️ CC:
زردی نوزادی
️ PI:
نوزاد در تاریخ ۱ شهریور ۱۴۰۱ ساعت ۲۰:۱۵ متولد شده است.
BW: 2850 g
HC: 34 cm
Height: 50 cm
GA: 38 week
دفع مکونیوم داشته و شیر هم خورده است. نیاز به احیا در بدو تولد نداشته.
سن مادر ۳۱ سال، G1P1L1Ab0 و سابقه هایپوتیروئیدی، هایپرتنشن و GDM در بارداری نداشته است.
بیمار پسر ۵ روزه با زردی و بیلی روبین ۲۴ آورده شده است که زردی بیمار تا کف پای نوزاد مشاهده می‌شده. بیمار در بیمارستان دیگری متولد شده و شرح حالی از انجام غربالگری زردی در بدو تولد نداشت. به گفته مادر در روز چهارم متوجه زردی زبان و زردی چشم نوزاد شدند که شل شده بود و خوب شیر نمیخورد. برای بیمار بیلی روبین چک شده بود و با توجه به بالا بودن بیلی روبین کاندید تعویض خون شد و به این مرکز آورده شد.
️ AH: –
️ DH: –
️ FH:
والدین غیر منسوب و مادر + G6PD بودند.
️ Ph/E:
VS: BP: 75/50 – RR: 40 – PR: 120 – T: 36.4
پوست: ایکتر +/ پتشی و پورپورا –
جمجمه: نرموسفال +/ فونتانل قدامی ۱.۵ × ۱.۵ و خلفی ۰.۵ × ۰.۵/ سفال هماتوم –
گوش: low set ear –
چشم: اسکلرا ایکتریک +
بینی: –
دهان و حلق: –
گردن: –
شکم: در نگاه distension -/ ارگانومگالی -/ در لمس نرم +
ژنیتالیا: پسرانه و testis در اسکروتوم لمس شده.
پرینه: آنوس باز بوده و اریتم پری آنال نداشتند.
رفلکس‌ها: مورو، گرسپ و ساکینگ نرمال بوده است.
️ PL:
بیمار نوزاد پسر ۵ روزه‌ای بوده که با اسکلرای ایکتریک، زردی بدن تا کف پا و بیلی روبین ۲۴ آورده شده است.
با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری می‌شوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. فرمودید تمام رفلکس‌ها خوب است اما در ابتدا گفتین not looking good است که کمی در تناقض‌اند. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام می‌شود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه ندادید. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.
️ نکات و سوالات اتند محترم:
با ارزش ترین اقدام در جهت پیشگیری از زردی نوزادی تغذیه مکرر با شیر مادر است. اینکه نوزاد چند ساعت بعد از تولد شیر خورده (اولین تغذیه) و مرخص شده، ذکر نشده است. همه نوزادان هنگام خروج از نظر زردی، قلبی و شنوایی غربالگری می‌شوند مگر اینکه پدر نوزاد رضایت ندهد. اشتباه دیگر اینکه تمام رفلکس‌ها خوب ذکر شده است اما در ابتدا گفته شد که نوزاد not looking good است. در روز سوم برای نوزادان غربالگری متابولیک در مرکز بهداشت انجام می‌شود که در این مورد نیز شرح حال درستی ارائه نشد. قبل از اینکه نوزاد کاندید تعویض خون شود، آزمایش‌های خون بیمار از جمله گروه خونی نوزاد و سطح G6PD گفته نشد.
گروه خونی و G6PD نوزاد و گروه خونی مادر چگونه بوده است و آیا قبل از دانستن این موارد بیمار را کاندید تعویض خون می‌کنید؟
گروه خون نوزاد +O و severe G6PD deficient بوده است. گروه خون مادر +A بوده است.
قبل از اطلاع از این موارد و coombs نوزاد هنگامی که بیلی روبین بیمار زیر ۲۵ است نمی‌توانیم کاندید تعویض خون کنیم.
مگر اینکه حدود ۴ ساعت نوزاد را درمان کنیم و سطح بیلی روبین تغییر پیدا نکند.
اگر مادر + G6PD باشد احتمال ابتلای فرزند پسر بیشتر است یا دختر؛ چرا؟
پسر چون یک کروموزوم X دارد.
۳️⃣ با چه گروه خونی و با چه حجمی تعویض انجام شد؟
خون سازگار با خون مادر (+A) و نوزاد (+O) که با خون +O تعویص انجام شد.
حجم pack cell 280 cc و FFP 140 cc بوده است.
۴️⃣ حجم تعویض خون چگونه حساب می‌شود؟
دو برابر حجم خون نوزاد:
(وزن × مقدار خون نوزاد به ازای کیلوگرم) × ۲
۵️⃣ چند روش برای تعویض خون نوزاد وجود دارد؟
1. Conventional method or pull-push method
این روشی است که ما انجام میدهیم و در این روش نوزاد بایستی stable باشد.
2. Isovolumetric exchange transfusion
3. Partial-volume exchange transfusion
۶️⃣ مدت زمان تعویض خون چقدر است؟
حداقل زمان تعویض خون ۴۵ دقیقه و حداکثر ۹۰ دقیقه است.
اگر کمتر از ۴۵ دقیقه طول بکشد بیلی روبین بافتی به خوبی تعویض نمی‌شود.
اگر بیشتر از ۹۰ دقیقه طول بکشد احتمال عفونت زیاد می‌شود.
۷️⃣ آیا روش سنتی را برای همه نوزادان انجام می‌دهید؟
خیر. در نوزادان پره ترم که cerebral blood flow auto regulation انجام نمی‌شود و pressure passive است در اثر pull و سپس push کردن خون حجم و فشار متناوبا تغییر می‌کند و نوسان دارد که خطر IVH را بالا می‌برد.
در این موارد روش isovolumetric exchange transfusion را به کار می‌بریم که در این روش دو نفر با دو کتتر شریان نافی و ورید نافی، یا کتتر ورید نافی و شریان رادیال، یا شریان رادیال و یک ورید محیطی (safe ترین روش چون کتتر نافی خطر سیروز کبدی را به همراه دارد)، خون نوزاد را تعویض می‌کنند و یک نفر خون می‌کشد و فرد دیگر همزمان push می‌کند.
روش دیگر Partial-volume exchange transfusion است که در نوزادان پلی سایتمیک یا آنمی شدید دارند استفاده می‌شود.
#زردی
#دکتراحمدپور
#medpediatric
#nasaamed
https://t.me/medpedAmirkola_hospital_nasaamed
