ID
بیمار ۳۴ ساله با شکایت درد شکم ماهیت constant و انتشار به RLQ
CC:
درد شکم
PI :
بیمار خانم ۳۴ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است
درد بیمار از روز قبل شروع شده و ماهیت constant داشته است ابتدا در ناحیه periumbilical بوده سپس به Right Lower Quadrant شیفت پیدا کرده است درد positional نبوده و ارتباطی به غذا خوردن و dedication ندارد بیمار تهوع و بی اشتهایی را ذکر می کند ولی استفراغ نداشته است آخرین نوبت defecation روز قبل بوده و حجم و قوام نرمال داشته است شرح حالی از علائم ادراری نمی دهد
PMH
: DM – , HTN – , HLP- , Tyroid dysfunction – , IHD –
Thalassemia Minor +
سابقه دو نوبت Caesarian section ( یک نوبت EP)
سابقه بستری +
DH : –
FH : –
AH : –
SH : – ( smoking ,Alcohol,opioid )
G.A : بیمار خانم جوان روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می دهد آگاه به مکان ، زمان و شخص می باشد
ill – , toxic –
VS :
BP :110/70 ,PR : 78 ,RR : 16 ,T :36.8
P.E :
نکات مثبت و مهم :
معاینات head & neck
ملتحمه pale – ، اسکلرا icteric – مردمک ها midsizeو reactive به نور + مخاطات بیمار خشک – ، لنفادنوپاتی – وJVPبرجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک بوده ، retraction & distress – ، سمع ریه ها clear ، سمع قلب S1&S2 سمع بدون سوفل
معاینات Abdomen
در نگاه distention – ، اسکار جراحی cesarean section درهایپوگاستر + شکم نرم بوده ، tenderness & rebound Right Lower Quadrant + ، guarding – ، rosving sign & obturator sign +
معاینات اندام
ادم، سیانوز و کلابینگ –
PL :
خانم 34 ساله با شکایت درد شکم از روز قبل با ماهیت constant همراه با بی اشتهایی و شیفت درد به Right Lower Quadrant ، تهوع، tenderness & rebound در RLQ مراجعه کرده است
DDX :
آپاندیسیت حاد ، پارگی کیست یا تورشن تخمدان ، EP ، PID ، دیورتیکول مکل ، آدنیت مزانتر
Order :
NPO
IV Line fix
CBC diff , U/A , BHCG ,
Serum 1/3 2/3 1000cc 8 hour
سونوگرافی شکم و لگن
اخذ رضایت و آمادگی برایOR
♦️DDX♦️
ادنیت مزانتر : در بچه ها بوده سابقه عفونت وایرال وجود دارد و برخلاف آپاندیسیت که لکوسیتوز با ارجحیت PMN دارد در ادنیت مزانتر لنفوسیت ارجح است ( شاید لنفوسیتوز هم نباشد )
درد در اینها لوکال نیست و در یک نیمه شکم هست اسهال ابکی دارند در صورت شک بیمار را ۱۲-۱۰ ساعت تحت نظر میگیریم
PID :
اغلب دو طرفه است ولی اگه یک طرفه و محدود به راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود . تهوع و استفراغ در ۵۰ درصد بیماران PID وجود ندارد پس نبود تهوع و استفراغ به نفع PID است . دردشدید در حرکات سرویکس مشاهده می شود در صورت شک لاپاروسکوپی در افتراق آپاندیسیت از PID بسیار ارزشمند است . (دقیق ترین روش افتراق لاپاروسکوپی می باشد )
بیشترین میزان اپاندکتومی های منفی درخانم های جوان در سنین باروری و شایع ترین علت تشخیص اشتباه در این گروه PID می باشد
آپاندیسیت در نیمه اول قاعدگی کمتر و در نیمه دوم سیکل بیشتر است
EP :
اگر در سمت راست باشد در DDX آپاندیسیت قرار می‌گیرد اختلال قاعدگی در یک یا دو سیکل اخیر وجود دارد و اغلب بیمار از حامله بودن خود خبر ندارد
