

✅کرایتریای severe community acquired pneumonia

✅کرایتریای مینور
1. RR بیشتر مساوی 30
2. PaO2/Fio2 کمتر مساوی 250
3. درگیری مولتی لوبار
4.کانفیوژن/disorientation
5. اورمیا (BUN بیشتر مساوی 20)
6. لکوپنی (WBC کمتر از 4000 cell/micL
7.ترومبوسایتوپنی( پلاکت کمتر از 100000)
8.هایپوترمی(دمای مرکزی کمتر از 36 درجه سانتی گراد)
9.هایپوتنشنی که نیاز مند احیای مایع agressive باشد.

از این 9 تا اگر 3 تا رو داشته باشد باید به ICU یا یک high level monitoring unit منتقل شود حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند

✅کرایتریای ماژور:
1.نارسایی تنفسی که نیازمند invasive mechanical ventilation است.
2.شوک سپتیکی که نیازمند وازوپرسور است.

اگر از این دو مورد بالا هر کدام را داشت مستقیما به ICU منتقل میکنیم حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید می‌کند

 

 

 

اپروچ به هموپتیزی

 

برچسب گذاری شده : / / / / / / / / /

تنگی نفس و تشدید سرفه

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تنگی نفس و تشدید سرفه

ID
خانم۶۰ ساله با تحصیلات ابتدایی،اهل و ساکن بابلسر،منبع شرح حال خود بیمار و نسبتاreliable
CC:
تنگی نفس و تشدید سرفه
PI:
بیمار خانم ۶۰ ساله مورد برونشکتازی که با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط به این مرکز مراجعه کردند.به گفته بیمار علائم از یک ماه قبل شروع شده که پیشرونده بوده به صورتی که سرفه و تنگی نفس بیمار بیشتر شده و تنگی نفسFC3(function class3)داشته،طی راه رفتن ضربان قلب بیمار افزایش پیدا میکرده،تب و لرز نداشته،خلط خونی نداشته،خلط سبز رنگ داشته،تهوع و استفراغ نداشته،سوزش ادرار از دو هفته قبل داشته،بیمار از ضعف و بی حالی طی این مدت شکایت دارد.

PMH:

سابقه برونشکتازی از کودکی
HTN+
DH:
Spray tiotropium daily
Tab omeprazol 20mg daily
Spray salbutamol PRN
Spray simbicort BD
Spray atrovent PRN
Tab tavanex 750mg daily
Tab losartan 25mg daily
Cap calciumD 500mg daily
AH:-
FH:-
SH:-

نکات مثبتROS

General
ضعف،بی حالی،خستگی،بی اشتهایی
دستگاه تنفس》
سرفه،خلط،تنگی نفس
دستگاه قلبی》
تپش قلب هنگام فعالیت و انجام کارهای روزمره
دستگاه گوارش》
کاهش اشتها مختصر
دستگاه ادراری》
dysuria

GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته،هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد.illهست ولیtoxicنمی باشد.
VS:
BP》135/80
PR》92
RR》22
O2 sat》89(بدونO2)،95(باO2)

Physical exam

پوست》پتشی،پورپورا،اکیموز،ایکتر،سیانوز،پلئتورا نداشتند.
گوش》اتوره و اتوراژی نداشتند.
چشم》ملتحمهpaleو اسکلرا ایکتریک نبود.مردمک ها میدسایز و ری اکتیو به نور بود.
بینی》رینوره و اپیستاکسی نداشتند
گردن》نگاه و لمس تیروئید نرمال
توده،لنفادنوپاتی،JVPبرجسته نداشتن
Chest:
مشاهده》سیمتریک بود،دفورمیتی و ریترکشن نداشت.
دق》نواحی تیمپان و دال به صورت منتشر در ریه دو سمت مشهود بود.
سمع》S1,S2بدون سوفل سمع شد،سمع ریه ویزینگ جنرالیزه ریه راست و کراکل در ریه راست.
Tactile Fremitusمختصرا در سمت راست لرزش کمتری داشت.
Vasscular:
نبض دیستال اندام فوقانی و تحتانی 2+به صورت قرینه
Abdomen:
درنگاه》دیستنشن نداشت
لمس》نرم
در معاینه تندرنس،ریباند،گاردینگ و ارگانومگالی نداشت.
Limb:
ادم و سیانوز نداشت ولی کلابینگ داشت.
PL:
بیمار خانم۶۰ساله مورد برونشکتازی با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط و ضعف و بی حالی از یک ماه قبل که به تدریج پیشرفت کرده به این مرکز مراجعه کرده است.

