ID
صاحب 5 فرزند، شغل آزاد و نسبتا reliable.
Chief Complaint:
دفع خلط خونی
——————————————————————————————————————————–
هاریسون ۲۰۲۲
هموپتیزی میتونه از گلوت تا الوئول منشا بگیره اما معمولا هموپتیزی از برونش و راه های هوایی با سایز متوسط منشا میگیرد ولی بررسی تمام درخت respiratory مهم است.
♦️ریه circulation پولموناری و برونکیال دارد. گردش خون پولموناری یک سیستم با فشار پایین است که برای تبادل گاز در سطح الوئول ها بسیار ضروری است. برخلاف این ، جریان برونشیال از ائورت منشا گرفته بنابراین با فشار بالا است.
بیشتر هموپتیزی ها و همچنین بیشتر (طبق uptodate بیش از ۹۰ درصد) هموپتیزی های massive یا تهدید کننده حیات از برونکیال منشال میگیرند.
———————————————————————————————————————————
Present Illness:
بیمار آقای 60 ساله که با شکایت دفع خلط خونی به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار از 8 روز قبل دچار تب و لرز و تهوع و استفراغ شده است. همچنین بی‌اشتهایی در طی این 8 روز را ذکر میکند. همچنین در طی 8 روز گذشته، بیمار تعریق شدید شبانه داشته است (در حد خیس شدن لباس‌ها و ملحفه‌ها). بیمار از حدود 5 روز پیش دچار سرفه‌های خلط‌دار شده که خلط متناوب و وابسته به دفعات سرفه بوده است. خلط داری خون بوده است و مقدار آن به گفته‌ی بیمار حدودا یک قاشق بوده است. بیمار همچنین از تنگی نفس هنگام بالا رفتن از پله‌ها در حد mMRC2 شکایت دارد. بیمار سابقه‌ی هموپتزی در حدود 8 ماه قبل را نیز ذکر میکند که پیگیری نکرده و همان زمان پس از چند روز بهبود پیدا کرده. همچنین بیمار در طی 10 روز گذشته 2kg کاهش وزن داشته است.
Past Medical History:
HTN –
DM –
HLP –
Hypothyroidism +
Non-documented hematologic disease + (History of bone marrow aspiration)
Drug History:
Tab Levothyroxine 100 Daily
Tab Methadone (دوزش را نمی‌دانست)
Social Habbit:
30 pack year smoker
Methadone addicted
در Familail History ، Allergy History نکته مثبتی را ذکر نکرده است.
Review of System :فقط نکات مثبت
+دستگاه تنفس: سرفه، خلط هموپتزی، تنگی نفس
+دستگاه گوارش: یبوست
+دستگاه ادراری: dribbling, urinary retention
————————————————————————————————————————————–
منبع:هاریسون ۲۰۲۲
۱. نکات مربوط به هیستوری:
تعیین حجم و یا شدت خونریزی اولین قدم شرح حال بیماریست که با هموپتیزی مراجعه میکند. (در صورتی که قادر به معاینه نبودید توصیف بیمار از خلط (اینکه خون اشکار بوده، صورتی بوده، لخته های خون داشته)میتونه کمک کننده باشه)
در همین رابطه هموپتیزی تهدید کننده حیات معمولا زمانی اطلاق میشود که حجم blood loss ، به میزان ۴۰۰ میلی لیتر در طول ۲۴ ساعت باشد و یا در یک نوبت دفع خون ، ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی لیتر خون دفع شود. (چون حجم خون درخت تراکئوبرونکیال به طور کلی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر است). معمولا بیماران نمیتونند حجم هموپتیزیشون رو به میلی لیتر بگویند به همین دلیل از معادل فنجان (cup) استفاده میکنیم. (یک فنجان U.S حدود ۲۳۶ میلی لیتر هست). حالا در این کیس ، حجم خونریزی کمتر بوده و با قاشق بیان شد ولی بهتر است با فنجان بیان میشد. البته ظاهرا بیمار در هر نوبت دفع خون حدود یک قاشق داشته است.
در شرح حال گیری از این بیماران ، علائم همراه بیمار میتواند ما را به تشخیص دقیق تر راهنمایی کند مثلا چون بیمار ما تب و لرز داشت ما به infection ها مشکوک میشویم. از طرفی سابقه ی مصرف سیگار و همچنین کاهش وزن ناخواسته میتواند malignancy ها را مطرح کند
بهتر است سابقه ی inhalation مثل مثلا بخور گرفتن هم بپرسید.
در شرح حال گیریتون به بیماری های مزمن مثل malignancy ها، بیماری هایی که باعث bronchiectatic lung میشوند مانند سیستیک فایبروزیس و سارکوییدوز توجه داشته باشید و ریسک فاکتور های آن را در بیمار جستجو کنید.
—————————————————————————————————————————————–
General Appearance
آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده، هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد. ill و toxic نیست.