درد لگنی +Miss period در خانم جوان تشخیص EP را مطرح می‌کند سونوگرافی ترانس واژینال جهت تشخیص بسیار کمک کننده است
وجود توده لگن همراه BhCG بالا تشخیصی است و BhCG منفی EP را رد می‌کند اما gravid index منفی رد کننده نمی باشد. لکوسیتوز خفیف و افت هماتوکریت دارد حرکات سرویکس دردناک است EP پاره شده جراحی فوری لازم است
میتل اشمرز ( Mittelechmerz): درد هنگام تخمک گذاری و در وسط سیکل قاعدگی است و اگر از تخمدان راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود. درد ناگهانی است تب ، لکوسیتوز ندارد تندرنس شدیدی وجود ندارد
انواژیناسیون : سن اغلب زیر ۲ سال است و پیک آن ۱۸-۶ ماهی است ولی آپاندیسیت زیر ۲ سال نادر است. پس از مدتی در TR مدفوع currant jelly و توده سوسیسی می دهد درد های کولیکی دارند که وقتی از بین رفت بیمار مشکلی ندارد ولی ممکن است مجددا عود کند
خالی بودن RLQ در معاینه بیمار انواژیناسیون و احساس Mass در RUQ یا اپی گاستر را Dance’s Sign گویند که پاتوگنومیک برای انواژیناسیون است اقدام مناسب انمای هواست که هم تشخیصی و هم درمانی است
Ovarian torsion
بیمارانی که دچار تورشن تخمدان میشوند با یک درد شدید ناگهانی حاد در مکانی کمی پایین تر از نقطه مک برنی مراجعه میکنند که سونو یا CT مهم و تشخیصی است. درحالیکه در آپاندیسیت و التهاب ها درد معمولا ناگهانی نیست
meckel’s diverticulum
دیورتیکول مِکِل معمولا بی علامت هست مگر اینکه دچار عارضه شود (خونریزی، انسداد روده، دیورتیکولیت). معمولا فرد دچار خونریزی غیر دردناک از رکتوم میشود. که در این بیمار مشاهده نگردید.
اپاندیسیت حاد:
طبق کرایتریای alvarado, و اسکور بندی این کرایتریا که شامل: ( مهاجرت درد به سمت RLQ, آنورکسیا، تهوع و استفراغ، تندرنس در RLQ, ریباند، افزایش دما، لکوسیتوز، شیفت به چپ WBC)میشود این تشخیص نهایتا به عنوان تشخیص اصلی مطرح گردید.
شرح عمل
همانطور که بیمار معرفی شد خانمی بودند با درد ناحیه periumbilical و سپس pain shift به Right Lower Quadrant همراه با تهوع و بی اشتهایی. بیمار با تشخیص آپاندیسیت آماده OR شد. انتقال به اتاق عمل انجام شد. بیمار در supine position بعد از Spinal anesthesia قرارداده شد و برش پوست در محل مک برنی انجام شد. بازنمودن زیرجلد، همینطور فاشیا وdissect نمودن عضلات internal, oblique , transverse وباز نمودن پریتوئن صورت گرفت. آپاندیس بیمار رویت شد که در تنه ی آن فکالیت وجود داشت و التهاب ناحیه ی تنه ی آپاندیس و جهت بیمار مزوی آپاندیس در سه bite پس از ligate & resect و سپس double ligate نمودن بیس آپاندیس و نهایتا Appendectomy انجام شد.
در جستجوی محل همین ناحیه و اطراف تخمدان راست بیمار رویت شد که دارای 2 کیست هموراژیک بود و با توجه به سایز (cm 3*2)و رنگ کیست که سیانوتیک و همراه خونریزی بود، این کیستها خارج گردید و لبه های تخمدان به صورت دورتادوری و همچنین کف کیست با نخ کرومیک2/0 به هم سوچور شد و درنهایت پس از اطمینان از هموستاز مناسب و عدم وجود نکته پاتولوژیک دیگر ، پس از شمارش گاز ، لانگ گاز و وسایل جراحی اقدام به بستن جدار شکم به ترتیب آناتومیک انجام شد. در نهایت نیز پانسمان صورت گرفت.