ID:
بیمار خانم ۶۴ ساله متاهل خانه دار ساکن بابل و اهل شیراز منبع شرح حال خود بیمار reliable
CC: کاهش وزن
PI:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD , HTN که با کاهش وزن به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار ذکر می‌کند که طی یک ماه گذشته حدود ۵-۶ Kg کاهش وزن داشته است. همچنین از درد شکم شاکی بوده که از حدود یک سال قبل شروع شده و طی این مدت ممتد نبوده (بعضی روز ها داشتند و بعضی روز ها نداشتند) ماهیت درد constant و محل آن RUQ و اپی گاستر بوده با Defecation بهتر می‌شده، ارتباطی با po نداشته و به جایی تیر نمی‌کشیده است.
سابقه سوزش سر دل را ذکر می‌کند، بی اشتهایی داشتند، آسپیریشن را ذکر می‌کند.
سابقه ای از ایکتر ، تعریق شبانه، تب ، سرفه، خلط و تنگی نفس را نمی‌دهند.
دیسفاژی، ادینوفاژی، تهوع و استفراغ نداشتند
سوزش ادرار، تکرر ادرار، هماچوری و کاهش حجم ادرار نداشتند.
PMH: DM+ CKD+ HTN+
سابقه PCI در سال 94 که استنت گذاری کرده اند
اندوسکوپی در اسفند ۱۴۰۰ که در آن slight erosions of antrum و در بیوپسی moderate active chronic superficial gastritis گزارش شد.
DH:
Tab Valsartan 8mg BD
Tab Furosemide 40mg BD
Tab Osteo Quinone daily
Tab Pantoprazole 20mg PRN
Tab Diltiazem 60mg daily
Tab Citalopram 40mg daily
Tab Clonazepam 2mg daily
Tab Folic acid 5mg daily
Tab Nitroglycerin 6.4 daily
Tab ASA 80mg daily
Insulin regular ۱۰ واحد صبح و ۱۰ واحد شب
Insulin NPH ۲۰ واحد صبح
۱۰ واحد شب
Amp EPREX 4000 iU S.C ماهانه
FH: دیابت و هایپرتنشن در برادر و خواهر
SH: –
?AH: Cotrimoxazole
نکات مثبت ROS
کاهش وزن ۵-۶ Kg طی یک ماه اخیر
ادم پای چپ(بیمار سابقه falling down و شکستگی پای چپ حدود یک ماه قبل ذکر می‌کند که گچ گرفته اند و در گرافی هم شکستگی جوش نخورده متاتارس دیده شد)
یبوست + سوزش سر دل + کاهش اشتها +
GA:
بیمار خانم میانسال که روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می‌دهد ill و toxic نیست.
?V/S: BP: 135/70 PR: 78 RR:17 T:36.9
Ph/E:
یک اسکار ۴ سانتی متری در قسمت فوقانی خارجی breast داشتند که می‌گفتند یک توده غیر بدخیم را خارج کرده اند ولی مدارکی همراه نداشتند.
تندرنس خفیف RUQ
ادم ۱+ اندام تحتانی چپ
تندرنس خفیف در قسمت dorsal پای چپ
PL:
بیمار خانم ۶۴ ساله مورد DM, CKD, HTN با شکایت کاهش وزن حدود ۶ Kg طی یک ماه اخیر مراجعه کرده است.
همچنین درد شکم constant داشتند که در اپی گاستر و RUQ بوده و از یک سال قبل شروع شده است.
سوزش سر دل، بی اشتهایی، تندرنس خفیف RUQ و ادم اندام تحتانی چپ داشتند.
lab data
WBC: 7000 RBC: 3.88 Hb:10.5
MCV: 85 PLT:333000 BUN: 70
Cr: 2.5 Na:132 K:4.5 Ca: 9.3 Mg:2
AST: 29 ALT: 10 ALP: 233
LDH:794 ESR: 50
PT:12 INR:1 PTT: 26
DDx:
با توجه به کاهش وزن significant بیمار در درجه اول کنسر ها را باید به عنوان مهم ترین تشخیص در نظر داشته باشیم دو دسته کنسر های GI مثل کنسر کولون، کنسر های هپاتوبیلیاری، گاستریک کنسر ها و کنسر های non GI مثل کنسر تخمدان، کنسر ریه، کنسر کلیه
علل اندوکرینولوژی مثل دیابت کنترل نشده(HbA1c درخواست شده) و هایپر تیروئیدیسم(TSH درخواست شده علائم هم ندارد)
علل عفونی مثل TB , HIV و هپاتیت B و C
سوالات و نکات مطرح شده توسط اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه:
بیماری که CKD دارد الزاما در مرحله حاد کاهش وزن نمی‌دهد ممکن است طولانی مدت malabsorption بدهد و بیمار دچار سوء تغذیه شود
محیط عضله دوسر بازویی ، triceps skin fold بررسی ریزش موی سر و ناخن ها جزء معاینات مهم مربوط به کاهش وزن میباشد
تعریف کاهش وزن significant: کاهش وزن در حد 4.5 Kg یا بیشتر از 5% وزن بدن در طی یک ماه، یا بیشتر از 10% وزن بدن در طی 6 ماه
برای بررسی نئوپلاسم ها چه کارهایی انجام می‌دهید؟ اندوسکوپی برای بیمار انجام شده بود کولونوسکوپی باید انجام شود چون بیمار در دو سال اخیر یبوست را ذکر میکرد و برای بررسی نئوپلاسم های non GI ها CT scan انجام شود.
کاهش وزن می‌تواند به علت دیابت poor control باشد. ممکن است بیمار هیچ علائمی نداشته باشد اما Hb A1c و قند خون postprandial بالا باشد.
با توجه به نتیجه LFT بیمار چک HBS Ag و HCV Ab بر اساس هاریسون جایگاهی ندارد
سوال رزیدنت: چطور متوجه شویم کاهش وزن مریض به دلیل ckd است؟ by exclusion باید workup های دیگر انجام شود. اگر بخواهیم همه این ها را ارتباط بدهیم به catabolic state ناشی از ckd باید سایر مسائل rule out شوند. کولونوسکوپی و بررسی ضایعه breast جراحی شده انجام شود . نهایتا می‌توانیم بگوییم کاهش وزن مرتبط با دیابت و ckd است .
اما کاهش وزنی که خیلی حاد اتفاق افتاده باشد و مستند باشد بیشتر نگران کننده است نسبت به کاهش وزن در طولانی مدت و بیماری که سرحال است.
از عوارض مهم EPREX [اریتروپویتین] ترومبوز است برای همین می‌گویند هموگلوبین 10-11 نگه داشته شود. وقتی هموگلوبین به 10-10.5 رسید باید EPREX ، hold شود چون ریسک ترومبوز افزایش پیدا می‌کند
از مواردی که ممکن است باعث تاثیر نداشتن EPREX شود کمبود ذخایر آهن است ذخیره آهن( Ferritin ) برای تاثیر گذاری EPREX باید در مریض CKD , مقدار ۳۰۰ و در مریضی که دیالیز می‌شود 500 باشد و کمتر از آن تاثیری ندارد همچنین transferrin saturation باید بالای 30% باشد.
اتندینگ محترم دکتر خسروی و دکتر یلمه
گرد آوری: محمد ریحانی
https://t.me/bums_case_report/197