• nasaamed@email.com
  • Babol university of medical science

درد شکم-انسداد روده

♦️CC
درد شکم
♦️PI
بیمار آقای ۴۳ ساله که با شکایت درد شکم مراجعه کردند. درد شکم با ماهیت کولیکی از ۵ روز قبل مراجعه با ارجحیت upper abdomen شروع شده است. درد بیمار پوزیشنال نبود، به جایی انتشار نداشت و همچنین ارتباطی با غذا خوردن نداشت. بیمار شرح حالی از ۳ نوبت مدفوع سیاه رنگ و شل می دهد (آخرین نوبت ۳ روز قبل مراجعه که آخرین نوبت دفیکیشن هم بوده). gas passing و استفراغ حاوی مواد خورده شده را از ۳ روز قبل ذکر میکند.کاهش وزن اخیر که حدودا ۱۵ کیلوگرم طی ۲ تا ۳ ماه اخیر بوده است. و همچنین بی اشتهایی رو طی دو هفته اخیر داشتند. سابقه علائم مشابه رو یک ماه قبل داشتند که در بیمارستان بستری شدند و CT انجام شد ولی به علت برقراری دفیکیشن ترخیص شدند. بیمار ابتدا با شکایت ملنا و درد شکم در سرویس داخلی بستری شد و برایشان اندوسکوپی انجام شد که تنها نکته مثبت آن کاندیدیاز مری و همچنین مختصری اروژن در آنتروم معده بود. در سیر بستری دیستنشن شکم بیمار بیشتر شد و برای بیمار گرافی خوابیده شکم درخواست شد که براساس نتیجه آن مشاوره جراحی انجام شد.

♦️PMH

DM – , HTN – , HLP – , IHD – , Thyroid dysfunction –

سابقه ابتلا به Tb + سال ۷۷ (تحت درمان کامل قرار گرفتند)
سابقه آنمی + سال ۹۶ که ۷ نوبت پک سل دریافت کردند.
سابقه brain surgery به علت تروما +
سابقه چندین نوبت اندوسکوپی به علت درد معده +
سابقه بستری به علت مشکلات مشابه یک ماه قبل +
DH:
Tab Alprazolam 0.5 mg BD
Tab Famotidine 40 mg BD
Tab Pantoprazole 40 mg BD
FH: سابقه کنسر معده در مادر بزرگ بیمار
AH: –
SH: smoker +

♦️GA
آقای میان سالی که روی تخت دراز کشیده، هشیار بوده و به سوالات پاسخ میدهد.
ill +
toxic –
♦️Vital sign (بدو مراجعه)
BP: 100/80 , PR: 100 , RR: 20 , Temp: 36.4

♦️P.E (نکات مثبت و منفی مهم)
معاینات head & neck
پوست واضحا pale + ، ملتحمه pale + ، اسکلرا icteric – ، مردمک ها midsize و reactive به نور + ، LAP- و JVP برجسته –
معاینات chest
در نگاه سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، در سمع قلب S1 & S2 سمع شد و سوفل نداشت. سمع ریه هم clear بود.
معاینات abdomen
در نگاه دیستنشن + ، سیمتریک + ، اسکار جراحی – ، در دق تیمپان ، در لمس نرم ، تندرنس مختصر در upper abdomen + ، ریباند – ، گاردینگ –
 معاینات اندام ها
ادم – ، سیانوز – ، کلابینگ –
✔️ در TR رکتوم خالی بود.
♦️PL
آقای ۴۳ ساله
شکایت درد شکم با ارجحیت upper abd از ۵ روز قبل
کولیکی+ ، پوزیشنال – ، انتشار – ، ارتباط با غذا – ، دفیکیشن – (از ۳ روز قبل) ، مدفوع سیاه و شل (۳ نوبت، آخرین نویت ۳ روز قبل) ، gas passing + ، استفراغ + (۳ نوبت)، بی اشتهایی + ، کاهش وزن +
سابقه علام مشابه ۱ ماه قبل + (ترخیص به علت برقراری دفیکیشن)
در معاینه پوست و ملتحمه pale + ، دیستنشن شکم + ، تندرنس upper abd + ، ریباند و گارینگ –
♦️DDx: در پیام بعدی لیست شده

