ID:
آقای ۵۷ ساله،متاهل،شغل بنایی،
SOH:
خود بیمار و همراهان و نسبتا قابل اطمینان
Cc:
تهوع و استفراغ
PI:
بیمار آقای ۵۷ ساله مورد small cell lung carcinoma از سال گذشته که با شکایت تهوع و استفراغ و عدم تحمل po مراجعه کرده اند.بیمار از حدود ۱۰ روز قبل دچار تهوع و استفراغ شدند به صورتی که پس از هر وعده غذایی دچار استفراغ می شدند به گونه ای که حتی استفراغ آب و مایعات را داشته است.
استفراغ بیمار غیر خونی و غیر صفراوی بوده و بلافاصله پس از غذا خوردن اتفاق می افتاده و به همین دلیل دچار کاهش اشتها نیز شده.
طی پنج روز اخیر دچار درد در ناحیه upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر شده و همچنین سوزش سر دل را نیز ذکر می کند.
درد شکم بیمار پس از استفراغ بهتر شده و پوزیشنال نبوده و به جایی نیز انتشار نداشته است.بیمار طی یک ماه اخیر کاهش وزنی در حد گشاد شدن لباس را ذکر می کند و طی هفت تا ده روز اخیر نیز متوجه زردی اندام ها و زردی چشم شده که به صورت پیشرونده بوده و بیشتر شده،همچنین از دو روز قبل از مراجعه دچار کاهش حجم ادرار شده و ذکر می کند از ۲۴ ساعت گذشته هیچ دفع ادراری نداشته اما احساس دفع را داشته است.تب و لرز، تعریق شبانه و اسهال نداشته.باتوجه به مشکلات ذکر شده بیمار سه روز قبل مراجعه به صورت سرپایی آندوسکوپی شده که در گزارش آن یک ضایعه اولسره در D1 (احتمالا به دلیل تهاجم کنسر پانکراس) و همچنین ازوفاژیت کاندیدیایی نیز گزارش شد و به این مرکز ارجاع داده شده است.
PMH:
DM- HTN + سابقه استنت گذاری قلب سال ۸۹
ابتلا به small cell lung carcinoma که ۶ جلسه کموتراپی و ۳۵ جلسه پرتو درمانی شده است ،آخرین نوبت کموتراپی ۱۴۰۰/۹/۸ و پرتو درمانی ۱۴۰۰/۱۲/۱۰ بوده است.
DH:
Tab N/C 6.4 daily
Tab ASA 80 daily
Tab Clopidogrel 75 daily
Tab spironolactone 25 daily
Tab Furosemide40 daily
Tab Atorvastatin 40 daily
AH:-
SH:
smoker 30p/y
مصرف اوپیوم خوراکی معمولا یک گرم روزانه که طی ده روز گذشته به ۴ گرم رسیده است.
FH:–
☆ “ROS”☆
نکات مثبت:
General:
ضعف و بی حالی ،کاهش اشتها
پوست: زردی پوست صورت و اندام ها
سر: سردرد خفیف و گهگاهی
چشم: زردی اسکلرا
سیستم گوارشی: درد شکم upper abdomen با ارجحیت اپی گاستر،سوزش سر دل، تهوع و استفراغ
سیستم ادراری:کاهش حجم ادرار طی دو روز اخیر و عدم دفع از روز گذشته
☆P/E”☆
GA:
آقایی میانسال که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ می دهد -ill+ toxic
V/S:
BP 90/70 PR 94 RR 16 T 36.8
O2sat 98%
“نکات مثبت معاینه فیزیکی “
پوست: ایکتر تمام اندام ها که در پا تا حدود انتهای ساق و در دست ها تا ساعد
سر و گردن: اسکلرا ایکتریک +
شکم: در لمس تندرنس خفیف اپی گاستر،مثانه بمبه به دست می خورد
اندام: در نگاه ایکتریک
نورولوژیک: آستریکسی و حرکات غیر ارادی و ناگهانی اندام ها داشتند.
Lab data:
WBC:5600 MCHC:35.8 AST:384
RBC:5.49 Plt:97000 ALT:172
Hb:17.1 BUN:125 ALP:2771
Hct:47.7 Cr:9.8 LDH:718
MCV:86.9 Na:130 Amylase:380
MCH:31.1 K:3.7 Lipase:883
INR:1.3 ESR:110 PTT:30
PT patient: 14.2 PTcontrol:12
سونوگرافی
کبد با سایز نرمال و اکوی هتروژن،دو لنف نود با حداکثر ۱۴SADمیلی متر در پورتوهپاتیس ،تصویر توده هایپو اکو به ابعاد ۱۳×۱۸ در بادی پانکراس،تصویر توده هایپر اکو به ابعاد ۴۶×۳۸ در اطراف بولب دئودنوم که بنظر میرسد در سر پانکراس وجود دارد و حاوی وسکولاریته می باشد نیز دیده شد.
CBD17mm
●سنگ مجرای صفراوی مشترک در این بیمار مطرح نیست چون در سونو ۲ توده یکی در سر و دیگری در بادی پانکراس است؛توده بادی توجیه کننده ایکتر بیمار نیست چون با توجه به سایز اثر فشاری روی مجرا ایجاد نمی کند.مشکل توده ای است که در سر پانکراس است و روی بولب دئودنوم اثر فشاری گذاشته بنابراین قویا malignancy مطرح است حال می تواند اولیه باشد مانند کلانژیو کارسینوم یا کنسر سر پانکراس، یا کنسر آمپول واتر؛و یا میتواند ثانویه در اثر کنسر سابق بیمار که با توجه به خاتمه شیمی درمانی و پرتو درمانی و بهبود بیمار کمتر مطرح است.
●شدت کلانژیت severeاست،با توجه به اختلال کلیوی،کراتینین بالا ،پلاکت زیر ۱۰۰۰۰۰،اختلال هوشیاری (بیمار به تدریج اختلال هوشیاری پیدا کرد)،افت فشار،organ failure
✅Plan
☑درناژ به صورت ERCP یا آنتی گرید از طریق پوست(PTC)
☑برای بیمار MRCP درخواست می کنیم چون لازمه انجامPTC این است که intra hepatic duct dilation داشته باشیم.
●برای بیوپسی این بیمارchoice، EUS FNA است(باتوجه به سابقه small cell lung cancer بیمار)