DDX

 

✅Bronchectasis exacerbation
✅پنومونی
✅بیماری های قلبی از جملهHF
✅پنوموتوراکس با توجه به برونشکتازی و سابقه سرفه مزمن
CT:
برونشکتازیdiffuse که لوب فوقانی ریه راست را تخریب کرده و افزایش ضخامت دیواره ها نشان دهنده ترشحات فراوان و نواحی tree in bodکه نشان دهنده عفونتacuteدر این بیمار است.lingula سمت چپ کاملا درگیر است.

Lab data:

 

WBC:12300
HG:11/4
Plt:364000
MCV:86
BUN:13
Cr:0/7
Na:136
K:4/4
LDH:507
ESR:105
PT:12
PTT:24
INR:1

Order

✔O2 therapy با ماسک معمولی
✔برونکودیلاتور》pulmicort,combivent
✔پاکسازی راه های هوایی》نبولایزر سالین هایپرتونیک،موکولیتیک
✔انتی بیوتیک تراپی》tavanex
✔Lung HRCT
✔اسمیر و کشت خلط

●اندیکاسیون شروع درمان وریدی و بستری بیمار با توجه بهsat O2پایین:
عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی بعد۱۴ روز،O2 satزیر۹۲درصد،RRبالای۲۵،افت فشار خون
برای تعیین severity برونشکتازی در کیس های غیر سیستیک فایبروزیس ایندکسی تحت عنوان bronchiectasis severity index و اسکوربندی تحت عنوان FACED Score تعیین شده است:
●FACED score:
✅F :FEV1 (≥ 50% = 0 points, < 50% = 2 points)
✅A :Age (< 70 years = 0 points, ≥ 70 years = 2 points) ✅C : Chronic colonisation (no Pseudomonas = 0 points, presence of Pseudomonas = 1 point) ✅E : Extension (1 – 2 lobes affected = 0 points, > 2 lobes affected= 1 point)
✅D :Dyspnoea – modified Medical Research Council scale – mMRC  (0 – 2 = 0 points, 3 – 4  = 1 point)

✅Scoring:

0-2 points       Mild bronchiectasis
3-4 points       Moderate bronchiectasis
5-7 points       Severe bronchiectasis

از گروهseverباید هر۳تا۶ماه کشت گرفت.

●diffuse bronchiectasis causes:
✔Cystic fibrosis (CF)
 ✔common variable immunodeficiency (CVID)
(HIV)
✔primary ciliary dyskinesia (PCD)
✔rheumatoid arthritis
✔Sjögren syndrome
✔chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
✔asthma
✔Allergic bronchopulmonary aspergillosis
✔ tuberculosis
✔undernutrition 

●focal bronchiectasis causes:
✔foreign bodies
✔tumors
✔postsurgical changes
✔lymphadenopathy
✔Mycobacteria (tuberculous or nontuberculous)

https://t.me/bums_case_report/201

 

برچسب گذاری شده : / / / /

تنگی نفس

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی ریه / گزارش های صبحگاهی داخلینظر بگذارید بر تنگی نفس

ID:
بیمارخانم ۳۱ ساله، متاهل، دارای فرزند، منبع شرحال خود بیمار و قابل اعتماد
CC:
تنگی نفس