♦️اقدامات

NPO
IV Line fix
CBC diff, BUN, Cr, Na, k
NG tube fix (50cc ترشحات صفراوی)
Foley cath fix
I/O check
CXR (PA)
abdominal X ray (supine and upright)
Amp ceftraixone 1gr BID (q12h) infusion within 20 min
Amp metronidazole 500 mg IV injection TDS (q8h)
توضیحات مربوط به سرم تراپی بیمار :
در دستورات اولیه ، CT اردر نمی شود
ابتدا بیمار با ۱ تا ۲ لیتر سرم ایزوتونیک، طی نیم تا یک ساعت هیدراته می شود.
سپس گرافی ها انجام می شود. پس از تایید فرضیه انسداد روده، در صورت عدم وجود علائم انسداد کامل، یا عدم وجود نشانه های بروز عارضه( تندرنس و ریباند و گاردینگ)، و یا برای مطالعه دقیق تر و کسب اطلاعات دقیق تر از پاتولوژی احتمالی درون شکم، درخواست سی تی اسکن با کنتراست خوراکی و وریدی می شود.
طی مدت دریافت ماده حاجب خوراکی توسط بیمار، آزمایشات پیگیری می شود. بیمار طی ۶ ساعت حدود ۴ لیتر سرم کریستالویید رینگر و نرمال سالین دریافت می کند که متعاقب آن ، دهیدراتاسیون رفع می شود، تاکی کاردی رفع می شود، ادرار نسبتا شفاف با حجم نسبتا خوب برقرار می شود.
پس از تایید انسداد در سی تی اسکن و حدس پاتولوژی عامل انسداد، هیدراتاسیون مطلوب، وانجام اقدامات preoperative، و اخذ رضایت، بیمار به اتاق عمل منتقل شد.

تشخیص_های_افتراقی

⭕️ انسداد روده باریک

نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، عدم دفع مدفوع، obstipation, دردهای کولیکی، tr خالی در معاینه
نکات منفی: عدم سابقه جراحی شکم، تندرنس اپیگاستر
نکات غیرقابل توجیه: ملتحمه pale, ملنا، کاهش وزن

⭕️ انسداد روده بزرگ

✔️ ولولوس
نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، obpstipation, سابقه علایم در گذشته، tr خالی در معاینه
نکات منفی: درد کولیکی، تندرنس اپیگاستر
نکات غیرقابل توجیه: ملتحمه pale, ملنا، کاهش وزن

✔️ توده
نکات مثبت: اتساع شکم، تهوع و استفراغ، عدم دفع مدفوع، obstipation, کاهش وزن، tr خالی در معاینه، درد کولیکی
نکات منفی: تندرس اپیگاستر، سن بیمار

⭕️ انسداد خروجی معده (GOO)

نکات مثبت: عدم دفع مدفوع، obstipation, تندرنس اپیگاستر، TR خالی ، سابقه زخم معده، ملنا، ملتحمه pale
نکات منفی: استفراغ صفراوی، اتساع شکم، عدم استفراغ خونی
نکات غیرقابل توجیه: کاهش وزن

⭕️ ایلئوس

⭕️ سندرم ogilive

 

♦️#شرح_عمل

بعد از انتقال به اتاق عمل و تحت اینداکشن GA شکم بیمار در پوزیشن supine با برش midline باز شد. بعد از ورود به فضای شکم حدود 150-200cc ترشحات reactive سروزی شفاف مشاهده شد که ساکشن شد. در روده باریک لوپ های دیلاته وجود داشت،
در روده بزرگ یک سکوم بسیار بسیار دیلاته و اوایل کولون ascending یک circumferential mass مشاهده شد با چسبندگی امنتوم به آن ناحیه و تغییرات التهابی، که بعد از آن محل کولون کاملا کلابه بود. با توجه به مشاهدات سر عمل پلن بیمار right hemicolectomy شد، مزو به آرامی آزاد شد، از تقریبا 10-15 سانتی متری انتهای ایلئوم تا یک سوم کولون عرضی resect شد. شریان های ایلئوکولیک شاخه راست میدکولیک و شریان رایت کولیک گرفته شد. بعد از اینکه resection انجام شد اقدام به آناستوموز انتهای ایلئوم به سایدِ کولون ترنسورس شد. بعد از آناستوموز یک corrugated drain در محل آناستوموز قرار داده شد. بعد از شستشوی فضای شکم و اطمینان از هموستاز و شمارش صحیح گاز و لانگ گاز و وسایل، به ترتیب اناتومی فضای شکم بسته شد.

