ID:
خانم ۴۰ ساله اهل و ساکن بابل، متاهل ، خانه دار و داری یک فرزند ،منبع شرح حال خود بیمار که reliable بوده است.
chief complaint:
تب و ضعف و بی حالی
present illness:
خانم ۴۰ ساله مورد کنسر تخمدان از یک سال گذشته با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است علائم بیمار از ۴ روز قبل از مراجعه به صورت ضعف و خستگی و کاهش توانایی در انجام کارهای روزمره بوده که به گفته ی بیمار در طی این مدت چندین نوبت دچارحملات افت فشار خون در طی انجام کارهای روزمره شده است همچنین از ۲ روز قبل از مراجعه بیمار تب دار و در روز مراجعه چند نوبت لرز داشته است
بیمار درد شکم در ناحیه LLQ را ذکر می‌کند که ماهیت کولیکی دارد. با غذا خوردن و دفع مدفوع ارتباطی ندارد و به جایی انتشار ندارد
بیمار شرح حال یبوست از ۵ روز قبل را می دهد که به صورت کاهش تعداد دفعات دفع و قوام سفت مدفوع بوده است.
تهوع و استفراغ ندارد . اسهال ندارد . سوزش و تکرر ادرار ندارد .
past medical history:
کنسر تخمدان راست از ۱ سال قبل که در تاریخ ۱۴۰۱/۲ تحت عمل جراحی TAH baso قرار گرفتند
۶ روز قبل از مراجعه اولین نوبت کموتراپی را دریافت کردند
بیمار مشکل عملکرد کلیوی را ذکر می‌کند که بعد از تشخیص کانسر تخمدان بوده است و دو هفته قبل نفروستومی شده است ( مدرکی به همراه ندارد)
آرتریت روماتوئید از ۲۰ سال قبل دارد
DH
Tab Sulfasalazine 500 mg Daily
Tab Prednisolone 5mg Daily
Tab Hydroxychloroquine 200 mg Daily
Tab Methotrexate 2/5 (هفته ای ۳ عدد)
Tab Folic Acid 1 mg Daily
Tab Calcium Daily
SH: –
AH: –
FH:-
♦️ROS:
فقط نکات مثبت :
تب و لرز ، کاهش اشتها ، ضعف و بی حالی و خستگی
سیستم تنفسی: نرمال بود
گوارش : یبوست از یک هفته اخیر و درد شکم در LLQ از دو روز قبل
افسردگی و عصبی بودن اخیر
♦️GA:
خانم میانسالی که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ میدهد. ill و toxic است.
BP : 95/60
PR : 110
RR : 18
T : 38/1
♦️physical exam :
سر و گردن : JVP برجسته نبود. لنفادنوپاتی گردنی لمس نشد.
چشم : اسکلرا ایکتریک نبود. ملتحمه pale بود.
گوش : ترشح و پوسته ریزی نداشت.
دهان : ضایعه خونریزی دهنده نداشت. خشکی مخاطات نداشت .آفت دهانی نداشتند .
گلو : اریتم ته حلق و اگزودا نداشتند.
قفسه سینه : سیمتریک بود. دفورمیتی نداشت. رترکشن نداشت .
سمع ریه : clear
سمع قلب : S1 و S2 سمع شد. سوفل نداشت.
شکم : در نگاه distention نداشت اسکار جراحی mid line و نفروستومی سمت راست داشتند که از محل نفروستومی ترشح و خونریزی نداشت
در لمس نرم بود. تندرنس LLQ داشتند
ریباند و گاردینگ نداشت.
اندام : ادم و کلابینگ و سیانوز نداشت.
نبض اندام ها پر و قرینه بود.
مفاصل : دفورمیتی ، تورم ، قرمزی ، گرمی، کاهش محدوده حرکت نداشتند .
تناسلی : ترشح نداشت.
اعصاب : alert و awake بود و معاینه اعصاب کرانیال در حد معاینه نرمال بود .
force اندام فوقانی و تحتانی 5/5 بود
تون عضلانی نرمال بود
♦️problem list:
بیمار خانم ۴۰ ساله مورد کانسر تخمدان راست از یکسال قبل با شکایت ضعف و بی حالی و تب مراجعه کرده است . علائم بیمار از ۴ روز قبل به صورت ضعف و کاهش توانایی انجام کارهای روزمره شروع شده است . از دو روز قبل مراجعه تب دار بودند . همچنین شرح حالی از درد شکم در ناحیه LLQ از دو روز قبل می دهد . در معاینه فقط تندرنس LLQ دارد
تشخیص : تب نوتروپنی
اقدامات انجام شده
۱) IV line fixed
۲)Normal saline 500cc stat
۳)CBC diff , ESR , CRP
۴) سونوگرافی شکم و لگن
۵) آنتی بیوتیک مروپنم و ونکومایسین
۶) با توجه به پایین بودن نوتروفیل کانت GCSF تجویز شد
۷) UA و UC
نتیجه سونوگرافی :
پروسه التهابی که مطرح کننده تیفلایتیس بوده است
می‌تواند به دنبال نفروستومی و عفونت دستگاه ادراری باشد
neutrophil count: در آزمایشی که از بیرون به همراه داشت 900
در آزمایش بیمارستان ۳۰۰
نکات اتندینگ محترم :
آیا بیمار واقعا آرتریت روماتوئید دارد؟ چون بیمار بعد از ۲۰ سال ابتلا به RA هیچگونه تغییرات مفصلی نداشته ومعاینات نرمال می باشد ابتلا به آرتریت روماتوئید بعید است و داروهای مصرفی (هیدروکسی کلروکین – پردنیزولون – متوتروکسات ) می تواند در لوپوس هم مورد استفاده قرار بگیرد.
( بیمار مدرکی برای تائید RA به همراه ندارد)
اپروچ به تب نوتروپنی :
گام اول معاینه کامل و درست برای پیدا کردن source عفونت می باشد
گام دوم آزمایشات CBC diff , ESR,CRP برای بررسی عفونت می باشد
معمولا source عفونت در این افراد پیدا نمی شود و به خاطر سرکوب BM ناشی از کموتراپی است
در درمان typhlitis علاوه بر مروپنم و ونکومایسین می‌توان از مترونیدازول هم استفاده کرد با وجود اینکه مروپنم پوشش خوبی برای بی هوازی دارد اما استفاده از مترونیدازول هم می تواند کمک کند
در کنسر تخمدان رژیم کموتراپی تاکسول کربوپلاتین است که عارضه شایع سرکوب مغز استخوان و عوارض جلدی است و اختلال آنزیم های کبدی کمتر رخ میدهد. شاید هم باعث پنومونی شود
باتوجه به شرح حال تب وکموتراپی اخیر همواره باید سوال در مورد منشا عفونت احتمالی در سیستمهای مختلف هم در PI پرسیده شود.