ID
خانم ۳۰ ساله متاهل، باردار، دارای یک فرزند
Gravid 2 ,par1 , live 1 , C/S1 , Repeat2
LMP:1400/6/27 EDC:1401/3/4
سن حاملگی: ۳۵ هفته و ۳ روز
C.C:
ارجاع از پزشک به دلیل فشار بالا و پروتئینوری
PI:
بیمار خانم ۳۰ ساله مورد دیابت overt و هایپوتیرویید است. بیمار در بارداری اول، سابقه پروتئینوری و فشار بالا داشته است. برای بارداری فعلی، تاکنون بستری نشده است اما ظاهرا مراقبت های پره ناتال ضعیفی داشته است. بیمار برای اخرین مراقبت پره ناتال که مراجعه کرده از بیمار فشار بالا detect شده بود همچنین برایش U/A درخواست شد که در ازمایش dipstic پروتئینوری ۱+ داشته است. بیمار اکنون vaginal bleeding ندارد، vaginal leakage ندارد، labor pain نداشته و fetal movement نرمال است. تهوع استفراغ ندارد.
PMH:
Gynecologic and obstetric history:
Gravid2,par1,live1,repeat2
LMP:35.3
Contraception: withdrawal
Mense: regular
Infertility: no
Marriage date:8 years ago
G1|C/S|term|female|3.650 kg
DM+/ hypothyroidism+
DH:
Levemir 10 u /night
Novorapid 40 u/ morning
Levothyroxin 0.1 daily
ASA : از هفته ۲۸ بارداری
شیاف _Progesterone
مکمل های بارداری
AH: _ SH: _
FH: _
معاینات بالینی
V/S: BP:130/80 RR: 18 PR: T:37 FHR:134
weight:99 kg height 166cm BMI:35.9
نکات مثبت و منفی مهم در معاینه
سردرد و سرگیجه نداشت
تاری دید و دوبینی نداشت
سمع ریه نرمال بود
تندرنس شکم_
ادم اندام فوقانی و تحتانی نداشت.
Speculum exam:
Vaginal bleeding_/ vaginal leakage_/ chiline and nitrazine test _
problem list
یک خانم ۳۰ ساله
G2/P1/L1/CS1/R2
LMP: 1400.6.27
Gestational age:35w+3d
دلیل ارجاع:پروتئینوری و فشار بالا (۱۴۰/۹۰)
مورد دیابت و هایپوتیروییدی که تحت درمان با انسولین و لوتیرکسین بوده است.
سابقه پره اکلمپسی در بارداری قبلی
سابقه سزارین در هفته ۴۰ به دلیل fetal distress
BMI:35.6
تشخیص های افتراقی
preeclampsia
chronic hypertension
gestational hypertension
comments
این ۳ تشخیص افتراقی چگونه از هم متمایزند؟
فشار خون مزمن، در صورتی است که قبل از هفته ۲۰ بارداری و یا از قبل از بارداری وجود داشته باشد و یا بعد از هفته ۱۲ باقی بماند. فشار خون gestational هم، بعد از هفته ۲۰ بارداری بوجود می اید و پروتئینوری ندارد و بعد از هفته ۱۲ زایمان نیز از بین میرود.
پره اکلمپسی، فشار خون بالای بعد از هفته ۲۰ بارداری با یا بدون پروتئینوری میباشد که میتواند همراه با severe sign باشد. که شامل
فشار خون سیستولیک بالاتر از ۱۶۰ و یا دیاستولیک بالاتر از ۱۱۰
علائم نارسایی کلیه(دوبرابر شدن کراتینین و یا کراتینین سرم بیشتر ازmg/dl ۱.۱)
ترومبوسایتوپنی(پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
درد اپیگاستر یا RUQ
افزایش ترنس امیناز های کبدی (بیش از دو برابر نرمال)
اختلال بینایی و مغزی
پولموناری ادم
که باتوجه به اینکه بیمار سابقه پره اکلمپسی در حاملگی قبلی داشته دیابتیک بوده، BMI بالا داشته است مستعد پره اکلمپسی است.