Physical Examination:
+علائم حیاتی بدو ورود:
فشار خون ۱۱۰/۷۰
ریت تنفسی: 16 per min
ضربان قلب: 74 per min
دما: ۳۶.۸
O2sat: 96%
+ملتحمه pale
+درد شکم peri umbilical کوچک (در حد 1_2cm)
+کلابینگ کلاس c انگشتان دست و پا
Problem List:
بیمار آقای ۶۰ ساله مورد هایپوتیروئیدی که به علت تب و لرز از ۸ روز قبل و سرفه‌های پروداکتیو حاوی خلط خونی از حدود ۵ روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است.
—————————————————————————————————————————————
۲.نکات مربوط به معاینات فیزیکی از هاریسون ۲۰۲۲:
توجه به علائم حیاتی بسیار مهم است. بیماری که هموپتیزی تهدیدکننده حیات داشته باشه در V/S میتونه هایپوکسمیک، تاکی کارد و از نظر هموداینامیک ناپایدار باشه
از طرفی باتوجه به اینکه منشا خونریزی مهم هست باید بینی و دهان به دقت بررسی شود، (شاید مکان خونریزی از ریه نباشد)
سمع ریه اهمیت دارد مثلا شنیدن ویز فوکال میتونه اسپیریشن جسم خارجی رو مطرح کنه.
دیدن کلابینگ، استعداد خونریزی(وجود اکیموز، پتشی و ..) و سایز sign ها هرکدوم میتونه توجه ما رو به اتیولوژی خاصی معطوف کند. مثلا در این کیس بیمار کلابینگ داشته که باتوجه به همراهی سایر علائم مانند کاهش وزن، مصرف سیگار و هموپتیزی بیشتر malignancy ها مطرح میشوند.
—————————————————————————————————————————-“
نکته: تشخیص های افتراقی کلابینگ چی بود؟
برای این ddx ها یک Mnemonic رو به خاطر داشته باشید:
Clubbing:
C:cyanotic heart disease and cystic fibrosis
L:lung cancer and lung abscess
U: ulcerative colitis
B: bronchiectasis
B:benign mesothelioma
I: infective endocarditis and idiopathic pulmonary fibrosis
N:neurogenic tumors
G: gastrointestinal disease (like cirrhosis)
—————————————————————————————————————————
منبع:هاریسون ۲۰۲۲
Differential Diagnosis:
۱️⃣عفونت ها:
نکته: در U.S سه تشخیص اول هموپتیزی برونشیت وایرال، برونشکتازی، malignancy هستند اما در سایر مناطق عفونت هایی مثل توبرکلوزیس شایع تر هستند.
بیشتر خلط های خونی کمرنگ و یا هموپتیزی با حجم کم به علت وایرال
برونشیت میباشد.
بیمارانی که برونشیت مزمن دارند در معرض ریسک باکتریال سوپر اینفکشن با ارگانیسم هایی مانند هموفیلوس انفولانزا، موراکسلا کاتارالیس و استرپتوکوکس نومونیه هستند. مکانیسمش چیه؟ افزایش التهاب راه هوایی و مستعد خونریزی شدن
قارچ های اندمیک، نوکاردیا و مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوز با ایجاد بیماری cavitary ریه میتواند با هموپتیزی عارضه دار شوند.
درpulmonary abscess و necrotizing پنومونی که دچار خونریزی میشوند ارگانیسم های شایع مسئول: استاف اورئوس، کلبسیلا نومونیه و بی هوازی های دهان هستند
افرادی که در اسیای جنوبی، چین و حتی شمال امریکا که خرچنگ نپخته مصرف میکنند حواستان به عفونت با پاراگونیمیازیس به عنوان علت هموپتیزی باشد.
۲️⃣ علل واسکولار
بیماری قلبی، DAH,امبولی ریه، مالفورماسیون شریانی_وریدی
آمبولی ریه میتواند با ایجاد اینفارکشن پارانشیم ریه میتواند هموپتیزی ایجاد کند هرچند که هموپتیزی تظاهر معمولی در امبولی ریه نیست.
نکته:DAH میتواند خونریزی قابل توجهی ایجاد کنه اما جالبه که اغلب همراه با هموپتیزی نیست. DAH به طور معمول باعث Ground glass opacities در تصویر برداری chest میشود.
چه مواردی باعث DAH میشوند؟
بیماری هایی مانند SLE, مسمومیت با کوکائین و سایر مواد استتشاقی و پیوند سلول بنیادی
هموپتیزی و هماچوری:
سندروم های “پولموناری_رنال” مانند وگنر و بیماری anti glumerular basement membrane
۳️⃣ بدخیمی ها
نکته اتند محترم: با توجه به کاهش وزن و کلابینگ، میتوان به malignancy هم توجه داشت:
متن هاریسون ۲۰۲۲
squamous cell carcinoma and small cell carcionoma
برونکوژنیک کارسیونوما با هر هیستولوژی یک دلیل شایع هموپتیزی (چه حجیم و چه غیر حجیم) است.
متاستاز های ریوی از تومور های دور مانند ملانوما، سارکوما، ادنوکارسینوما، سرطان پستان و کولون هم میتوانند علت هموپتیزی باشد.