امروز روز دوم بعد از عمل بیمار است. بیمار اکستیوب است و حال عمومی خوبی دارد، معاینه شکمی هم خوب است، ترشحات درن در حد ۵-۶ گاز ترشحات سروزی شفاف دارد. آزمایشات بیمار خوب است، پلن بر این است که بیمار چهار روز NPO نگهداری شود و بعد از اینکه شرایطش بهتر شد، برگشت NG چیز خاصی نداشت و بیمار اشتها پیدا کرد کم کم برای بیمار PO را شروع کنیم.

نکات_مهم

♦️سوال اتندینگ
❓در شرح حال و معاینه بیمار مشکوک به انسداد باید به چه نکاتی توجه کرد؟
وجود ریباند و گاردینگ
سابقه عمل جراحی
هرنی
رکتوم خالی در TR

در توجیه برخی علائم و مسائل بیمار توجه به نکات زیر ضروری است:
۱.علت دفع مدفوع تیره رنگ(احتمالا ملنا)، احتمالا خونریزی از محل تومور کولون بوده است.

?سابقه آنمی شدید در سال ۹۶ که نیاز به تزریق ۷ واحد فرآورده خونی داشته، هم مسئله جدی و حائز اهمیت بوده که حتما باید پیگیری دقیق و ارزیابی های تکمیلی برای یافتن علت آنمی انجام می شد.؛ چه بسا کانسر کولون در همان زمان وجود داشته و در مراحل اولیه خود بوده

در دستورات، با توجه به وجود علائم انسدادی طول کشیده، بر اساس جواب آزمایشات و وجود لکوسیتوز، یا تب در علائم بیمار، یا ماهیت ترشحات برگشتی از لوله معدی(ترشحات صفراوی غلیظ یا فکالویید)، می توان آنتی بیوتیک وسیع الطیف با پوشش گرم منفی ها و بی هوازی ها تجویز کرد:
■سفتریاکسون، ۱ گرم، انفوزیون وریدی طی ۲۰ دقیقه در ۱۰۰ سی سی نرمال سالین، هر ۱۲ ساعت
■مترونیدازول، ۵۰۰ میلی گرم، وریدی ، هر ۸ ساعت

 با توجه به یافته های حین جراحی، وجود تومور انسدادی پیشرفته در کولون، حتما در سی تی اسکن ماه قبل هم ،یافته مثبت و پاتولوژیک وجود داشته، که باید به آن توجه می شد و به بیمار و خانواده اش فیدبک داده می شد. و صرفا با برقراری اجابت مزاج ، بیمار ترخیص نمی شد.
(توصیه به بازیابی و بازنگری سی تی قبلی بیمار .)

باتشکر فراوان از جناب آقای دکتر اصغری اتند محترم جراحی

تصاویر گرافی :abdominal x ray and chest x ray

♦️تفسیر گرافی
CXR
هوای آزاد زیر دیافراگم –
abdominal X ray
مشاهده سطح مایع-هوا در گرافی ایستاده با ارجحیت روده باریک
مشاهده رکتوم خالی از هوا و فکال در گرافی خوابیده
✔️با توجه به گرافی ها به نظر سطح انسداد حوالی کولون ترنسورس میباشد.

 CT scan

دیلاتاسیون شدید روده باریک، سکوم بسیار دیلاته و حاوی مواد فکال، کولون بعد سکوم کلابه، عدم مشاهده شواهد پرفوریشن، مختصر مایع ساب هپاتیک، لنف آدنوپاتی پارا آئورت

برچسب گذاری شده : / / /