• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

برچسب: جراحی

درد شکم-اپاندیسیت

توسط nasaamedگزارش صبحگاهی جراحی / گزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر درد شکم-اپاندیسیت

 

♦️C.C:

درد شکم

♦️PI:

بیمار اقای ۱۸ ساله که از دوروز قبل با درد شکم به این مرکز مراجعه کردند. درد بیمار ابتدا در ناحیه اپیگاستر بوده که از روز قبل به RLQ شیفت پیدا کرده ماهیت درد Constant بوده، و به جایی انتشار نداشته، شروع درد تدریجی بوده و درد با defecation و غذا خوردن ارتباطی نداشته است. بیمار از ابتدا بی اشتها بوده است و تهوع را نیز از روز گذشته ذکر میکند که یک نوبت استفراغ حاوی موادغذایی،غیر خونی و غیر صفراوی نیز داشته است.بیمار شکایتی از اسهال و یبوست ندارد و اخرین نوبت defecation بیمار دیروز بوده است.
بیمار ذکر میکند که تبدار بوده اما در زمان مراجعه تب detect نشد.

♦️PMH:_
DH: _
FH: _
AH: _
SH:_

♦️GA:
بیمار پسر جوانی است که روی تخت دراز کشیده است به سوالات پاسخ میدهد ، ill هست ولی توکسیک نمیباشد.

♦️معاینات

vital sign

BP: 110/70
PR:91
RR: 17
T: 36.7

معاینات head & neck
ملتحمه pale _ ، اسکلرا icteric – ، در دهان زخمی وجود نداشته است، مردمک ها midsize و reactive به نور ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ،retraction & distress_، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه fatty_,دیستنشن _ ، اسکار جراحی -، در لمس نرم ، تندرنس right lower quadrant+ ، ریباند تندرنس +،
psoas sign+,obturator sign+, rovsing sign+

 معاینه اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ –
نبض ها پر و قرینه بودند.

♦️PL

پسر ۱۸ ساله ای که با شکایت درد شکم که از دوروز قبل در ناحیه اپیگاستر شروع شده و به right lower quadrant شیفت پیدا کرده است مراجعه کردند درد constant بوده، انتشار_، ارتباط با (غذا و دفیکیشن) – ، تهوع+، استفراغ + (یک نوبت حاوی مواد خورده شده،غیر خونی و غیر صفراوی)، بی اشتهایی +

✅باتوجه به شرح حال و معاینات اپاندیسیت در صدر تشخیص ها قرار گرفت و بیمار با این تشخیص کاندید OR شد.

✅اقدامات
1.NPO
2. IV Line fix
3.serum 1/3, 2/3 (2500cc)
4.Amp cefazolin 1 g in 100cc serum
5. Metronidazole 500 cc IV stat 1h befor surgery
6. بیمار shave شد و با کسب رضایت از بیمار اماده OR شد.

خلاصه شرح عمل

در اتاق عمل شکم با برش مک برنی باز شد بعد از باز کردن عضلات و فاشیای زیرجلد وارد فضای شکم شدیم که ترشح واضحی نداشتیم. اپاندیس کاملا ملتهبی بوده که مزوی اپاندیس را لایگیت کردیم بعد از اپاندکتومی شکم به ترتیب اناتومیک بسته شد الان روز اول بعد عمل است علائم حیاتی اش پایدار است.

⚜️سوالات و نکات اتندمحترم جراحی⚜️

۱️⃣پاتوفیزیولوژی سیر درد و علائم اپاندیسیت را بیان کنید؟

پاتوفیزیولوژی
✔️هایپرپلازی پلاک های پیر ،گیر کردن فکال و ..باعث انسداد لومن اپاندیس میشود و به این ترتیب یک closed loop obstruction را ایجاد میکند که باعث:
✴️ استاز ترشحات موکوسی _》 افزایش تکثیر باکتری ها و التهاب موضعی _》انتشار عفونت به صورتtransmural 》 بروز علائم بالینی اپاندیسیت

✴️ افزایش فشار داخل لومن اپاندیس و انسداد وریدی و ادم دیواره اپاندیس _》انسداد مویرگ ها ____》ایسکمی و در نتیجه ایجاد یک gangrenous appendicitis میکند که میتواند همراه با پرفوریشن باشد یا نباشد.