اقدامات :
آزمایشات درخواستی:
1.CBC.Diff(پلاکت(از جهت ترومبوسایتوپنی) و هموگلوبین و هماتوکریت (از جهت همولیز) برای ما حائز اهمیت است)
Plt:181000, Hb
2.U/A, creatinine, BUN, ادرار ۲۴ ساعته
Result: U/A:1+, Cr:0.9, Bun:9,
3. BS:75 / HBA1c:6.1/2hpp:125
4.TSH:3.1
5.AST:18,ALT:10,ALP:394, Bilirubine direct 0.2 & total 0.3
6.LDH:423
*comments*
چه مواردی در آزمایشات ابنورمال بودند؟
نرمال BS و 2hpp در زن باردار چند است؟ BS زیر ۹۵ و 2hpp زیر ۱۲۰ (اما اگر حول و حوش ۱۲۰ هم باشد مثل بیمار ما که با انسولین ۱۲۵هست اقدامی انجام نمیدهیم)
نرمال کراتینین در زن باردار چند است؟ برای زن باردارupper limit نرمال کراتینین از 0.8 تا 1 میباشد که باید حواسمان را جمع کنیم زیرا که ممکن است شروع damage به کلیه باشد. به خصوص در این بیمار
که پروتئینوری هم detect شد.
آزمایشات باید بهینه باشد و براساس هدف ما باشد. مثلا در پره اکلمپسی ما نگران end organ damage هستیم بنابرین برای تست های درخواستی حول بررسی وضعیت کلیه، کبد، خون، و جنین میباشد. فرضا درخواست ESR, CRP در چنین کیسی اندیکاسیون ندارد.
سایر اقدامات
بیمار (دیابتیک، انسولینی، با فشار border line, کراتینین border line, و پروتئینوری dipstick) به زایشگاه منتقل شد. سولفات منیزیوم تجویز شد . چارت فشار خون تنظیم شد. به دلیل BS مختل و فشار بالا مشاوره قلب و هم تغذیه درخواست شد. درخواست سونو مجدد شد که :|■ جنین IUGR نشده بود. وزن ۲ کیلو ۹۱۴ گرم، سفال بود. در داخل بخش فشار ۱۶۰ detect شد . جواب ادرار ۲۴ ساعته، پروتئینوری ۴۱۷ میلی گرم بود . بیمار باتوجه به داشتن severe sign(بیشتر همان فشار ۱۶۰) و اینکه بالای ۳۴ هفته بود دستور ختم حاملگی برایش صادر گردید و به Labor انتقال داده شد. نوزاد با اپگار ۹/۱۰، سفال، ۳ کیلو ۳۰۰ متولد شد.
Comments
تفاوت بین تاکی کاردی و اکسلریشن ضربان قلب جنین چیست؟
تاکی کاردی در کل زمانیست که FHR بیش از ۱۶۰ باشد. و زمانی اطلاق میشود که این افزایش FHR در یک Base زمانی ۲ تا ۱۰ دقیقه ای تداوم داشته باشد. اما acceleration افزایش FHR لحظه ای است.
آیادر پره ناتال care این بیمار نکات قابل تجدید نظر وجود داشت؟
بله، باتوجه به سابقه پره اکلمپسی در این بیمار باید برای او از هفته ۱۶ ، ASA شروع میشد تا هم از میکروترومبوز های جفتی پیشگیری گردد و هم لانه گزینه جفت در بستر با مقاومت کمتری صورت میگرفت
همه بیماران خصوصا high risk ها باید برایشان اسکور ترومبوامبولی محاسبه گردد. هرچند این بیمار فقط از BMI بالا، اسکور میگرفت و اسکور زیادی نداشت.
دیابت با پره اکلمپسی رابطه زیادی دارند و افراد دیابتی به احتمال زیادی دچار پره اکلمپسی میشوند
با تشکر از سرکار خانم دکتر برات، اتند محترم زنان