۴️⃣دلایل مکانیکال و سایر دلایل
اندومتریوز ریه باعث خونریزی دوره ای میشود.catamenial hemoptysis
اسپیریشن جسم خارجی
پروسیجر های تشخیصی و درمانی
ترومبوسایتوپنی، کواگلوپاتی ،مصرف داروهای انتی کواگولانت و انتی پلاکت
اپروچ:
مطالعات تشخیصی
۱.برای این بیماران CBC درخواست میکنیم تا از نظر عفونت، آنمی، ترومبوسایتوپنی بررسی کنیم.
۲.پارامتر های کواگولیشن را میسنجیم
۳. اندازه گیری الکترولیت ها
۴. بررسی معیارهای فانکشن کلیه
۵.انجام urine analysis برای رد بیماری های pulmonary_renal
۶.انجام chest imaging (معمولا ابتدا یک CXR گرفته میشود هرچند که اغلب مکان خونریزی را مشخص نمیکند و ممکن است نرمال باشد
آزمایشات مهم بیمار مورد نظر
WBC: 10900
Hb: 5
platelet: 131000
ESR: 130
CRP: 105
BUN: 40
Cr: 2
Na: 134
K: 4.9
در بیمارانی که ریسک فاکتور دارند برای malignancy مانند (سن بیش از ۴۰ سال، یا مصرف سیگار) یکسری ارزیابی های اضافه تری نیز انجام میشود :
ابتدا یک CT ریه با کنتراست باید انجام شود تا توده، برونشکتازی و ضایعات پارانشیمی را در صورت وجود مشخص کند.
بعد از CT یک برونکوسکوپی flexible برای رول اوت برونکوژنیک کارسینوما انجام میدهیم مگر اینکه در CT ضایعه ای که بشود بدون برونکوسکوپی ازش نمونه گرفت ببینیم.
در این بیمار که برای بدخیمی ریسک فاکتور دارد نیز برونکوسکوپی انجام شد.
اینترونشن
اگر هموپتیزی تهدید کننده حیات داشتیم ۳ هدف را در نظر میگیریم: ۱. محافظت از ریه ای که خونریزی نمیکند ۲. پیدا کردن مکان خونریزی ۳.کنترل خونریزی
مهم ترین کار در management این هموپتیزی massive حفاظت از راه هوایی و ریه ی non bleeding هست چرا؟
چون ممکنه به سرعت باعث آسفیکسی شود. اگر سمتی که خونریزی میکند شناسایی شده باشد باید به بیمار پوزیشن بدهیم (به پهلوی سمتی که خونریزی کرده بخوابه تا با استفاده از قانون جاذبه خون در همان سمت بماند و وارد ریه ی مقابل نشود.)
اندوتراکیال انتوباسیون نباید انجام شود مگر اینکه ضروری باشد چرا که ساکشن خون و کلات با استفاده از اندوتراکیال انتوباسیون کارایی کمتری به نسبت رفلکس سرفه ی فرد دارد.) اما اگر انتوباسیون اندوتراکیال ضروری شد حواسمان به محافظت از ریه ی non bleeding باشد. چگونه؟ انتوباسیون اندوتراکیال به صورت انتخابی از یک سمت (مثلا فقط همون سمتی که خونریزی کرده است) انجام شود. و یا از اندوتراکئال تیوب های double lumen استفاده شود.
کرایتریای severe community acquired pneumonia
کرایتریای مینور
1. RR بیشتر مساوی 30
2. PaO2/Fio2 کمتر مساوی 250
۳. درگیری مولتی لوبار
4.کانفیوژن/disorientation
5. اورمیا (BUN بیشتر مساوی 20)
6. لکوپنی (WBC کمتر از 4000 cell/micL
۷.ترومبوسایتوپنی( پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
۸.هایپوترمی(دمای مرکزی کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد)
9.هایپوتنشنی که نیاز مند احیای مایع agressive باشد.
از این 9 تا اگر 3 تا رو داشته باشد باید به ICU یا یک high level monitoring unit منتقل شود حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید میکند
کرایتریای ماژور:
1.نارسایی تنفسی که نیازمند invasive mechanical ventilation است.
۲.شوک سپتیکی که نیازمند وازوپرسور است.
اگر از این دو مورد بالا هر کدام را داشت مستقیما به ICU منتقل میکنیم حتی اگر CURB-65 بستری در بخش را گاید میکند
اپروچ به هموپتیزی
تشخیص اول سپسیس در یک بیمار دیابتی است که منجر به DIC شده
سناریوی دوم TTP است
دیسفاژی: ۱- اوروفارنژیال
آشالازی- در زمینه کنسر و بدخیمی – اسکلرودرمی(خیلی به مریض نمی خورد) -DES
مریض سوزش سر دل دارد اگر قبل دیسفاژی باشد میتواند مطرح کننده تنگی پپتیک- آدنوکارسینوم مری باشد.
تقریبا هر مریض دیسفاژی باید اندوسکوپی شود.