✴️همچنین التهاب میتواند به سروز منتشر شود و در نتیجه باعث پریتونئیت گردد.

✅اما در خصوص shifting درد :
⭕️ابتدا یک درد مبهم و منتشر در ناحیه پرامبلیکال را بیمارحس میکند که ناشی از تحریک پریتوئن احشایی میباشد( این درد در درماتوم های T8_T10 حس میشود)
✔️نکته: پریتوئن احشایی توسط اعصاب اسپلانکنیک عصب دهی میشود بنابراین به درد sensitive نمیباشد. از طرفی midgut viscera ( که از نظر جنینی اپاندیس را هم شامل میگردد) درد به ناحیه پره امبلیکال (درماتوم T10_T8) ارجاع شود.
⭕️در طول ۱۲تا ۲۴ ساعت بعد، متعاقب تحریک پریتوئن جداری، درد در ناحیه RLQ لوکالیزه میگردد
✔️نکته:پریتوئن جداری از اعصاب سوماتیک عصب میگیرد در نتیجه به درد حساس میباشد.

۲️⃣چرا گاهی بیمار شیفت درد را حس نمیکند یا بیان نمیکنند؟
دلایل مختلفی دارد اما شایع ترین علت ان این است که ممکن است در مقطع زمانی که بیمار درد ویسرال داشته است در خواب بوده باشد. چندساعت بعد که بیدار شد از ابتدا درد پریتال را حس میکند. سایر دلایل شامل: مصرف مسکن ، استانه پایین تحمل درد، مشغول فعالیت بودن بیمار
۳️⃣اگر شما فقط یک اتاق عمل داشته باشید و یک بیمار خانمی هم سن و با همه علائم این بیماری که معرفی کردید هم باشد کدام بیمار را ابتدا عمل میکنید؟
ابتدا خانم را عمل میکنیم چون هرچند شیوع اپاندیسیت در آقایان بیشتر است اما احتمال پرفوراسیون و سایر عوارض اپاندیسیت در خانم ها بیشتر است. در اقایان فوقش یک پریتونییت بهم بزند اما در خانم هاعوارض اپاندیسیت روی باروری شان هم اثر گذار است طبق مطالعات انجام شده پرفوریشن در زمینه اپاندیست باعث افزایش ریسک infertility در زنان شده است.

 
کانال مورنینگ ریپورت

برچسب گذاری شده : / / /

اوردر نویسی-ولولوس

توسط nasaamedاوردر نویسی / اوردر های شایع جراحینظر بگذارید بر اوردر نویسی-ولولوس

اوردر_نویسی
ولولوس

 

همانطور که میدانید ولولوس یک closed loop obstruction است. یعنی انسدادی که یک لوپ در وسط باقی میماند و پروگزیمال و دیستال آن مسدود است. ولولوس بدلیل خطر پرفوراسیون قریب الوقوع یک اورژانس پزشکی است و به محض تشخیص باید اقدامات درمانی مناسب برای بیمار صورت گیرد.

اوردر ولولوس:
1️⃣ NPO

2️⃣ IV line fix ×2
رگ گیری از ورید های دو ناحیه که می تواند بصورت محیطی یا مرکزی باشد. مثلا دسترسی وریدی از ساعد هر دو دست بوسیله آنژیوکت بزرگ ( ترجیحا سبز یا خاکستری ).