PI:

بیمار خانم ۳۱ ساله مورد تالاسمی، G6PD deficiency و new case لنفوم از یک ماه قبل ، که باشکایت تشدید تنگی نفس مراجعه کرده است. علائم اولیه بیمار از ۶ ماه قبل به صورت سرفه های خشک، تنگی نفس و chest pain بوده است. بعد w/u های انجام شده جهت بیمار تشخیص لنفوم گذاشته شد. بیمار از حدود یک هفته قبل چار تشدید تنگی نفس و لرز میشود. ابتدا تنگی نفس فقط در هنگام فعالیت بوده اما شب قبل از مراجعه در هنگام استراحت نیز تنگی نفس داشتند در حال حاضر تنگی نفس بیمار در حد FC III میباشد. بیمار همچنین تهوع، خلط و سرفه دارد و از شب قبل دچار تب نیز شده است.
کاهش وزن_

PMH:

بیمار سابقه لنفوم داشتند که سیرش به این صورت بود که از ۶ ماه قبل دچار تنگی نفس، سرفه و chest pain میشود با مراجعه به پزشک ابتدا تشخیص فقر اهن گذاشته میشود که ۴ ویال فرینجکت تزریق میشود( به فاصله یک ماه) که اخرین نوبت تزریق تیرماه بوده است. به دلیل عدم بهبودی جهت بیمار w/u های بیشتری انجام میشود که در ذیل اینworke up یک CT scan قفسه سینه انجام میشود که متوجه توده ای در مدیاستن میشوند.

ریپورت CT:

mass های  متعدد دایره ای شکل دارای انهنسمنت هتروژن به سایز ۱۳. در ۶۰ میلی متر در مدیاستن فوقانی و قدامی با گسترش به میانی در مجاورت پارا ائورت رویت شد ساختارهای مشابه در پاراتراکئال راست و ساب کارینا با سایز ۲۶ در ۶ میلی متر داشتند پلورال افیوژن خلفی در همیتوراکس چپ رویت شد
برای بیمار core needle biopsy انجام میدهند که تشخیص لنفوم میگذارند.
✔️تالاسمی مینور
✔G6PD deficient

 
DH:
  1. 1.Tab ferrofort bd 
    2.Folic acid 5 daily
    3.Vit D (یک عدد در هفته)
    4. Cap ferrodin daily
FH

_

AH:
حساسیت به باقلا
SH:
_
ROS:
عمومی: کاهش وزن _ / ضعف و بی‌حالی + / تب و لرز+ / تعریق شبانه +
پوست ، سر و گردن، چشم و گوش نرمال بودند.
دهان و گلو : خشکی+/ گلو درد_
بینی: آبریزش_ / اپیستاکی_
دستگاه تنفس: سرفه + علائم URI / تنگی نفس+ /خلط+سبزرنگ/خس خس_
قفسه سینه: درد قفسه سینه +(به خصوص در محل بیوپسی در سمت چپ) / ارتوپنه_ / PND
تپش قلب_
دستگاه گوارش و دستگاه ادراری نرمال بودند.
خون: سابقه تزریق pack cell _/سابقه کم خونی+
اندوکراین: تعریق شبانه+
GA:

بیمار خانم جوانی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد. و صحبت بریده بریده دارند
Ill+/ +toxic

VS:
BP ۱۳۰/۷۰
PR ۸۸
RR ۲۷
T digital:37.9
O2 sat 99%with o2 / without o2 80%
BMI: 26.3

PH/E:
چشم: مردمک میدسایز و reactive به نور + / ملتحمه pale + / اسکلرا ایکتریک –
دهان: پلاک‌های سفید روی زبان و مخاطات _/سیانوز لب ها_/اگزودا در گلو_/
گردن: لنفادنوپاتی – / JVP برجسته -/
Pamberton sign- (used to evaluate venous obstruction in patients with goiters)/
قفسه سینه: دفورمیتی – / سیمتریک + / اسکار / سمع ریه clear+/ صدای s1 و s2 بدون سوفل سمع شد/Chest expansion نرمال
در دق قسمت تحتانی ریه ماتیته
LAP left Supraclavicular +