3️⃣ CBC diff, Na, K, U/A, BUN, Cr, BS

4⃣ Serum : Ringer 500cc/30min
Or Ringer 1000cc/1hour
( چون بیمار مایع عقب است از سرم رینگر یا نرمال سالین استفاده می کنیم و سرم ۱/۳ ۲/۳ در هیدراسیون اولیه بیمار جایگاه پر اهمیتی ندارد )
همراه با سرم درمانی باید مراقب باشیم تا بیمار دچار Overload حجمی نشود که چک با استفاده از سمع ریه صورت میگیرد.

5⃣ NG tube fixed
جهت دکمپرشن معده و همچنین اطلاع از حجم و نوع محتویات مایع برگشتی از معده.

6⃣ Foley catheter fixed
جهت بررسی میزان ادرار تولیدی بیمار.

7️⃣ Abdominal X-ray (supine & upright)
گرافی ایستاده و خوابیده شکم برای دیدن مشخصات انسداد روده صورت میگیرد.

8️⃣ CXR ( PA )
گرافی ایستاده قفسه سینه برای دیدن هوای آزاد زیر دیافراگم است که نشانه پرفوراسیون در سیستم گوارش می باشد.

9️⃣ I/O check (input/output check)

 این اوردر برای بیماری است که ill است ولی توکسیک نیست. اگر بیمار توکسیک بود مثلا تبدار بود آنتی بیوتیک هم به اورد اضافه میشود. معمولا سفتریاکسون یا مترونیدازول میدهیم تا هم باکتری های بی هوازی و هم گرم منفی های روده ای را پوشش دهد.

۱️⃣۰⃣ Antibiotic
1) Cefteriaxone IV infusion 1gr in 100cc N/S and slow infuse in 20 minutes/Stat and Q12hour

2) Metronidazole IV infusion 500mg in 100cc N/S and slow infuse in 20 minutes/Stat and Q8hour

این اوردر مربوط به بیماری است که به ولولوس مشکوک شده ایم. بعد از اینکه مطمئن شدیم که بیمار ولولوس دارد اوردر اختصاصی جهت درمان ولولوس برایش نوشته می شود.

لینک کانال مورنینگ ریپورت در تلگرام

برچسب گذاری شده : / /

درد شکم-اپاندیسیت

توسط nasaamedگزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر درد شکم-اپاندیسیت

ID 
بیمار ۳۴ ساله با شکایت درد شکم ماهیت constant و انتشار به RLQ

CC:

درد شکم

PI :

بیمار خانم ۳۴ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است
درد بیمار از روز قبل شروع شده و ماهیت constant داشته است ابتدا در ناحیه periumbilical بوده سپس به Right Lower Quadrant شیفت پیدا کرده است درد positional نبوده و ارتباطی به غذا خوردن و dedication ندارد بیمار تهوع و بی اشتهایی را ذکر می کند ولی استفراغ نداشته است آخرین نوبت defecation روز قبل بوده و حجم و قوام نرمال داشته است شرح حالی از علائم ادراری نمی دهد

PMH

: DM – , HTN – , HLP- , Tyroid dysfunction – , IHD –
Thalassemia Minor +
سابقه دو نوبت Caesarian section ( یک نوبت EP)
سابقه بستری +

DH : –
FH : –
AH : –
SH : – ( smoking ,Alcohol,opioid )
G.A : بیمار خانم جوان روی تخت دراز کشیده هوشیار است به سوالات پاسخ می دهد آگاه به مکان ، زمان و شخص می باشد
ill – , toxic –
VS :
BP :110/70 ,PR : 78 ,RR : 16 ,T :36.8

P.E :

نکات مثبت و مهم :
معاینات head & neck
ملتحمه pale – ، اسکلرا icteric – مردمک ها midsizeو reactive به نور + مخاطات بیمار خشک – ، لنفادنوپاتی – وJVPبرجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک بوده ، retraction & distress – ، سمع ریه ها clear ، سمع قلب S1&S2 سمع بدون سوفل
معاینات Abdomen
در نگاه distention – ، اسکار جراحی cesarean section درهایپوگاستر + شکم نرم بوده ، tenderness & rebound Right Lower Quadrant + ، guarding – ، rosving sign & obturator sign +
معاینات اندام
ادم، سیانوز و کلابینگ –

PL :

خانم 34 ساله با شکایت درد شکم از روز قبل با ماهیت constant همراه با بی اشتهایی و شیفت درد به Right Lower Quadrant ، تهوع، tenderness & rebound در RLQ مراجعه کرده است

DDX :

آپاندیسیت حاد ، پارگی کیست یا تورشن تخمدان ، EP ، PID ، دیورتیکول مکل ، آدنیت مزانتر

Order :
NPO
IV Line fix
CBC diff , U/A , BHCG ,
Serum 1/3 2/3 1000cc 8 hour
سونوگرافی شکم و لگن
اخذ رضایت ‌و آمادگی برایOR

 

♦️DDX♦️

✅ادنیت مزانتر : در بچه ها بوده سابقه عفونت وایرال وجود دارد و برخلاف آپاندیسیت که لکوسیتوز با ارجحیت PMN دارد در ادنیت مزانتر لنفوسیت ارجح است ( شاید لنفوسیتوز هم نباشد )
درد در اینها لوکال نیست و در یک نیمه شکم هست اسهال ابکی دارند در صورت شک بیمار را ۱۲-۱۰ ساعت تحت نظر میگیریم
✅ PID :
اغلب دو طرفه است ولی اگه یک طرفه و محدود به راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود . تهوع و استفراغ در ۵۰ درصد بیماران PID وجود ندارد پس نبود تهوع و استفراغ به نفع PID است . دردشدید در حرکات سرویکس مشاهده می شود در صورت شک لاپاروسکوپی در افتراق آپاندیسیت از PID بسیار ارزشمند است . (دقیق ترین روش افتراق لاپاروسکوپی می باشد )
بیشترین میزان اپاندکتومی های منفی درخانم های جوان در سنین باروری و شایع ترین علت تشخیص اشتباه در این گروه PID می باشد
آپاندیسیت در نیمه اول قاعدگی کمتر و در نیمه دوم سیکل بیشتر است
✅ EP :
اگر در سمت راست باشد در DDX آپاندیسیت قرار می‌گیرد اختلال قاعدگی در یک یا دو سیکل اخیر وجود دارد و اغلب بیمار از حامله بودن خود خبر ندارد
درد لگنی +Miss period در خانم جوان تشخیص EP را مطرح می‌کند سونوگرافی ترانس واژینال جهت تشخیص بسیار کمک کننده است
وجود توده لگن همراه BhCG بالا تشخیصی است و BhCG منفی EP را رد می‌کند اما gravid index منفی رد کننده نمی باشد. لکوسیتوز خفیف و افت هماتوکریت دارد حرکات سرویکس دردناک است EP پاره شده جراحی فوری لازم است
✅ میتل اشمرز ( Mittelechmerz): درد هنگام تخمک گذاری و در وسط سیکل قاعدگی است و اگر از تخمدان راست باشد با آپاندیسیت اشتباه می شود. درد ناگهانی است تب ، لکوسیتوز ندارد تندرنس شدیدی وجود ندارد
✅ انواژیناسیون : سن اغلب زیر ۲ سال است و پیک آن ۱۸-۶ ماهی است ولی آپاندیسیت زیر ۲ سال نادر است. پس از مدتی در TR مدفوع currant jelly و توده سوسیسی می دهد درد های کولیکی دارند که وقتی از بین رفت بیمار مشکلی ندارد ولی ممکن است مجددا عود کند
خالی بودن RLQ در معاینه بیمار انواژیناسیون و احساس Mass در RUQ یا اپی گاستر را Dance’s Sign گویند که پاتوگنومیک برای انواژیناسیون است اقدام مناسب انمای هواست که هم تشخیصی و هم درمانی است

✅Ovarian torsion
بیمارانی که دچار تورشن تخمدان میشوند با یک درد شدید ناگهانی حاد در مکانی کمی پایین تر از نقطه مک برنی مراجعه میکنند که سونو یا CT مهم و تشخیصی است. درحالیکه در آپاندیسیت و التهاب ها درد معمولا ناگهانی نیست
✅meckel’s diverticulum
دیورتیکول مِکِل معمولا بی علامت هست مگر اینکه دچار عارضه شود (خونریزی، انسداد روده، دیورتیکولیت). معمولا فرد دچار خونریزی غیر دردناک از رکتوم میشود. که در این بیمار مشاهده نگردید.