شکم: نرم + /fatty+/ دیستنشن‌ – / تندرنس_ / گاردینگ – / ریباند – / ارگانومگالی -/حرکات شکمی متناوب_
اندام: ادم‌ اندام_ / سیانوز – / کلابینگ –
معاینات نورولوژیک نرمال بود

PL:
بیمارخانم ۳۱ ساله مورد تازه شناخته شده لنفوم از ۱۰ روز قبل که با شکایت تشدید تنگی نفس از یک هفته قبل که سیر پیشرونده داشته و شب قبل از مراجعه در حد فانکشن کلاس ۴ بوده است. تب و لرز و حالت تهوع و سرفه و خلط را ذکر میکردند
ضعف و خستگی، خشکی دهان، سابقه انمی و .G6PD def و صحبت بریده بریده داشتند. در معاینات ملتحمه pale, و لنفادنوپاتی سوپراکلویکولار چپ داشتند و دق قسمت تحتانی ریه چپ مات بود

✅DDX

باتوجه به اینکه بیمار با تنگی نفس امده برای بیمار اپروچی بر اساس تنگی نفس در نظر گرفته شد.
به طور کلی علت دیس پنه به ۴ دسته ریوی، قلبی، قلبی_ریوی و سایر موارد تقسیم میشود.
1️⃣علل ریوی:
✔️ بیماری راه هوایی مثل اسم و COPD, برونشکتازی ، ولی بیمار شرح حال این بیماری را نمیداد.
✔️بیماری های پارانشیمال ریه مثل نومونی(تب+ و سرفه+)
✔️بیماری های درگیر کنندهchest wall مثل کایفوز و اسکولیوز که شرح حالی نمیداده
2️⃣علل قلبی: باتوجه به لنفوم ، پریکاردیال افیوژن در زمینه لنفوم میتواند مطرح باشد و همچنین اثر فشاری توده مدیاستینال
3️⃣علل قلبی_ریوی: چیزی که به صورت اورژانسی تر مطرح میشود امبولی در زمینه کنسر بیمار است که طبق ولز اسکور نمره کمی میگرفت و به بالین بیمار هم نمیخورد(دیس پنه ناگهانی نداشته است)
4️⃣سایر: انمی و علل سایکولوژی

✅اقدامات:

ABC
O2 Therapy
Full cardiac monitoring
Laboratory
Troponin to R/O ischemic cardiac disease
ECG
due to patient fever >>, sepsis w/u
(ESR, CRP, U/A, U/C, Blood culture)
HRCT
جواب ازمایشات:
WBC:3500 PT:12 ESR:20
RBC:5.03 PTT:25 CRP:
Hb:9.6 INR:1 Na:135
Hc: K:3.8
MCV:69.8 BUN:8 Ca:7.7
MCH: Cr:0.8 P:3.5
MCHC:
PLT:301000 ALT:51 AST:61 ALP:254
Trop:_

اتندینگ محترم:

در ازمایشات بیمار لزومی ندارد از اول CT Scan بگیرید ، چون یکی از تشخیص ها پریکاردیال افیوژن بوده است ابتدا ECG و ABG را بررسی کنید‌. در ECG دنبال چه چیزی باید بگردید؟
✔️کاهش ولتاژ : مطرح کننده پریکاردیال افیوژن ، و یا به سمت تامپوناد میرود که دیگر نیاز به CT Scan نیست . پس w/u باید هم در دسترس و هم نجات دهنده و اولویت بندی شده باشد

✅در ECG چه دیدید؟ کاهش ولتاژ نداشت و نرمال بود.
✔️بعد از اکسیژن تراپی VBG گرفتیم که ریزالت ان به شرح زیر است:
PH: 7.36
PCO2: 45
HCO3: 25.4
Lactate:0.8