✅اپاندیسیت حاد:

طبق کرایتریای alvarado, و اسکور بندی این کرایتریا که شامل: ( مهاجرت درد به سمت RLQ, آنورکسیا، تهوع و استفراغ، تندرنس در RLQ, ریباند، افزایش دما، لکوسیتوز، شیفت به چپ WBC)میشود این تشخیص نهایتا به عنوان تشخیص اصلی مطرح گردید.

☑️ شرح عمل
همانطور که بیمار معرفی شد خانمی بودند با درد ناحیه periumbilical و سپس pain shift به Right Lower Quadrant همراه با تهوع و بی اشتهایی. بیمار با تشخیص آپاندیسیت آماده OR شد. انتقال به اتاق عمل انجام شد. بیمار در supine position بعد از Spinal anesthesia قرارداده شد و برش پوست در محل مک برنی انجام شد. بازنمودن زیرجلد، همینطور فاشیا وdissect نمودن عضلات internal, oblique , transverse وباز نمودن پریتوئن صورت گرفت. آپاندیس بیمار رویت شد که در تنه ی آن فکالیت وجود داشت و التهاب ناحیه ی تنه ی آپاندیس و جهت بیمار مزوی آپاندیس در سه bite پس از ligate & resect و سپس double ligate نمودن بیس آپاندیس و نهایتا Appendectomy انجام شد.
در جستجوی محل همین ناحیه و اطراف تخمدان راست بیمار رویت شد که دارای 2 کیست هموراژیک بود و با توجه به سایز (cm 3*2)و رنگ کیست که سیانوتیک و همراه خونریزی بود، این کیستها خارج گردید و لبه های تخمدان به صورت دورتادوری و همچنین کف کیست با نخ کرومیک2/0 به هم سوچور شد و درنهایت پس از اطمینان از هموستاز مناسب و عدم وجود نکته پاتولوژیک دیگر ، پس از شمارش گاز ، لانگ گاز و وسایل جراحی اقدام به بستن جدار شکم به ترتیب آناتومیک انجام شد. در نهایت نیز پانسمان صورت گرفت.

برچسب گذاری شده : /

دردشکم-پریتونیت

توسط nasaamedگزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر دردشکم-پریتونیت

آقای ۶۸ ساله با شکایت درد ناگهانی شکم در ناحیه اپیگاستر و پری اومبلیکال

♦️C.C
درد شکم

♦️PI
آقای ۶۸ ساله با سابقه دیابت، CABG در سه سال گذشته است با درد شکم ناگهانی در اپیگاستر و پره اومبلکیال به مرکز مراجعه کرده است
درد شکم بیمار از ساعت ۱:۳۰ بعد از ظهر روز گذشته شروع شده که به صورت ناگهانی بوده است. درد به دنبال دراز کشیدن بیشتر شده درد به دنبال مصرف غذا(ناهار) شروع شده است.بیمار از روز گذشته عدم تحمل pro داشته ولی به دنبال مصرف مختصر غذا و مایعات تغییر ماهیت نداشته است درد بیمار از قفسه سینه شروع شده و تا پره اومبلیکال انتشار یافته بیمار حالت تهوع داشته ولی استفراغ نداشته، دفع مدفوع و gas passing هم داشته.
بیمار با توجه به سابقه ای که داشته، ابتدا در سرویس قلب تحت نظر قرار گرفته میشود.
بیمار در نوار قلب، ریتم AF داشته ،تحت نظر سرویس قلب و با توجه به درد شکم، مشاوره جراحی درخواست میشود.

♦️PMH
DM+
HTN+
HLP+
CABG+
بیمار سابقه یک حمله ایسکیمیک در اندام تحتانی سمت چپ داشته که حدوداً یک ماه پیش رخ داد، که بصورت گذرا و بدون دریافت درمان خاصی عبور کرده بود.
DH:
Tab metoral 50mg 1/2 daily
Tab losartan 25mg
Tab AsA 8mg daily
Tab atrovent 20mg daily
Tab glibenclamide 5mg daily
Tab fomotidine 40mg daily
Tab gliclazide 60mg daily
AH: _
FH:
پدر بیمار سابقه کنسر معده دارد و پدر و مادربزرگ بیمار DM دارند.
♦️vital sign
BP:149/79
PP:100
RR: 25
T: 36.3

♦️PE
نکات مثبت ومنفی
?️Head & neck
ملتحمه pale ➖
اسکلرا icteric ➖
در نگاه صورت ایکتروس ➕
لنفادنوپاتی ➖
وJVPبرجسته ➖
Chest:
درسمع S1&S2 سمع شد
بیمار به نظر دیسترس تنفسی دارد
Abdomen:
در نگاه distention➕
تندرنس ژنرالیزه با ارجحیت اپیگاستریک ➕
ریباند➕
گاردنینگ➖
Limb:
سیانوتیک➖
نبض اندام ها پرفشار و قرینه است

♦️DDx♦️
✅پپتیک اولسر پرفوره:باتوجه به شرح حال، ابتدا به شکم حادی مبنی بر rule out پپتیک اولسر پرفوره شک داشتیم
❌نحوه ی افتراق: chest ایستاده از بیمار گرفته شد. بعد از معاینه، شک و احتمال کمتر شد، زیرا هوای آزاد ساب دیافراگماتیک در گرافی وجود نداشت.
✅ایسکمی مزانتر:در شک های دیگر که اگر پپتیک اولسر پرفوره نبود، باتوجه به سن، ریتم AF و سابقه قلبی بیمار بحث ایسکمی مزانتر مطرح بود.
⏹سوال اتند: توضیح ببشتر دهید درخصوص چرایی شک به ایسکمی مزانتر:
⏺اینترن: با توجه به اینکه بیمار کیس شناخته شده قلبی می باشد و اتفاقا در بستری حال حاضر ریتم AFداشته می‌تواند این تشخیص مطرح باشد
✔️طی معاینه بیماران با ایسکمی مزانتر عدم تناسب بین درد شکمی و تندرنس مشهود می باشد
در بیماران دچار ایسکمی مزانتر بیمار از درد شدید شکم شکایت دارد، در معاینه بین شدت درد و بی قراری بیمار و یافته های معاینه تناسب وجود ندارد. درد شدید و بی قرار کننده ، در حالی که معاینه چندان مثبت نیست و نهایتا تندرنس بدون ریباند و گاردینگ است.

✅ دایسکشن ائورت: کیس در ابتدا در سرویس قلب قرار داشت و باتوجه به درد ناگهانی در ناحیه epigastric و مقداری chest pain و سابقه های متعدد قلبی، بیشتر شک روی دایسکشن بود
❌نحوه افتراق: برای بیمار یک سیتي آنژیوگرافی انجام شد، که البته شواهد دایسکشن مطرح نبود و فقط یک ترومبوز اینترالومینال در ناحیه آئورت شکمی قبل از جداشدن تنه ایلیاک‌ها داشت.