در بیماری که شک به پلورال افیوژن و اختلال مدیاستن دارید دیگر HRCT درخواست نمیکنید ، یک conventional درخواست کنید . چون پارانشیمال رو نمیخواهید بررسی کنید.
رزیدنت محترم: چون بیماردیس پنه و تب و لرز داشت ، برای رد کوید ۱۹ ، HRCT درخواست کردیم‌
.
آنچه در CT دیده شد:
مدیاستن wide است. احتمال لنفادنوپاتی داریم.
دیافراگم سمت چپ بالازده است:
اتندمحترم: این eventration است که خیلی مواقع برای ان علتی پیدا نمیکنید. از بیماری های تومورال تا MS و دیابت و واسکولیت میتوانند این نما را ایجاد کند که اگرتنهاباشد و علامت دیگه ای نداشت، اهمیتی ندارد.
در نمای پارانشیم:
ضایعات Ground glass و consalidation به صورت multilobar دیده شد.

2️⃣اتند محترم: تشخیص افتراقی هایتان را مطرح کنید؟

ابتدا باتوجه به اینکه علل قلبی هم با CT و هم با اکو، رد کردیم.
باتوجه به CT اسکن بیمارکه GGO داشت و همچنین افزایش لنفوسیت، ابتدا کوید مطرح شد.

✔️علل دیگر نومونی باکتریال است که باتوجه به اینکه کموترامی هنوز شروع نشده نومونی های باکتریال فرصت طلب که همچین نمایی بدهد کمتر مطرح است.
2️⃣ایا به فکر SVC سندروم بودید؟
چون در معاینه اولیه JVP برجسته نبود خیر
✅اتند: ممکنه مراحل اولیه این سندروم باشد، باتوجه به لنفادنوپاتی که دارد، ممکن است اثر فشار روی SVC داشته باشد و اکنون مراحل اولیه این سندروم باشد.

Plan شما چه بوده؟
فعلا با توجه به شک به کوید CT Scan با کنتراست IV گرفتیم.
برای بیمار انتی بیوتیک تراپی امپریکال شروع کردیم
برای بیمار درمان کوید شروع کردیم.
(کورتون+رمدسیویر)

Start O2 therapy : after>> o2 sat: ۹۲%

حتما برای بیمار ICU reserve هم انجام دهید.

(چون هم بیماری زمینه ای دارد و هم پارنشیمال درگیری دارد وهم ممکنه به سمت svc سندروم برود)
✅اینکه این درگیری ریوی در اثر لنفومی که بیماردارد باشد کمتر مطرح است چون ، هرچندکه لنفوم به تنهایی هم میتواند درگیری پارانشیمال دهد اما اینکه ظرف دوماه هر دو طرف را درگیر کند و انقدر سریع پیشرفت کرده به نفع آن نیست.

4️⃣پاتولوژی لنفوم چه بوده؟

بافت ناکافی داشته است اما به احتمال زیاد هوچکین لینفوما بوده است.

✅در دادن آنتی بیوتیک خیلی دقت کنید.
بنابراین به شرح حال و ازمایش ها توجه کنید تا وایرال و باکتریال بودن ان را تمییز دهید . پره کلسیتونین هم میتواند خیلی کمک کننده باشد.

✅پره کلسیتونین را به موقع بخواهید( ظرف یکی دوساعت باید جواب دهد) . در ابسه و اسپرژیلوس معمولا منفی میشود . اگر پره کلسیتونین بالا بود و بعد از۴۸ تا ۷۲ ساعت دوباره چک کردید تا ۸۰ درصد اگر پایین بیاید حتی اجازه قطع انتی بیوتیک رو دارید.

✅یک CT با کنتراست بگیرید تا ببینید S‌VC تحت فشار است یاخیر.

برچسب گذاری شده :