✅پانکراتیت ، سنگ صفرا: سایر تشخیص های احتمالی که مبنی بر پانکراتیت و یا دردهای شکمی مربوط به سنگ صفرا نیز میتوانست جزو تشخیص های افتراقی باشد
❌نحوه افتراق: آزمایشات آمیلاز، لیپاز بیمار نرمال بود و سنگ های صفراوی نیز برای این بیمار مطرح نبود

♦️اقدامات ♦️

بعداز گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود.
با توجه به سیر آن و اینکه شکم بیمار تندرنس ژنرالیزه داشت و ریباند پیدا کرده بود، پلن جراحی اتخاذ شد.
?️فیکس NG tube(حاوی 500cc ترشحات کافی گراند ) فیکس سوند FOLEY (حاوی ۴۰۰ccادرارغلیظ)
شکم در ابتدا با واکنش مید میدلاین باز شد.
چیزی که توجه ما را جلب کرد، علائم ایسکمی روده باریک بود که از فاصله ۱۰۰cm لیگامان تریتز شروع وتا حدود ۳۰تا۲۰ cm لیگامان ایلئوسکال ادامه داشت.
روز اول بعد از عمل بیمار است،تلاش جهت وینینگ بیمار انجام شد، احتمالاً امروز بیمار اکستیوبه شود.
دیورز برقرار است، آنتی کواگولان شروع شده است.
دوتا دِرَنی که برای بیمار گذاشتیم:
۱) در فضای پاراکولیک ۲) ناحیه آناستوموز
هردو ترشحات سروزی دارند و مشکل خاصی از این لحاظ وجود ندارد.
مریض فالو میشودتا با بررسی ترشحات دِرَن و معاینه شکم بیمار مشخص شود به درمان آنتی‌ کواگولان جواب داده و حالت گاردینگ پیدا میکند یا خیر


♦️♦️نکات مهم

✔️در بحث معاینه شکم بیمار، چیزی که در ایسکمی انتظار میرود معمولاً این است که علائم بالینی بیمار خیلی بیشتر از درد بیمار است؛ بطوریکه اگر تندرنس و ریباند خیلی واضحی باشد و بیمار نیز از درد شکم شکایت داشته باشد، کمتر به ایسکمی فکر میشود.هرچند این بیمار در ابتدا حدود ساعت ۲-۳صبح که ویزیت شد، تندرنس و ریباند واضح خیلی مشخصی نداشت و شکمش نرم بود و به تدریج گاردینگ رخ داد.
که در بدو ورود معاینه کردیم، متاسفانه کاملاً دهیدره بود و باتوجه به ریتم AF و اسیدوزی که داشت، هیدره نکرده بودند و بیمار آنتی کواگولان را شروع نکرده بعد از گذشت دوسه ساعت، شکم علائم پریتونئویت پیدا کرد یعنی کاملاً گارد شده بود.اقدامات اولیه، مشاوره قلب و مشاوره داخلی برای بیمار انجام شد.

در جراحی
✔️ کولون از ناحیه ای که ایسکمی داشت به بعد (یعنی از ۳۰cm دریچه ایلئوسکال تا کولون transverse ) رنگ جالبی نداشت؛ اما با توجه به علائم موجود ، بنظر میرسد که شاخه سگمنتالی از SMA که قسمتهای ژژنال و ایلئال را مشروب میکند، درواقع یک کلاتی که دراثر AF بیمار رخ داده بوده، برای بیمار مشکل‌ساز شده بود.

برچسب گذاری شده : /

درد شکم

توسط nasaamedگزارش های صبحگاهی جراحینظر بگذارید بر درد شکم

ID
بیمار خانم ۷۲ ساله – اهل و ساکن بابل – منبع شرح حال بیمار و خانواده بیمار که نسبتا قابل اعتماد بودن

C.C:

درد شکم

P.I:

بیمار خانم ۷۲ ساله ای که به دنبال درد شکم از ۳-۴ روز قبل که صبح روز مراجعه تشدید شده بود مراجعه میکنند. بیمار ذکر میکند که از حدود ۲-۳ سال قبل هرچند وقت دچار درد شکم در ناحیه پره امبلیکال می شدند که با مصرف مسکن بهبود می یافت. این نوبت درد بیمار از حدود دوماه قبل شروع شده بود که حدود ۳-۴ روز قبل مراجعه تشدید می شود و به مسکن پاسخ نمیدهد.
درد شکم جنرالیزه بوده با ارجحیت پره امبلیکال، به جایی انتشار نداشته، پوزیشنال نبوده، ابتدا ماهیت کولیکی داشته ولی از صبح روز مراجعه ماهیت کانستنت پیدا کرده بود. بیمار تهوع داشته و یک نوبت استفراغ غیر خونی/غیر صفراوی صبح روز مراجعه داشت که حاوی مواد غذایی خورده شده بود. طی این 4 روز بیمار بی اشتهایی را ذکر میکنند و همچنین دفیکیشن و دفع گاز نداشتن؛ بیمار سابقه chronic constipation را ذکر میکنند (دفع حدودا هر یکی دو روز درمیان).

PMH

: DM+ HTN+ CVD- HLP-
سابقه جراحی سزارین (۳۵ سال قبل)
سابقه بستری –
FH: – AH: –
DH:
Tab Metformin 500 TDS (OR TID)
Tab Metoral 50mg BD
SH: تریاک (2-3 سال اخیر برای تسکین درد شکم که اخیرا پاسخ نمیداد)

PE

Vital sign:

BP: 140/80 PR: 136 RR: 20 Temp: 36.7

نکات مثبت مخاطات خشک – دیستنشن شکم – شکم هایپواکتیو در سمع – در لمس نرم – تندرنس جنرالیزه با ارجحیت اپی گاسترو پره امبلیکال – گاردینگ – _ ریباند (در ابتدای مراجعه وجود نداشت ولی به تدریج اندکی ایجاد شد)
در TR رکتوم خالی بود.
P.L: بیمار خانم 72 ساله با درد شکم از حدود 2 ماه قبل، تشدید درد حدود 3-4 روز قبل مراجعه، درد جنرالیزه با ارجحیت پره امبلیکال، ابتدا ماهیت کولیکی از صبح روز مراجعه کانستنت، همراه بی اشتهایی، N/V و عدم دفیکیشن و دفع گاز در 4 روز اخیر، عدم تسکین درد با مسکن. در معاینه مخاطات خشک، تندرنس جنرالیزه با ارجحیت پره امبلیکال و اپی گاستر، بدون گاردینگ، بدون ریباند در ابتدای مراجعه، در TR رکتوم خالی بود.

DDx:

۱.-انسداد

۲- پریتونیت طول کشیده
اتند محترم جراحی: پریتونیت طول کشیده درمان نشده می تواند با ایجاد التهاب اینتراپریتونئال و ایلئوس، علائم انسداد را تقلید کند. ضمن اینکه در پریتونیت طول کشیده؛ در صورت سن بالا، دیابت، مصرف مسکن، دهیدراتاسیون، و تاخیر در مراجعه و… ممکن است علائم تیپیکد فولی (حاوی 500cc ادرار غلیظ) _ گرافی ایستاده و خوابیده شکم (مشاهده پرهوایی)  نبوده و معاینه یافته خفیف تر و گمراه کننده داشته باشد.

اقدامات: NPO _ فیکس IV line _ سرم رینگر 1000cc IV طی دو ساعت (با توجه به عدم تغییر حجم ادرار این دستور 3 بار تکرار شد) _ فیکس NG tube (حاوی 300cc ترشحات صفراوی) _ فیکس سون_ گرافی ایستاده قفسه سینه (هوای آزاد زیر دیافراگم مشاهده نشد)
Amp Ceftriaxone 1g IV BD
Amp Metronidazole 500mg IV TDS

به دلیل عدم تغییر شرایط بیمار و عدم بهبود علائم و شکایت اولیه بیمار، ترشحات سوند معده، وجود تندرنس ژنرالیزه، اضافه شدن تب، ایجاد ریباند بعد از ۱۸ ساعت تحت نظر بودن، بیمار آماده جراحی شد.

برچسب گذاری شده : / /